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Año 2021 - Nº 2

Declaración de FIGIJ: Salud menstrual a nivel mundial

FIGIJ advocacy statement: menstrual health globally

Logo FigijArtículo de Opinión
Federación Internacional de Ginecología Infanto Juvenil

(FIGIJ, por sus siglas en ingles).
Actualización. 10 de Marzo de 2021.
https://www.figij.org/figij-advocacy-statement-menstrual-health-globally/  

Introducción / Propósito:

Alrededor del mundo, el inicio de la menstruación (menarca) marca la entrada de las adolescentes en los años reproductivos de su vida. La menstruación es un proceso biológico natural e inevitable. Sin embargo, se encuentra estigmatizado hasta el punto de tener un impacto grave en la salud menstrual, la educación, la libertad, la intimidad, la autonomía y el desarrollo personal de las mujeres. Las adolescentes con trastornos menstruales, como la dismenorrea severa o el sangrado menstrual abundante, pueden experimentar un deterioro significativo en su calidad de vida. Con medidas tan simples y costo-efectivas como la educación, el suministro de elementos de higiene menstrual y el tratamiento de los trastornos menstruales, las adolescentes pueden permanecer en la escuela, evitar sentirse avergonzadas y vivir vidas más productivas.

Este documento es un llamado a la acción para los encargados de formular políticas de salud y para los proveedores del cuidado de la salud de las adolescentes a nivel mundial para abordar las necesidades de salud menstrual de las mismas.

Los proveedores de atención de la salud deben considerar al ciclo menstrual como un signo vital de la salud de las adolescentes y tratar los trastornos menstruales para mejorar su calidad de vida.

La menstruación es un signo vital, al igual que la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria o la temperatura corporal. El historial menstrual de una persona ofrece información valiosa sobre su salud en general, pero a menudo se vuelve invisible como ninguna otra función fisiológica. Debe formar parte de manera habitual y rutinaria en el interrogatorio de salud realizado a las adolescentes. Por lo general, la menarca ocurre alrededor de los 12 años de edad, pero puede variar según la región en aproximadamente 12 meses. Las jóvenes que comienzan a menstruar antes de los 10 años o que no la tienen a los 15 años deben ser evaluadas para detectar pubertad precoz o retrasada. Cabe señalar que, entre las adolescentes, el 90% de los ciclos menstruales posteriores a la menarca ocurren cada 21 a 45 días. Las jóvenes con ciclos más cortos presentan riesgo de anemia debido a la pérdida sanguínea y deben ser evaluadas al igual que aquellas las niñas con ciclos menstruales persistentemente más largos que cada 3 meses, sobre todo luego del primer año post menarca.

El sangrado uterino abundante que genera anemia es una de las urgencias ginecológicas más frecuentes en las adolescentes. FIGIJ respalda el sistema de clasificación del sangrado uterino anormal (SUA) de la FIGO, PALM COEIN,  como una herramienta para el diagnóstico y el tratamiento del sangrado uterino en adolescentes. El sangrado menstrual abundante en adolescentes se asocia más frecuentemente con anomalías no estructurales más que con anomalías estructurales como los leiomiomas o el cáncer, entidades poco frecuentes en este grupo etario. Causa gran preocupación en ellas y en sus familiares. Los accidentes escolares (por ej. manchado de ropa) provocan malestar, vergüenza y baja autoestima y contribuyen a una menor calidad de vida. 

La causa más común de SUA en adolescentes (95%) es la anovulación debida a la inmadurez del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal.

El sangrado es característicamente abundante, prolongado e irregular. Los trastornos del sueño y el estrés importante también pueden desencadenar una hemorragia anovulatoria. Deben descartarse condiciones subyacentes como el hipotiroidismo, pero son menos comunes en adolescentes que en adultos. Cuando las consultantes con sangrado menstrual abundante presentan anemia grave o sangrado profuso, o existen antecedentes familiares de menstruaciones abundantes, el 20% o más tiene un trastornos hemorrágico subyacente, más comúnmente, la enfermedad de Von Willebrand.

