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Año 2021 - Nº 2

Atención ginecológica para pacientes pediátricas y adolescentes sometidas a trasplante de células madre hematopoyéticas.

Gynecologic Care for Pediatric and Adolescent Patients Undergoing Hematopoietic Stem Cell Transplantation

Consideraciones sobre trabajos recomendados

Comentario realizado por la Dra. Dolores Ocampo (*)
sobre la base del artículo Gynecologic Care for Pediatric and Adolescent Patients Undergoing Hematopoietic Stem Cell Transplantation,
de los autores Debiec Katherine E., Todd Nicole,
integrantes de Department of Obstetrics and Gynecology,
University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington
y Division of General Gynecology and Obstetrics, Division of Gynecologic Specialties,
University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada, respectivamente.
El artículo original fue editado por Journal of Pediatric Adolescent Gynecology, 34, 112-116. 2021.

Resumen

El trasplante de células madre hematopoyéticas es la indicación para tratar muchas afecciones malignas y no malignas crónicas y agudas. En este trabajo, los autores realizan una revisión actualizada sobre el trasplante de células madre hematopoyéticas y su efecto en la salud ginecológica de pacientes pediátricas y adolescentes, incluida la evaluación previa al trasplante, la anticoncepción, la supresión menstrual, la salud sexual, la fertilidad, la insuficiencia ovárica primaria y la enfermedad de injerto contra huésped. El abordaje interdisciplinario brinda el asesoramiento, la evaluación y el manejo anticipatorio óptimo de complicaciones ginecológicas agudas y futuras.

Palabras clave: trasplante de células madre hematopoyéticas, enfermedad de injerto contra huésped, oncología

Abstract

Hematopoietic stem cell transplantation is used to treat many chronic and acute malignant and nonmalignant conditions. In this article, the authors review hematopoietic stem cell transplantation and its effect on the gynecologic health of pediatric and adolescent patients, including pretransplantation evaluation, contraception, menstrual suppression, sexual health, fertility, primary ovarian insufficiency, and graft vs host disease. Comprehensive and team-based care provides optimal anticipatory counseling, evaluation, and management of acute and ongoing gynecologic issues.

Key Words: hematopoietic stem cell transplant, Graft versus host disease, Oncology

Introducción

El trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH) es el trasplante de células madre derivadas de la médula ósea, sangre periférica o sangre del cordón umbilical. En la práctica médica es utilizado para tratar más de 30 afecciones malignas y no malignas, incluidas leucemias y linfomas, neuroblastomas, trastornos de la médula ósea no malignos como la Anemia de células falciformes y Anemia de Fanconi, enfermedades autoinmunes, errores congénitos del metabolismo o inmunodeficiencias congénitas.(1-2) Los autores citan que de los 500.000 supervivientes estimados de TCMH en los Estados Unidos para el año 2030, el 14% serán supervivientes de TCMH infantil (menores de 18 años al momento del trasplante).(1) Los trasplantes autólogos (autotrasplantes) se basan en la infusión de las propias células madre del paciente y se asocian con un menor riesgo de complicaciones como infecciones. En cambio, los alogénicos se obtienen de células madre de donantes y se asocian con un mayor riesgo de complicaciones como infección, anemia y desarrollo de Enfermedad Injerto Contra Huésped (EICH) aguda y crónica. El TCMH de sangre periférica es preferible en comparación con el trasplante de médula ósea porque permite un injerto más rápido con una recuperación hematopoyética más temprana y efectos antileucémicos potencialmente mejorados, aunque tiene un mayor riesgo de EICH crónica (3) El período de tiempo que lleva el trasplante es variable. Inicialmente, el paciente se somete a un régimen de acondicionamiento, durante 1-2 semanas antes de la infusión de células madre. Los regímenes de acondicionamiento pueden ser mielosupresores o no mielosupresores. Luego que el receptor recibe su infusión, los signos iniciales del injerto se observan entre los 10 a 28 días y la repoblación de la médula ósea, aproximadamente a los 60-90 días.

Los autores abordan los temas vinculados a la salud ginecológica que afectan a las pacientes con TCMH: las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino, la salud sexual, las opciones anticonceptivas, el tratamiento del sangrado genital y la EICH vulvovaginal.

