Cuidado de los adolescentes transgénero

Care for Transgender adolescents

Committee Opinion No. 685. Online College Publications
Obstetrics & Gynecology 2017 Jan; 129(1):e11-e16
Traducción y comentarios: Dra. M. Clara Di Nunzio *

Se define identidad de género como la sensación innata de una persona de sentirse varón, mujer o en un estado intermedio. Para las personas transgénero, su identidad sexual no coincide con el género de nacimiento, es decir, el asignado al nacer. Según la quinta edición del Manual de Diagnóstico y Estadística de Desórdenes mentales (DSM V), la identidad transgénero no es un diagnóstico patológico y define a la disforia transgénero como el estrés secundario a esa condición.

La prevalencia de adolescentes con identidad transgénero es desconocida. La Asociación Mundial de Salud Transgénero la estima en 1:11.900 para mujeres transgénero (hombre a mujer) y de 1:30.400 para varones transgénero (mujer a hombre.) Sin embargo, debido a que estos datos surgen del número de pacientes que concurren a los servicios de salud en busca de tratamientos médicos o quirúrgicos, la prevalencia se encuentra subestimada.

Actualmente, existe un gran disconfort y falta de entrenamiento entre los médicos tocoginecólogos para con estos pacientes. El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda que los obstetras y ginecólogos se capaciten en comprender la identidad de género para poder así atender o derivar adecuadamente a las personas transgénero. Hay que tener en cuenta que incluso para aquellos pacientes demasiado pequeños como para recibir tratamiento hormonal, el apoyo y la contención médica temprana pueden resultar de vital importancia.

Se debe considerar también que los pacientes transgénero pertenecen a una población de riesgo físico, psíquico y social. Los adolescentes transgénero muchas veces son víctimas de bullying y/o de rechazo por parte de sus padres. Los jóvenes transexuales reportan las mayores tasas de abuso sexual, el 15% abandonó la escuela por acoso, presentan altas tasas de violencia física y abuso de sustancias. El 40% de los jóvenes sin techo se identifican como lesbianas, gay, bisexuales, transgénero o questioning (aquellas personas que se encuentran en el proceso de descubrir o probar su orientación sexual, su identidad de género o ambos). El vivir en situación de calle aumenta los riesgos de trabajo sexual y uso de drogas. Las mujeres jóvenes transgénero presentan la mayor tasa de infecciones de transmisión sexual.

Los jóvenes que son gays, las lesbianas, los/las bisexuales, transgénero y questioning presentan mayor riesgo de depresión, ansiedad, abuso de sustancias, intento de suicidio o autolesiones. Más de la mitad de las personas que pertenecen a la comunidad joven LGBTQ (lesbiana-gay-bisexual-trans-queer) han considerado la opción del suicidio y el 37,4% lo han intentado.

Por todo lo antedicho, la medicina preventiva es imperativa para la salud de esta población. Esto incluye el screening para infecciones de transmisión sexual, el screening de pensamientos suicidas u otros temas de salud mental y la vacunación apropiada.

Uno de los aspectos más importantes de la atención de adolescentes transgénero es hacerlo de manera sensible y dentro de un ambiente adecuado. El uso de la forma neutral para referirse al género puede ser de gran ayuda y ofrece a los pacientes la base para que ellos se pronuncien cómo quieren ser nombrados, nombre, identidad sexual, etc. Al entablar un diálogo, es importante utilizar preguntas abiertas al referirse a la identidad sexual, tratamientos, etc. Y por último, escuchar sin juzgar, teniendo en cuenta que la orientación sexual no siempre se correlaciona con la identidad de género.

En todas las clínicas se deberían ofrecer folletos con información para las minorías sexuales y tanto el personal médico como el no médico debería estar capacitado para atender estos pacientes de la mejor manera posible.

Los obstetras y ginecólogos pueden facilitar una mejor transición de género en los adolescentes al apoyarlos en su decisión frente a sus familias o a la comunidad. Pueden ayudar a la educación acerca de estos temas en la escuela (con el consentimiento del paciente) y conectar a los pacientes y sus familias con los recursos que la comunidad dispone para tal fin.

MANEJO

Antes de comenzar cualquier tratamiento, el paciente debe manifestarse preparado y convencido. Deber haber sido evaluado por un profesional de salud mental, no tener contraindicaciones para los tratamientos hormonales y comprender los riesgos involucrados.

Existe consenso acerca de que el inicio del tratamiento médico debe realizarse luego de que el adolescente tenga un diagnóstico de identidad transgénero y haya adquirido el desarrollo puberal en estadio II de Tanner. El tratamiento consiste en la supresión de la pubertad (generalmente con agonistas GnRh) y luego de los 16 años, la administración de hormonas cruzadas para inducir el desarrollo puberal deseado.

Los pacientes deben comprender los riesgos del tratamiento (disminución de la densidad mineral ósea y de la velocidad de crecimiento, por ejemplo) a pesar de que la mayoría de sus efectos son reversibles. La discontinuación del tratamiento llevará a retomar el desarrollo puberal isosexual.

Otros efectos adversos asociados a la masculinización incluyen la policitemia, hiperlipidemia, cambios de humor y hepatitis. Por eso, los tratamientos deben ser adecuadamente supervisados.

