Vacunación contra VPH en niñas y adolescentes

VPH Vaccination in children and adolescents

Artículo de Revisión

Dr. Silvio Tatti¹, Dra. Agustina Puñal², Dra. Laura Fleider³

Resumen

El 70% de la población adolescente se infectará por VPH. El conocimiento del VPH y sus distintos genotipos como agente causal del cáncer cervical nos permitió avanzar en la prevención primaria del mismo con la implementación de vacunas profilácticas. Estas están diseñadas para prevenir los cánceres producidos por el VPH y sus lesiones asociadas, dentro de las cuales cobra real importancia las verrugas genitales, altamente frecuentes en población adolescente.

En Argentina tenemos disponible la vacuna cuadrivalente que protege contra los tipos 6, 11, 16 y 18.

En el camino hacia la eliminación del cáncer cervical, el objetivo es que el 90% de las niñas menores de 15 años completen el esquema de vacunación.

Las tasas de vacunación aún no son óptimas, por lo tanto, debemos trabajar en estrategias orientadas al personal de salud y comunidad para lograr el objetivo.

Palabras clave: Virus del Papiloma Humano (VPH), Cáncer de cuello uterino, adolescentes, vacunación, vacuna cuadrivalente.

Abstract

70% of the adolescent population will be infected with HPV. Knowledge of HPV and its different genotypes as the causal agent of cervical cancer allowed us to advance in its primary prevention with the implementation of prophylactic vaccines. These are designed to prevent cancers caused by HPV and its associated lesions, among which genital warts, highly frequent in the adolescent population, take on real importance.

In Argentina we have available the quadrivalent vaccine that protects against types 6, 11, 16 and 18.

On the road to eliminating cervical cancer, the goal is for 90% of girls under 15 years of age to complete the vaccination schedule.

Vaccination rates are not yet optimal; therefore we must work on strategies aimed at health personnel and the community to achieve the goal.

Key words: HPV Vaccines – Cervical Cancer Prevention – intraepithelial lesions - adolescents

Introducción

Se considera al cáncer de cuello uterino (CCU) como uno de los mayores problemas de la Salud Pública a nivel mundial, muy especialmente en los países en vías de desarrollo, en los que sucede más del 80% de los casos; correspondiendo a aproximadamente el 10% de todos los cánceres detectados en mujeres¹

A partir de la década del ´70, basados en los trabajos de Harald zur Hausen, se llegó a una definición en la etiología de la enfermedad al conocerse al virus del Papiloma Humano (VPH) y su relación directa con el CCU; detectándose la presencia de este en el 99.7% de estos cánceres, predominando los tipos de alto riesgo oncogénico, principalmente 16 y 18 (factor etiológico del 70% de ellos), seguidos en menor proporción por el 31 y 45^2,3

Aproximadamente el 70% de la población adolescente se infectará por VPH; la duración media de la infección será de seis a doce meses aproximadamente, pudiendo ser de mayor tiempo cuando los tipos involucrados son 16 y 18^4-5 El 10 al 20% de las mujeres infectadas, presentan persistencia viral y constituyen un grupo de riesgo para desarrollar cáncer cervical⁶

Gracias al conocimiento del VPH como agente causal del cáncer cervical se puede avanzar en la prevención de este, al neutralizar dicho agente mediante la administración de vacunas profilácticas.

Las vacunas contra el VPH están diseñadas para prevenir los cánceres producidos por el VPH y sus lesiones asociadas^7-8, como las verrugas genitales, el cáncer y las lesiones pre-neoplásicas de cuello uterino, vulva, ano, vagina y pene; el cáncer de orofaringe y la papilomatosis respiratoria recurrente^9-10

Vacunas contra el VPH

En Argentina tenemos disponible la vacuna cuadrivalente que protege contra los tipos 6, 11, 16 y 18.

No tienen capacidad infectante, debido a que las proteínas L1 se autoensamblan dando lugar a cápsides virales vacías morfológicamente idénticas al VPH ^11-12-13-14; por lo que el organismo produce anticuerpos tipo específicos, diseñados especialmente para cada tipo de VPH.