Las adolescentes presentan alto riesgo de padecer anemia por déficit de hierro debido a la pérdida sanguínea durante la menstruación en combinación con la malnutrición o hábitos de alimentación no saludables y el continuo crecimiento y desarrollo.  El déficit de hierro se asocia con fatiga crónica, síntomas neurofisiológicos  y trastornos del sueño  que afectan la calidad de vida de las adolescentes y su rendimiento escolar. El rastreo o screening de anemia debería realizarse de rutina en aquellas jóvenes que presentan sangrado menstrual abundante. Dosajes de Hb mayores a 12g/dL pueden demostrar la ausencia de anemia  pero subestimar el déficit de hierro ya que para su diagnóstico es más preciso cuantificar los niveles de ferritina puesto que se corresponden con los depósitos de hierro. Los valores normales de ferritina no se encuentran bien establecidos pero, generalmente, 20 UI/dl suele tomarse como el límite inferior de lo normal. Cuando se diagnostica anemia, se recomienda la suplementación con hierro. 

El sangrado uterino abundante se puede controlar de forma segura utilizando anticonceptivos orales combinados, incluso en consultantes adolescentes jóvenes. Éstos se encuentran ampliamente disponibles y son económicos. Disminuyen la pérdida sanguínea al estabilizar el endometrio y reducir su grosor. También es seguro usar progesterona oral, dispositivo intrauterinos de levonorgestrel, acetato de medroxiprogesterona de depósito y el implante anticonceptivo en adolescentes que no hayan iniciado relaciones sexuales. Estos medicamentos no afectan la fertilidad futura, no fomentan la actividad sexual y no aumentan el riesgo de cáncer. En los casos en que los anticonceptivos hormonales no se encuentren disponibles o las familias no los acepten, se puede indicar el uso del ácido tranexámico para disminuir la pérdida de sangre menstrual.

La dismenorrea también puede afectar significativamente la calidad de vida de las adolescentes. El 15-20% de ellas faltan a la escuela todos los meses debido al dolor menstrual. Se ha demostrado que las almohadillas térmicas reducen el dolor menstrual. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno y el naproxeno, así como los antiespasmódicos, son eficaces para reducir el dolor desencadenado por el aumento de las prostaglandinas durante la menstruación que provocan contracciones uterinas. Los anticonceptivos orales también reducen significativamente el dolor menstrual y la pérdida de sangre. Las adolescentes con dolor persistente que no responden a estos medicamentos deben ser remitidas para una evaluación especializada para descartar anomalías uterinas o endometriosis. Se ha encontrado endometriosis en hasta el 75% de las adolescentes con dolor menstrual refractario al tratamiento médico.

La menstruación es un proceso fisiológico, no un reflejo de madurez o de autoestima. Los proveedores de salud dentro de las diferentes culturas deben abogar por que las niñas estén protegidas del abuso o la vergüenza relacionados con la menstruación.

La menarca es un proceso fisiológico que no refleja la disposición a entablar relaciones amorosas o a iniciar la actividad sexual. Sin embargo, en algunas culturas, la menarca todavía es percibida como una señal de que la joven está preparada para el matrimonio concertado y el inicio del potencial reproductivo. Esto ubica a las niñas expuestas al matrimonio infantil forzado y al abuso sexual, especialmente en tiempos de crisis humanitarias. La menstruación es uno de los indicadores de fertilidad biológica, pero no significa que las niñas hayan alcanzado la madurez física, mental, psicológica y emocional.

Cuando la menstruación no se maneja con dignidad, es frecuente la vergüenza o las burlas, así como la exclusión social. En algunas culturas, la menstruación es percibida como vergonzosa o sucia. Esta visión no solo afecta negativamente la autoestima individual, sino que además puede conducir a la restricción del acceso a espacios religiosos, actividades escolares o extracurriculares y reuniones sociales, lo que hace que las mujeres sean menos capaces de participar en la vida pública debido a conceptos erróneos comunes. En cambio, las adolescentes que presentan una menarca más tardía pueden ser menospreciadas como mujeres no reales y tampoco se les permite participar plenamente en la sociedad.

Los proveedores y educadores de la salud de las diferentes culturas pueden ayudar a reducir el estigma y el rol social asociado a la menstruación.