Para los varones transgénero, el tratamiento médico consiste en la administración de testosterona y para las mujeres transgénero, de estrógenos y antiandrógenos, como la espironolactona.

A diferencia de los agonistas GnRh, la mayoría de los efectos logrados con estas medicaciones no serán reversibles (engrosamiento de la voz, crecimiento del vello facial).

El tratamiento médico ha demostrado disminuir las tasas de depresión y aumentar la autoestima de los pacientes transgénero.

Dentro de los tratamientos quirúrgicos, se incluyen la mastectomía, histerectomía con salpingooforectomía bilateral o salpinguectomía y creación de neofalo. Estas cirugías para los varones transgénero se realizan, en general, en mayores de 18 años. Sin embargo, las guías de la Sociedad de Endocrinología sostienen que la mastectomía podría ser considerada en menores de esa edad.

En el caso de las mujeres transgénero, se puede realizar una neovagina luego de cumplidos los 18 años.

Es importante tener en cuenta que no existe una experiencia transgénero única. Algunos individuos elegirán someterse únicamente a tratamiento hormonal, otros al quirúrgico o a ninguno. Cada caso debe ser evaluado de manera individual.

Por otro lado, hay que recordar que los adolescentes varones transgénero pueden aún presentar sus genitales internos de nacimiento y, por lo tanto, estar expuestos a signo-sintomatología ginecológica como la dismenorrea, sangrado por deprivación o el síndrome premenstrual. De hecho, muchas veces son estos síntomas los disparadores de la disforia. Tampoco debemos olvidar el riesgo de padecer tumores o torsiones ováricas, embarazos u otras complicaciones asociadas.

Existe escasa evidencia acerca de cuál es el mejor tratamiento para dichos síntomas. Una alternativa es el uso de progestágenos, ya sea en forma de pastillas diarias, de depósito o a través de un sistema intrauterino.

Debido a que los adolescentes transgénero se encuentran en riesgo de contagio de infecciones de transmisión sexual, es importante el screening regular para Chlamydia, VIH y gonorrea en aquellos que son sexualmente activos.

Para finalizar, es de suma importancia que los tocoginecólogos asesoren a los adolescentes transgénero acerca de su fertilidad de base y de la posibilidad de preservarla a través de la vitrificación ovocitaria o la congelación de semen, previo a comenzar el tratamiento hormonal cruzado. Los varones transgénero que tienen relaciones sexuales con varones deben ser asesorados sobre métodos anticonceptivos.

El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia realiza las siguientes recomendaciones:

• Al primer médico que una persona con disforia de género consultará probablemente sea el ginecólogo, por lo que estos deben estar informados y formados para su atención.
• Los tocoginecólogos deben conocer el riesgo para la salud física y psíquica al que están expuestos los pacientes transgénero.
• Los tocoginecólogos deben involucrarse en la atención de las personas transgénero asegurándoles un adecuado asesoramiento acerca de la preservación de la fertilidad previo a realizar un tratamiento hormonal cruzado.
• Es un deber de los tocoginecólogos comprender la identidad de género como para poder ofrecer atención a las personas transgénero o, en su defecto, derivarlas a personal médico idóneo a fin de poder realizar tratamientos hormonales y/o quirúrgicos.
• Los médicos tocoginecólogos pueden proporcionar a las personas jóvenes transgénero apoyo y recursos.
• Los pacientes transgénero varón, jóvenes, tienen ovarios, útero y tejido mamario, por lo que es importante que sepan que pueden embarazarse y/o padecer complicaciones ginecológicas.
• Al igual que la población general, los pacientes transgénero deben recibir atención médica primaria.

COMENTARIOS

Estamos en el siglo XXI. Ya no podemos dejar de lado o desconocer ciertos temas que antiguamente eran abordados de manera incorrecta o escondidos. La diversidad sexual, identidad transgénero, minorías sexuales, questioning son términos que todos debemos conocer. Si no, ¿cómo será posible brindar la atención necesaria para estos pacientes?

La identidad de género es completamente subjetiva. Es una vivencia interna. Y la sociedad muchas veces no la entiende de esta manera. La identidad no la define el ecografista durante el embarazo al decir es niña si tiene genitales femeninos o niño si son masculinos. La biología no es el destino de la identidad sexual. Y por otro lado, la identidad y la orientación sexual no siempre se correlacionan.

Creo que es nuestro deber como médicos informarnos y capacitarnos acerca de estos temas para poder atender y asesorar a estos pacientes que salen de lo socialmente conocido como “femenino” y “masculino.” Y de esta manera, lograremos disminuir la morbimortalidad que presentan estas minorías sexuales.

Ayudemos a informar a las familias de los pacientes, a las instituciones educativas y, en definitiva, a nuestra sociedad. Escuchar sin juzgar es fundamental. Y si el desconocimiento o el disconfort durante la consulta (que muchos médicos aún presentan) superaran la posibilidad de ayudar, realizar una correcta derivación a personal idóneo sería lo indicado.

* Médica de planta de Cemic en consultorio de ginecología general e infanto juvenil.