Pretrasplante

  • Pruebas de detección de cáncer de cuello uterino

La evaluación ginecológica previa al trasplante incluye la evaluación de los riesgos ginecológicos durante el trasplante y el asesoramiento sobre las inquietudes que tenga la paciente respecto a la etapa peri y postrasplante. En adultas, las visitas previas al trasplante generalmente incluyen exámenes de detección de cáncer de cuello uterino y de mama para evaluar las condiciones que podrían impedir o retrasar el trasplante. Esto no siempre está justificado para pacientes más jóvenes, dependerá de cada paso particular.

En el Consenso de la Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical de 2019, las pacientes con antecedentes de TCMH alogénico fueron incluidas en el grupo de personas inmunodeprimidas que deben seguir las mismas pautas desarrolladas para personas con VIH.(4) Los autores refieren que no existe una recomendación clara para las pacientes adolescentes antes del alotrasplante; sin embargo, algunos sugieren que las pacientes sexualmente activas que están inmunosuprimidas antes del trasplante deberían realizarse una citología cervical previa al trasplante y una prueba del Virus del Papiloma Humano (VPH).(5-6)

Debido a que las pautas de detección del cáncer de cuello uterino pueden variar según cada país, el profesional debería consultar los consensos locales con respecto a la detección del cáncer de cuello uterino en pacientes inmunodeprimidas que son sexualmente activas previo al trasplante. Las jóvenes con enfermedad subyacente con riesgo elevado de VPH o independientes del VPH pueden justificar una detección más temprana. (5) Tal es el caso de las mujeres con Anemia de Fanconi que tienen un riesgo varios miles de veces mayor de cáncer de vulva y un riesgo al menos 100 veces mayor de cáncer de cuello uterino en comparación con la población general.

Las recomendaciones actuales incluyen exámenes visuales de los genitales externos a la edad de 13 años, exámenes ginecológicos integrales anuales, incluidas las pruebas de Papanicolaou al inicio sexual o a los 18 años. (7)

  • Salud Sexual

Es un error suponer que los adolescentes se abstienen de mantener relaciones sexuales durante el tratamiento, por lo que es fundamental abordar los comportamientos sexuales saludables cuando sea necesario. (8) Se debe brindar una buena consejería en anticoncepción reforzando el uso de métodos de barrera para evitar las infecciones de transmisión sexual (ITS) y en ocasiones, recomendar evitar las relaciones sexuales con penetración durante el tratamiento debido a la posibilidad de neutropenia, mucositis activa y para evitar la exposición de la pareja a tratamientos citotóxicos.(6)

Hay muchos factores que contribuyen a una función sexual saludable, incluidas las relaciones, la autoestima y la salud física y mental. El trasplante puede afectar negativamente la respuesta sexual al causar fatiga, mucositis, vulvovaginitis, diarrea, atrofia vulvovaginal y problemas posteriores al trasplante como EICH o hipoestrogenismo por Insuficiencia Ovárica Primaria (IOP).

Es fundamental una buena relación médico- paciente para poder ayudar a resolver los problemas de salud sexual que se pudieran presentar a lo largo del tratamiento.

  • Anticoncepción/ Supresión del ciclo menstrual/ Amenorrea terapéutica

La amenorrea o los ciclos irregulares no descartan el riesgo del embarazo; por ende se debe abordar la anticoncepción a corto y largo plazo.(6) Las guías de elegibilidad para el uso de anticonceptivos del CDC (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades) son muy útiles para garantizar la mejor opción anticonceptiva para la paciente teniendo en cuenta las contraindicaciones absolutas y relativas de cada método.(9)

Las comorbilidades y la sintomatología de la paciente deben tenerse en cuenta, especialmente en los casos de mucositis, vómitos y diarrea donde la anticoncepción oral o vía vaginal podrían no ser posibles, o en una trombocitopenia grave donde la anticoncepción inyectable vía intramuscular estaría desaconsejada (10-11).

