Revista SAGIJ - Año 2017 - Volumen 24 - Nº 2

Jornada Inaugural SAGIJ 2017: "Diversidad Sexual en Niñez y Adolescencia". Parte 2.

• Tratamiento hormonal Cruzado de personas “Trans” y sus complicaciones
  Dras. Calvar, Cecilia; Cabrera Noelia; Duran Yanina
• Tratamiento hormonal de adolescentes “Trans” en un Hospital Pediátrico Argentino
  Dra. Verónica Figueroa
• Tratamiento Hormonal en tres etapas “Como se ayuda a los adolescentes con disforia de género a convertirse en quienes quieren ser”
  Dra. Viviana Cramer
• Caso Clínico: Reflexiones sobre un caso de diversidad real
  Dra. Rosa Pappolla
• Los niños y la capacidad de autodeterminación.
  El proceso de toma de decisiones en salud.
  El nuevo Código Civil como Herramienta de Trabajo para la Atención de Adolescentes
• Dra. María Susana Ciruzzi

Cross Hormone Treatment of Trans people and its complications

Dra Cecilia Calvar; Dra Noelia Cabrera; Dra Yanina Duran

INTRODUCCIÓN

El término Trans abarca a las personas travestis, transexuales y transgénero, y se define como una incongruencia entre el género biológico y el autopercibido.

En todo el mundo las personas transexuales han sido víctimas de discriminación y marginación, por lo que durante años presentaron condiciones de vida más adversas que la población general (1). Uno de los factores bien establecidos para mejorar la calidad de vida y el funcionamiento psicosocial de las personas trans es el tratamiento hormonal cruzado (THC) (2-4).

Con el fin de facilitar el acceso a la hormonización, varios países sancionaron leyes de identidad de género. En Argentina, es la Ley 26743 la que garantiza la inclusión del THC en el plan médico obligatorio, y el derecho a recibirlo con la sola firma del consentimiento informado (5).

En general la incongruencia de género se expresa desde la infancia y los pacientes inician el tratamiento en su juventud, por lo que pasan la mayor parte de su vida recibiendolo. Sin embargo, aún no es fácil establecer cuál es su seguridad a largo plazo.

En las cohortes de mayor tiempo de seguimiento, los pacientes de más de 20 años de tratamiento no superaban el 10% (6, 7). Además, no existen estudios randomizados por ser éticamente incorrectos. A esto se suma que a lo largo del tiempo cambiaron las medicaciones utilizadas, especialmente en mujeres trans. Por último, si bien en nuestro país no es obligatoria la cirugía de reasignación genital, en otros sí lo es por lo que la evidencia sobre efectos en los órganos genitales es aún menor.

Hormone treatment of Trans teenagers in an Argentinian Pedriatic Hospital

Dra. Verónica Figueroa*

La disforia de género o incongruencia de género o transexualismo se refiere a la percepción y convicción de una persona de pertenecer o ser del sexo opuesto al sexo asignado al nacer, debiendo ser un sentimiento persistente1. La mayoría de las veces (aproximadamente el 66%) se observa desde pequeños, desde que comienzan a formar una identidad de género, y son los padres o los primeros educadores quienes notan que ese niño o niña prefiere relacionarse e involucrarse en las actividades del sexo opuesto, rechazando todo lo relacionado con el sexo asignado al nacer o sexo biológico. Durante la infancia, se pueden observar también períodos de identificación con el sexo opuesto que no van a perdurar en el tiempo2. Pero algunos perduran, y niñas y niños comienzan a presentar rechazo de su propia genitalidad, acentuándose aún más este rechazo al iniciar la pubertad, ya que comienzan a percibir los cambios físicos propios de esta etapa y contrarios al sexo de identificación.