Se debe promover el acceso a la higiene menstrual para garantizar la educación continua de las jóvenes y, de ese modo, reducir la pobreza.

En muchas áreas del mundo, la menarca marca desafortunadamente el comienzo de la enseñanza interrumpida debido a la falta de educación menstrual, de suministros de higiene y de instalaciones adecuadas para hacer frente a la menstruación. Según un estudio realizado por el Banco Mundial y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), de los 1.800 millones de personas que menstrúan en todo el mundo, 500 millones no tienen acceso a instalaciones adecuadas donde puedan satisfacer sus necesidades de higiene menstrual. Se estima que a nivel mundial, 2 de cada 5 jóvenes que menstrúan faltan 5 días escolares al mes, en promedio, debido a la falta de infraestructura adecuada para la higiene menstrual.

En los países de bajos y medianos ingresos, incluso las adolescentes con menstruaciones normales pueden tener dificultades debido a la falta de acceso a productos de gestión menstrual, la falta de instalaciones adecuadas para su manejo privado y aceptable, así como la falta de agua potable. En América Latina, 106 millones de personas todavía carecen de un baño adecuado en su casa. Esto se ve agravado por la falta de educación menstrual y orientación antes de la menarca, particularmente en las zonas rurales más aisladas, así también como por factores culturales y religiosos que pueden crear tabúes empeorando aún más la situación. El alto costo de los productos de gestión menstrual conduce a la inequidad de género. Las jóneves con un nivel socioeconómico bajo suelen depender de apósitos caseros de menor calidad debido a la escasez de recursos. Cuando se organizan campañas de recolección de alimentos o ropa, o el Estado entrega bolsas de ayuda, se deben incluir productos de higiene menstrual. Se debe proporcionar acceso a suministros de higiene menstrual como toallas sanitarias o tampones en los baños públicos.

Los impuestos sobre los productos de higiene menstrual crean una barrera de género única para las familias pobres. En Sudamérica, Colombia aprobó en 2019 la exención de impuestos para toallas sanitarias y tampones. En Argentina, se han introducido varios proyectos de ley locales y nacionales para considerar la provisión de productos de gestión menstrual de forma gratuita en establecimientos públicos como escuelas, hospitales, cárceles, universidades y albergues, entre otros, así como la eliminación de impuestos sobre este tipo de productos. En Perú, se presentó un proyecto de ley que propone que los elementos utilizados para el manejo menstrual sean reconocidos como necesidades básicas.

Cada vez más países comienzan a abordar este tema, con el apoyo de campañas de organizaciones feministas como “Free Period” en Reino Unido, “Menstruación libre de impuestos” en Colombia y “MenstruAcción” en Argentina. Escocia se ha convertido en el primer país en legislar que los productos sanitarios estén disponibles de manera gratuita para cualquier persona que los necesite.

Llamada a la acción:

  1. Incluir la educación para la salud género específica en la currícula escolar.
  2. Fomentar el manejo adecuado de los síntomas menstruales incapacitantes, como el sangrado abundante y el dolor intenso, para que las jóvenes puedan permanecer en la escuela y tengan una mejor calidad de vida.
  3. Diagnosticar y tratar la anemia en las jóvenes con sangrado menstrual abundante.
  4. Apoyar la legislación y las iniciativas para proporcionar financiación para necesidades básicas como el agua potable e instalaciones sanitarias privadas para mejorar la higiene menstrual de las adolescentes
  5. Abogar por la revisión de las normas culturales para poner fin a las creencias y prácticas discriminatorias y estigmatizantes en torno a la menstruación que limitan a las adolescentes a realizarse con todo su potencial en la sociedad.

Esta declaración de defensa de FIGIJ ha sido preparada por Dra. Judith Simms-Cendan (USA), Dra. Clara Di Nunzio (Argentina) y Dra Anastasia Vatopoulou (Grecia)

Ha sido aprobada por el Comité de Defensa de FIGIJ y por la Junta Directiva de FIGIJ.

Ha sido respaldada por:

  • FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia)
  • RCOG (Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos)
  • EBPCGO (Consejo Europeo y Colegio de Ginecología y Obstetricia)

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