Los autores citan a Chang y colaboradores sobre la extracción del dispositivo intrauterino de cobre antes del trasplante debido posible riesgo de hemorragia. Sin embargo, algunos protocolos sugieren que se podría dejar in situ si se requiere anticoncepción, aunque se debe advertir a las pacientes que podría ser necesario un tratamiento adicional si se presenta sangrado uterino abundante (SUA). (2)

Como el SUA es de frecuente aparición durante el proceso del trasplante, la supresión menstrual es una alternativa segura.(10) Las opciones incluyen anticonceptivos hormonales combinados (AHC), progestágenos solos (píldora, acetato de medroxiprogesterona de depósito, implante subdérmico y dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel [DIU-LNG]) y un agonista-antagonista de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRHa), por ej. el acetato de leuprolide (2-10)

Chang y col. han descripto distintos protocolos en función del tiempo hasta el TCMH.(2) La superioridad de GnRHa sobre la AHC para el manejo de SUA o la disminución de la IOP no se ha demostrado en la literatura.(2-10-12)

El acetato de leuprolide es el agente más común utilizado por los oncólogos pediátricos para lograr la supresión menstrual, seguido de los AHC, fundamentalmente en adolescentes con pubertad precoz y endometriosis.(12)

En los primeros 7 a 14 días de la primera inyección de GnRHa puede haber un aumento del sangrado por el efecto agonista inicial; por ello no estaría recomendada su indicación en forma aislada en las 2 semanas previas al tratamiento (si es menos de 2 semanas antes del tratamiento de acondicionamiento).(2) El sangrado inicial disminuye si se administra durante la fase lútea media o con la superposición de un anticonceptivo combinado o un progestágeno solo.(2) Las pacientes que opten por la inyecciones de medroxiprogesterona de depósito deben recibir asesoramiento sobre la mayor tasa de amenorrea con GnRHa en comparación con el inyectable.(13) Cuando se usa, se recomienda ACO en dosis bajas con menos de 50 ɥg de etinilestradiol.(12) El uso de AHC se asocia con un incremento bajo del riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), y no está claro si existe un efecto aditivo en la población que recibe un TCMH.(2) En mujeres adultas con TCMH existe el riesgo de padecer una enfermedad venooclusiva, por lo que se debe coordinar la atención entre los equipos para garantizar que se elija el método más seguro. Los progestágenos orales son seguros y se pueden ajustar para lograr la supresión menstrual. (11)

Dentro de los criterios de elegibilidad del CDC, se considera seguro el uso del DIU-LNG junto con la indicación de agentes inmunosupresores y puede continuarse durante el tiempo que lleve el trasplante. Sin embargo, no se debería indicar su colocación cercana al momento del trasplante por el riesgo de sangrado. (9) El sangrado irregular que se presenta con el implante de etonogestrel podría limitar su indicación en este grupo etario. Si la adolescente se encuentra en amenorrea, se recomienda no recambiarlo inmediatamente antes del trasplante. Muchas de las drogas utilizadas en el TCMH son teratogénicas, por ello, los oncólogos recomiendan postergar la búsqueda de un embarazo al menos 2 años luego del trasplante. (2) Los autores consideran que los médicos deben estar prevenidos del bajo nivel de uso de métodos anticonceptivos en los sobrevivientes al cáncer, del alto índice de embarazos no planificados y por ende, de la posibilidad de acceso para la atención para un eventual aborto y actuar en consecuencia. (6-15)

  • Preservación de la fertilidad

Está descripto que más del 90% de las mujeres en edad reproductiva experimentan una falla ovárica como consecuencia de la radiación y la quimioterapia mieloablativa previa al TCMH.

La mayor edad, estado puberal, las altas dosis de irradiación corporal total equivalentes a una radiación ovárica directa de 10 Gy o el uso de drogas alquilantes citorreductoras como el busulfán o la ciclofosfamida son factores que favorecen la IOP. (16) Las jóvenes deben ser informadas sobre la posibilidad de falla ovárica prematura e infertilidad post-trasplante.

La criopreservación de embriones u ovocitos maduros luego de la extracción de óvulos es electiva para la preservación de la fertilidad si la paciente púber mantiene su función ovárica. La criopreservación de tejido ovárico podría ser una opción viable en adolescentes que requieran un tratamiento gonadotóxico inmediato cuando el tiempo es insuficiente para lograr una estimulación ovárica y posterior recuperación del óvulo y es la única opción en paciente prepúberes. (17-18)

Peritrasplante

  • Sangrado activo

En general, el sangrado irregular en pacientes con TCMH es causado por una trombocitopenia. Sin embargo, se deben descartar otras etiologías posibles como un embarazo, infecciones, y patologías como un pólipo, causas hormonales como anovulación y causas iatrogénicas como, por ejemplo, el uso de anticoagulantes. Si se sospecha alguna patología pelviana, se puede solicitar una ecografía transabdominal o transvaginal. Los autores recomiendan tener protocolos de manejo institucionales. Sin embargo, en una encuesta realizada, sólo el 32% de los oncólogos pediátricos refirieron tenerlos. (12) James y col, Boonyawat y col, y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología presentaron guías para el manejo del SUA. (11-19-20)