La pubertad normalmente se inicia entre los 8 y los 13 años en el sexo femenino y entre los 9 y los 14 años en el sexo masculino. En las niñas, el primer signo puberal es la aparición del botón mamario y en los niños, el aumento del volumen testicular. Es un proceso que dura entre 2 y 4 años aproximadamente y que culmina con la adquisición de los caracteres sexuales secundarios, la capacidad reproductiva, la talla adulta y la adquisición de la masa ósea; los cambios psicológicos son los más heterogéneos en cuanto al tiempo de inicio y finalización.

Los niños y niñas trans inician su pubertad a las edades habituales correspondientes a su sexo biológico, por lo que los niños trans podrían iniciar desarrollo mamario a partir de los 8 años y las niñas trans podrían presentar aumento del tamaño testicular a partir de los 9 años, lo que generalmente causa malestar o angustia concomitantes. Es entonces donde concurren al endocrinólogo pediatra en búsqueda del tratamiento hormonal que impida el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios correspondientes al sexo no deseado.

Hormone Treatment in three stages. “How we can help gender dysphoria teenagers to become the person they want to be”

Dra. Viviana Cramer*

En el siguiente escrito intentaré relatar algunos conceptos que escuché del Dr. Norman Spack, en el Clinical Endocrinology 2016, del Massachusets General Hospital y la Escuela Médica de Harvard, Boston. A partir de ahí, profundicé algunos detalles de presentaciones, entrevistas y trabajos sobre este autor.

Norman Spack es Profesor Emérito de la Escuela Medica de Harvard, médico pediatra, especialista en endocrinología, y Medico asociado del Servicio de Endocrinología, a cargo del área de los Desordenes o Disforia de Genero, del Boston Children’s Hospital. (denominado en inglés “Disorders of Sex Development (DSD) and Gender Managment Service(GeMS))

Con todo ese Curriculum Vitae, es muy interesante escucharlo como él incursionó y profundizó en este tipo de pacientes, en especial en una ciudad como Boston, la cual tiene una fuerte tradición en su creencia Cristiana Católica Conservadora.

Su eslogan, y me permito utilizar esa terminología, es “Cómo ayudo a los adolescentes con disforia de género a convertirse en quienes quieren ser”, seguido de la siguiente pregunta que realiza siempre al auditorio: ¨¿Cuál es la tercera palabra que dicen sobre Uds. cuando nacieron? Es un…… o es una ……, si bien hoy en día la sorpresa ya se informa desde intraútero con una ecografía¨. Y agrega que esa tercera palabra es una descripción de los caracteres sexuales o sea una descripción de los genitales.

Obviamente como Endocrinólogo Pediátrico, está muy capacitado para diagnosticar algunos casos en los cuales no hay coincidencia entre los genitales externos y las gónadas o enfermedades asociadas que dificultan su determinación. Pero no hay nada que desde el nacimiento pueda definir la orientación sexual como el género, que es totalmente diferente al sexo anatómico, y que define el concepto que se tiene de uno mismo.

Reflections on a real case of sexual diversity

Caso Clinico Dra. Rosa Pappolla*

Lara de 14 años concurre a la consulta, solicita una certificación para poder participar en un intercolegial de vóley. Quiere que hoy Ud. le extienda la certificación. Tiene vacunas completas y un ECG normal, realizado por su cuenta en otra Institución. No posee antecedentes personales ni familiares relevantes. Refiere que desde los 12 años no va a control de salud. Cursa 2° Año. En la consulta a solas con Lara, ella pregunta si Ud. vió anotaciones en la historia clínica previa; ya que en las anotaciones anteriores figuraba el Nombre de Lautaro R. Está muy preocupada porque en el colegio los amigos y amigas aunque la quieren la “cargan y le dicen que juega con ventaja en el intercolegial”

También comenta que en el último año percibe que los directivos del colegio, los tutores y celadores están muy atentos cuando ella habla a solas con alguien, y observa además, que siempre hay alguien de la Institución cuando ella por ejemplo entra o sale del baño.

¿Cómo abordaría Ud. la entrevista con Lara?