Figura 1: Como se producen las vacunas contra el HPV¹⁵ Tomado de: https://slideplayer.com/slide/3348669/ acceso 27/3/202

La respuesta inmune a la infección natural por VPH es lenta y débil, motivo por el cual sólo un 60% aproximadamente de los individuos infectados desarrollan anticuerpos contra el VPH^16-17-18-19 De todas formas la infección por VPH es muy común y generalmente la mayoría de las lesiones regresa espontáneamente gracias a la inmunidad celular²⁰

En contraste los anticuerpos otorgados por las vacunas son altos y se mantienen persistentes y en valores suficientes para otorgar protección, demostrada por ahora durante nueve años; que es el tiempo que dura el seguimiento de los trabajos de investigación, sin perder eficacia clínica con ninguna de ambas vacunas disponibles²¹ con una eficacia excelente ^22-23 , ya que son administradas en forma intramuscular, por lo cual entran rápidamente a la sangre y se ponen en contacto con el sistema inmune y tienen adyuvantes^24-25 y otorgan memoria inmune y protección cruzada²⁶, todo esto demostrado en gran cantidad de ensayos clinicos^{27-28-29-30-31-32-33-34-35-36-37-38-39-40-41-42-43.}

Cabe mencionar que la vacuna de la cual disponemos en el Calendario Nacional de Vacunación protege contra las verrugas genitales, patología muy frecuente en niñas y adolescentes, que se adquiere fácilmente luego del contacto con una pareja infectada^{44-45-46-47-48-49-50}. En Australia se implementó el uso de la vacuna cuadrivalente en el Programa Nacional de Vacunación en el año 2007. Allí se realizó un estudio retrospectivo entre los años 2004 y 2011 en 36,055 pacientes⁵¹ en el cual se evaluó la incidencia de verrugas genitales luego de implementada la vacunación en mujeres. Comparando dos períodos de doce meses (2007-2008 versus 2010-2011), las verrugas genitales disminuyeron en mujeres menores de 21 años de 18.6% a 1.9% y en hombres heterosexuales menores de veintiún años de 22.9% a 2.9%. No se observó disminución de las verrugas genitales entre los hombres que mantienen sexo con hombres (Figura 2), lo que lleva a que actualmente en Australia se incluya a los niños de doce y trece años dentro del Plan Nacional de Vacunación, a partir del mes de febrero de 2013.

Figura 2: Disminución de verrugas genitales en Australia (Tomado de: The near disappearance of genital warts in young women 4 years after commencing a national human papillomavirus (HPV) vaccination programme Read T ,Hocking J y col Sex Transm Infect 2011;87:544e547. doi:10.1136/sextrans-2011-050234)

El hombre también se beneficia con la vacuna contra el VPH^34-35-36-37.

La vacuna contra el VPH está aprobada para prevenir cáncer de cuello uterino, vagina, vulva y ano y verrugas genitales; siendo la última aprobación la prevención de la neoplasia intraepitelial anal^52-53.

No debe aplicarse a mujeres embarazadas^54-55 y se ha demostrado eficacia clínica en la población inmunocomprometida^55-56

Esquemas de vacunación y duración de la eficacia

Los trabajos de investigación se realizaron con esquema de tres dosis dentro del año a toda edad^57-58. Estudios posteriores demostraron que el nivel de anticuerpos en niñas y niños inmunocompetentes menores de 14 años es suficiente para tener un alto nivel de eficacia^59-60, siendo actualmente la indicación en esquema de 2 dosis (0 - 6 meses) en individuos inmunocompetentes menores de 14 años; los mismos esquemas de vacunación rigen para la vacuna nonavalente, la cual ya se encuentra aprobada, pero no disponible en Argentina.

Situación actual de vacunación en el Mundo

Según estimaciones de la OMS y Unicef el 55% de los estados miembros han introducido la vacuna en Programas Nacionales de forma parcial o total. Para Globocan 2019 los países que han introducido la vacuna representan un 39% de la carga global de cáncer cervical.

Estamos en el camino hacia la eliminación del cáncer cervical, para ello el 90% de las mujeres tienen que estar vacunadas antes de los 15 años, el 70% de las mujeres testeadas para HPV entre los 35 y 45 años y el 90% de las mujeres con resultados positivos deben recibir tratamiento adecuado⁶¹

En la pandemia Covid 19 las tasas de vacunación en las niñas han disminuido y los esquemas han sido interrumpidos. Si se interrumpe el calendario de vacunación, no es necesario reiniciar el esquema. El número de dosis recomendadas se basa en la edad en el momento de la administración de la primera dosis.

Para que esto no ocurra es fundamental realizar a nuestras pacientes y sus padres o tutores consejería acerca de la vacunación contra el VPH siguiendo 5 escalones en la comunicación: enseñar, informar, comunicar, recomendar y vacunar.