Los ACO son considerados de primera línea en el manejo del sangrado no programado. Los progestágenos solos pueden utilizarse en caso de existir contraindicaciones para el uso de estrógenos. (2) Para las jóvenes que ya reciben píldoras anticonceptivas orales, puede ser útil aumentar la dosis y, cuando cese el sangrado, reducirla gradualmente. No es recomendable la colocación del DIU-LNG durante una hemorragia aguda debido a una mayor tasa de expulsión. (11) El ácido tranexámico puede utilizarse de forma segura para reducir el sangrado no programado, aunque debe evitarse en presencia de una tromboembolia venosa aguda dentro de las 4 semanas y/o antecedentes de reacciones adversas. El ácido tranexámico no es protrombótico, sino que su mecanismo de acción es prevenir la descomposición de los coágulos ya formados.

Existe una interacción teórica entre el ACO y el ácido tranexámico. El uso combinado sólo debe reservarse para aquellos en quienes la monoterapia ha fallado. (21)

El control quirúrgico de hemorragias no programadas rara vez es necesario y sólo en manos expertas. El acondicionamiento mieloablativo puede causar un daño severo a la barrera mucosa, que se manifiesta principalmente como mucositis de la boca y el tracto gastrointestinal y, si está presente, podría afectar las opciones de tratamiento recomendadas para el SUA. (22)

Post trasplante

  • Insuficiencia ovárica precoz (IOP)

La IOP posterior al trasplante en una paciente pospuberal puede manifestarse como amenorrea secundaria, con síntomas clásicos como sofocos o presentarse como un retraso puberal o amenorrea primaria. Los autores sugieren utilizar el Consenso del Grupo de Trabajo de Terapia Auxiliar y Atención de Apoyo de los Institutos Nacionales de Salud de EEUU (2006) que recomienda reevaluar los estadios de Tanner de niños y adolescentes cada 6-12 meses luego del TCMH. (23) El tratamiento del retraso puberal implica el inicio y la progresión gradual de la terapia con estrógenos seguidos del uso adicional de terapia con progestágenos. (24) La terapia de mantenimiento incluye estrógenos y progestágenos combinados, de forma cíclica o continúa. Para las niñas y adolescentes con retraso del crecimiento sumado al retraso puberal, debe considerarse la indicación de hormona del crecimiento antes de iniciar la terapia con estrógenos ya que estos aceleran el cierre de las epífisis comprometiendo la talla final. (24)

El trabajo en interdisciplina con un endocrinóloga/o pediátrico familiarizado con las complicaciones del trasplante y la pubertad garantizará una atención de calidad.

El objetivo a largo plazo del tratamiento de la IOP es proporcionar dosis fisiológicas de estradiol, para el alivio de los síntomas vasomotores y para la salud ósea, cardiovascular, cerebral y sexual de la adolescente. La indicación terapéutica más frecuente es con estradiol transdérmico u oral en dosis de 100 ɥg diarios y terapia progestágena cíclica o continúa para prevenir la hiperplasia endometrial y el cáncer de endometrio por estrógeno sin oposición. (25)

La vía oral aumenta la posibilidad de tromboembolismo en relación con el estradiol transdérmico debido al efecto de primer paso en el hígado. (25)

Los ACO contienen dosis más altas de estrógeno que las necesarias para la terapia hormonal y no se recomiendan como terapia hormonal de primera línea. Sin embargo, pueden indicarse si la preocupación es el embarazo no planificado. (25)

El uso concurrente de estriol transvaginal es una buena opción frente al malestar ocasionado por la sequedad vulvovaginal.

Enfermedad injerto contra huésped vulvovaginal (EICH)

La EICH genital en mujeres puede afectar la vulva y/o la vagina, siendo la enfermedad vulvar más común. (26-27)

La incidencia en pacientes pediátricas y adolescentes es desconocida, aunque se observa con poca frecuencia en niñas prepúberes. (23). Los autores hacen referencia a un reporte de casos en la literatura pediátrica, donde sólo dos adolescentes experimentaron estenosis vaginal posterior al trasplante de médula ósea. (28) La observación de la EICH genital en adolescentes podría no estar bien documentada debido a la falta de conciencia sobre la anatomía y los síntomas genitales normales o anormales, la vergüenza o renuencia a revelar los síntomas, y que los profesionales de la salud no pregunten sobre preocupaciones o síntomas genitales.