1. ¿En esta edad es adecuado considerar la discordancia sexo/género expresada por Lara como definitiva?
2. ¿Cómo debe ser llamada Lara? Si en su DNI aún figura Lautaro, ¿el profesional de la salud puede tener problemas legales por llamarla Lara?
3. ¿Cuándo puede hacer su cambio de DNI? ¿Para hacerlo debe haber realizado la adecuación?
4. ¿Puede Lara participar en el intercolegial como Lara o debe hacerlo como Lautaro?
5. ¿Conocemos legislaciones que protejan los derechos de Lara?

Estas y otras inquietudes pueden aparecernos en el abordaje de esta consulta y si bien cada consulta en personalísima, me permito desarrollar algunos de los puntos antes pre-citados.

1) La Discordancia sexo/género no es considerada solo por la edad cronológica de las personas que nos consultan, muchas vivencias de las personas trans remiten en un 80% a autopercepciones de la primera y segunda infancia (< 10años) .Pero en el caso puntual de Lara podemos afirmar que su auto-percepción, su relato y su gestión personal y la firme convicción que tiene en la consulta demuestran autonomía progresiva, también evidencian sus decisiones y convicciones personales.

En este caso, los que trabajamos con adolescentes y jóvenes podemos por ejemplo constatar en lahistoria clínica que Lara se define como una chica trans. Recordemos que lo más importante y saliente para destacar es como Lara reafirma su identidad y como se auto-percibe.

2) En el caso que las personas no hayan realizado cambio registral en su DNI, están amparadas bajo la ley y nosotros como funcionarios de la salud, somos garantes de llamar a las personas por el nombre que las representa, esta premisa incluye también a los menores de edad.

Muchas historias clínicas informatizadas locales y provinciales si bien siguen siendo binarias; es decir, permiten completar unicamente sexo Femenino o Masculino, comienzan a incluir apartados que incluyen al género de las personas. A los fines de registro si Lara no realizó el cambio de DNI, el documento actual responde a una de las categorías binarias asignadas al momento del nacimiento que en su caso se encontraría dentro del sexo Masculino.

Children`s capacity to determine the outcome during the health care decision-making process.

Dra. María Susana Ciruzzi*

La decisión médica es un proceso multilateral, compartido, discutido, dinámico, en el cual participan dos actores fundamentales: el equipo de salud y el paciente. Esta interacción entre quien detenta el conocimiento científico y quien es titular del derecho a la vida y a la salud, no está exenta de tensiones ni de reproches, ya que supone un componente en cierta manera “altruista”, el cual está constituido por el reconocimiento médico de que el paciente es quien tiene la última palabra en la toma de decisión, es él quien acepta o no la propuesta médica y ello no implica –per sé- ningún cuestionamiento a la capacidad profesional del galeno; y el paciente debe admitir que es el facultativo aquél que está mejor preparado para ayudarlo y guiarlo en la toma de la decisión más acorde, idónea y correcta para él.

Sin embargo, es en el campo de la Pediatría donde esta relación se complica aún más. El paciente ya no es aquella persona jurídicamente capaz, a quien se le reconoce sin ningún tipo de cortapisas su autonomía en la toma de decisiones. Estamos frente a un ser vulnerable, muchas veces inmaduro y la relación médico/paciente ya no es de a dos, sino que asume un rol preponderante la actuación de un tercero, a la sazón sus padres y/o representante legal o adulto de confianza a su cuidado. Vista de esta manera, la toma de decisiones médicas produce una tensión permanente entre el paternalismo médico más acentuado aún en este caso por tratarse de niños que, casi naturalmente, predispone a los adultos a conducirse en pos de su “protección” y “cuidado” y aún con prescindencia de sus opiniones, la autonomía del paciente pediátrico –situación que, en la mayoría de los casos, presenta serias resistencias a su aceptación- y el ejercicio de la patria potestad de los padres, que supone el conjunto de derechos y obligaciones tendientes a la protección, atención y desarrollo de sus hijos, lo cual implica adoptar decisiones, de diversa índole, en su nombre¹.