Mejorando la vacunación contra el HPV en niñas y adolescentes

• Se debe considerar bajar la edad de vacunación entre las niñas de 11 años a las niñas de 9 años en quienes la vacuna está autorizada
• Menor edad de vacunación implica mejor adherencia, es decir mayor cantidad de niñas vacunadas.
• Nos garantizamos un bajo porcentaje de niñas que hayan iniciado las relaciones sexuales
• En Estados Unidos:
  • El rango de vacunación a los 13 años fue del 68.1% vs el 51.1% a los 17 años
  • El 40% de las adolescentes menores de 13 años completaron el esquema de vacunación

Para mejorar la cobertura debemos realizar las siguientes acciones:

• Entrenamiento a distancia de los efectores de los centros de vacunación
• Lecciones aprendidas de la pandemia COVID-19 en cuanto al registro informático de adolescentes vacunados evaluando sus debilidades
• Desarrollo de un Programa de educación para el HPV que incluya a la comunidad sobre todo en las poblaciones socialmente vulnerables. Estos Programas podrían estar basados en actividades ministeriales o ligados a la acción de las Universidades de cada Provincia, incluyendo el personal médico y paramédico
• La educación de los padres en la visita al pediatra y ginecólogo infanto-juvenil juega un rol central en la aceptación de esta vacuna; debe quitarse el estigma de ser una vacuna que incentiva la actividad sexual. Ya que protege contra el cáncer de cuello uterino, vagina, vulva, ano, pene y orofaríngeo. Es una vacuna neutra de género.
• En 2018 la vacuna contra el HPV tenía una cobertura promedio de 68% en las mujeres de 13 a 17 años.
• En 2018 la vacuna contra tétanos y difteria tenía una cobertura del 89% en la misma edad.
• La falta de recomendación de pediatras y/o ginecólogos infanto-juveniles fue la primera barrera para que esta vacuna no tenga una cobertura similar a las otras
• Los pediatras habitualmente piensan bajo evidencia que siempre volverán a ver a la niña de 9 años en sucesivos controles y postergan la indicación de la vacuna de HPV; es bien claro que a partir de los 11 años está incluida en el Programa nacional de Inmunizaciones la NO recomendación es una OPORTUNIDAD PERDIDA, ya que a medida que crece la niña se hace más difícil que ella o sus padres comprendan la necesidad de vacunarse

Conclusiones

La vacuna contra el VPH es una vacuna segura, que otorga alto título de anticuerpos, ha sido incluida en el Calendario Nacional de Vacunación en la Argentina para niñas y niños. Las tasas de vacunación aún no son óptimas y han disminuido durante la pandemia Covid 19. Es necesario que los médicos, especialmente los orientados en la atención de niñas, niños y adolescentes pensemos que los adolescentes se van a amoldar en el 2021 al pensamiento hegemónico de guías y programas. Los médicos vinculados a la temática debemos tener una visión constructivista de la dinámica de salud, lo que incluye que para lograr nuestros objetivos vacunales en la prevención del cáncer de cuello de útero deberíamos utilizar los recursos informáticos disponibles como mensajes de texto, YouTube, Facebook, Instagram y Twitter a través de las vías institucionales a las que pertenecemos.

Con información que incluya videos cortos, fotografías, historias personalizadas que motiven a los adolescentes a que pidan ser vacunados. Esto es crear la adherencia vacunal en nuestras pacientes adolescentes para que la repliquen en su comunidad y contactos.

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¹ Prof. Titular de Ginecología de la UBA, Director del programa de Prevención, Diagnóstico, Terapéutica y Vacunación en Patologías del TGI del Hospital de Clínicas “José de San Martín” UBA, Director de la Carrera de Médico especialista en Patologías del Tracto Genital Inferior de la Universidad de Buenos Aires

² Médica ginecóloga del programa de Prevención, diagnóstico, terapéutica y vacunación en el TGI. Division Ginecologia Hospital de Clinicas “Jose de San martin” UBA

³ Doc. Aut. Ginecología UBA, Jefa Sección Patología Cervical del Hospital de Clínicas “José de San Martín” UBA, Subdirectora de la Carrera de Médico Especialista en Patologías del Tracto Genital Inferior de la Universidad de Buenos Aires

División Ginecología Hospital de Clínicas “José de San Martín” UBA

Córdoba 2351, C1028 CABA Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

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