Ante la sospecha de una EICH vulvovaginal, la evaluación debe ser realizada por un especialista en vulva o un ginecólogo infanto juvenil (23). Está descrito que la EICH puede ocurrir dentro de los primeros 100 días (aproximadamente 22%), o posteriormente (29). En un estudio, el 70% de las pacientes con aparición de EICH vulvovaginal tuvieron una disminución reciente del tratamiento inmunosupresor en un plazo de 1 a 6 meses. (29) La presencia de EICH crónica oral, ocular o gastrointestinal puede indicar que la EICH crónica del tracto genital es más probable (27-30). La signo-sintomatología clínica incluye: sequedad vulvovaginal, ardor, disuria, dolor vulvar, específicamente en el introito, lesiones vulvares, dispareunia profunda, acortamiento vaginal y/o incapacidad para completar el examen con espéculo (26-29-30)

En el examen vulvar puede observarse un eritema y edema vulvar y de glándulas vestibulares, úlceras, fisuras, placas de leucoqueratosis, adherencia de labios y/o capuchón del clítoris y estenosis vaginal (27-29-30).

Es recomendable una evaluación temprana y continua para todas las mujeres que se someten a un TCMH para prevenir alteraciones sobre la función sexual, la menstruación y la calidad de vida (26-29-31). Los exámenes deben realizarse anualmente, acorde a la edad de la paciente y frente a la aparición de síntomas (27). Para aquellas pacientes prepúberes, es probable que el examen externo sea suficiente. Es de buena práctica considerar un enfoque gradual para el primer examen ginecológico, mediante el cual se asesora a la paciente sobre una evaluación externa y programar en una segunda instancia otra evaluación más completa si fuera necesario. Se debe comenzar con una suave retracción labial para visualizar los labios mayores, menores, el clítoris y el capuchón del clítoris. Se puede usar un hisopo de algodón para tocar suavemente la vulva y las glándulas vestibulares para evaluar el dolor. Un hisopo de algodón puede humedecerse y colocarse en la vagina para evaluar su longitud y el calibre. El tacto unidigital y el examen con espéculo pediátrico se reservan para evaluar las paredes vaginales y el cuello uterino mientras que el tacto rectal para evaluar el hematocolpos estaría indicado si el examen bimanual no fuera posible.

Los autores recomiendan el uso de los criterios diagnósticos y de estadificación de la EICH genital actualizados de los Institutos Nacionales de Salud de EEUU. (Tablas 1 y 2) (30)

Tabla 1: Criterios diagnósticos de enfermedad injerto contra huésped (EICH) genital (32)

Formas clínicas similares al liquen plano

Liquen escleroso vulvar*

Adherencia de labios vulvares*

Cicatrices vulvares, estenosis vaginal*

Erosiones

Fisuras

Úlceras

Tabla 2: Score de gravedad de enfermedad injerto contra huésped (EICH) genital (32)

Score

Signos del tracto genital

0

-

1

Signos leves (eritema en mucosa vulvar, liquen escleroso, examen no doloroso

2

Signos moderados (cambios inflamatorios de la mucosa vulvar, fisuras, examen doloroso)

3

Acortamiento vaginal, sinequias, cambios escleróticos densos, estenosis vaginal completa con y sin síntomas

La mayoría de las pacientes no requieren una biopsia para confirmar el diagnóstico, ya que los signos clínicos son suficientes (6-30). En cambio, debería ser considerada si no hay mejoría en los síntomas con el tratamiento estándar o EICH crónica no diagnosticada previamente en otros sitios (27).

Frente a la sospecha de una estenosis vaginal, la ecografía transabdominal, transvaginal o transperineal son útiles para evaluar el nivel de estenosis y posible hematocolpos (32). Se debe tener un alto nivel de sospecha de obstrucción y hematocolpos cuando hay un empeoramiento del dolor abdominal en pacientes con función hormonal espontánea o aquellas que reciben hormonas para la pubertad tardía o tratamiento por IOP (28). Para la EICH vulvovaginal, es útil alternar el tratamiento con estrógenos locales y esteroides tópicos de alta potencia como el clobetasol (6-27). La estenosis vaginal puede tratarse con dilatadores vaginales junto a una combinación de emolientes, estrógenos locales y/o esteroides (33). Las adherencias delgadas se pueden tratar con dilatadores vaginales o lisis de adherencias con el paciente bajo anestesia (31). Se debe asesorar a las pacientes sobre la necesidad de dilatación para prevenir la recurrencia (32). Aquellos casos que no respondan al tratamiento con dilatador deben ser remitidos a centros con experiencia, porque el manejo quirúrgico puede requerir injertos. La cirugía se puede retrasar hasta que la adolescente pueda cumplir con los cuidados posoperatorios del dilatador o stent. El hematocolpos se puede manejar con supresión menstrual (28).

La educación sobre el adecuado cuidado vulvar es muy importante. Existen una variedad de factores que pueden provocar irritación e infección vulvovaginal, incluso en ausencia de EICH: la falta de vello púbico protector, menor estrogenización de los tejidos y factores de comportamiento como el uso frecuente de irritantes (baños de espuma, jabones, ropa ajustada, afeitado). (34)

  • Screening para cáncer de cuello uterino y vacunación para HPV

Los autores sugieren consultar los consensos locales con respecto a la detección del cáncer de cuello uterino después del trasplante. El consenso de la Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología Cervical de los Estados Unidos de 2019 recomienda que, para las pacientes con antecedentes de trasplante alogénico, la detección debe comenzar dentro del año del inicio sexual y continuar durante toda la vida del paciente: anualmente durante 3 años, luego cada 3 años con citología sola hasta la edad de 30 años, y continuar con citología sola o con búsqueda de HPV cada 3 años luego de esa edad (4).

Los títulos de anticuerpos contra enfermedades prevenibles por vacunación disminuyen durante los primeros 10 años posteriores al TCMH alogénico o autólogo si el receptor no ha sido revacunado. Por lo tanto, los receptores de trasplantes deben ser revacunados de forma rutinaria después del trasplante (6-35). No existen datos sobre el tiempo que se requiere, luego del TCMH, para que la vacunación contra el HPV induzca una respuesta inmune eficaz. Los autores citan la recomendación del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos: un programa de 3 dosis para las personas inmunodeprimidas, incluso si son menores de 15 años (35-36).

Conclusión

El TCMH es la alternativa terapéutica para tratar varias afecciones malignas y no malignas crónicas y agudas. Los autores abordaron el TCMH y su efecto sobre la función ovárica, la fertilidad, el sangrado anormal, la EICH vulvovaginal y el asesoramiento necesario que las pacientes requieren sobre opciones anticonceptivas y salud sexual.

Un enfoque interdisciplinario entre los servicios de hematología, oncología y ginecología permitirá la orientación anticipada, el manejo de afecciones ginecológicas agudas y el acompañamiento necesario a lo largo de todo el proceso terapéutico.

Comentario final

El TCMH o trasplante de médula ósea constituye la única opción terapéutica en muchas afecciones. Sin dudas, las patologías oncohematológicas constituyen el grupo mayoritario.

El Hospital de Niños Sor María Ludovica de La Plata constituye un centro de referencia provincial para la realización de trasplantes autólogos y alogénicos. En nuestra práctica diaria es habitual controlar niñas y adolescentes que serán o han sido sometidas a un trasplante. Si bien la EICH vulvovaginal en estas edades no es frecuente, sí nos enfrentamos a los sangrados uterinos excesivos que a veces agravan el cuadro de aplasia medular producida por la quimioterapia. Suelen responder muy bien al uso de noretisterona por vía oral, pero en ocasiones, cuando el tratamiento es por tiempo prolongado, el uso de dienogest por vía oral puede ser una alternativa interesante ya que genera una atrofia endometrial reversible que estabiliza en forma más efectiva el endometrio.

Para finalizar, más allá de todo tratamiento médico a instituir, no debemos olvidar a la niña o adolescente que tenemos frente a nosotros, internada, lejos de su hogar, con miedos y adaptándose al hospital que será su casa por semanas. El manejo interdisciplinario y la disposición para con ella y su familia debe ser el eje de nuestra atención ginecológica.

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(*)Dra. Dolores Ocampo
Médica de Planta de la Unidad de Ginecología Infanto Juvenil
HIAEP Sor María Ludovica de La Plata

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