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Año 2018 - Nº 1           Comité Editorial

COMITÉ EDITORIAL

Directora: Dra. Inés de la Parra

Comité Editorial Nacional:

  • Dra. Bailez, Marcela
  • Dr. Berner, Enrique
  • Dra. Cortelezzi, Marta
  • Dra. Fleider, Laura
  • Dra. Lewitan, Graciela
  • Dra. López Kaufman, Carlota
  • Prof. Dr. Méndez Ribas, José M
  • Dra. Ortíz, Graciela
  • Dr. Zuccardi, Luís

Comité Editorial Internacional:

Uruguay:

  • Dr. Pons, Enrique
  • Dra. Lima, Silva
  • Dra. Martinez, Inés

Comité Editorial Internacional Brasil:

  • Dra. Herter, Lilian
  • Dra. Ruzani, Maria Elena. (U. de Rio de Janeiro)

Comité Editorial Internacional EE.UU.:

  • Dr. Tomas Silber
  • Dra. Matilde Maddaleno. (OPS)
    

Coordinadoras:
Dra. Andrea Di Fresco
Dra. María Alejandra Martínez

Comité Editorial Internacional Colombia:

  • Dr. Salazar, Germán
  • Dra. Maria Luz Mejía Gomez (UNFPA)

Comité Editorial Internacional Chile:

  • Dr. Ramiro, Molina
  • Dr. Jorge Sandoval

Comité Editorial Internacional Italia:

  • Dra. Vicenza Bruni
  • Dra. Mettella Dei

Comité Editorial Internacional Suiza:

  • Dr. Paúl Bloem (OMS)

Colaboradoras:

  • Dra. María Laura Lovisolo
  • Dra. Clara Di Nunzio
  • Dra. Mariela Orti
  • Dra. María Zabalza

Síntomas que revelan abuso sexual en adolescentes. A propósito de un caso.

Symptoms that reveal sexual abuse in adolescents. 
Report of a case

Caso Clínico • De Maio, Alejandra*; Bulgach, Valeria**; Ponce, Corina***

RESUMEN:

El abuso sexual infanto-juvenil (ASIJ) es una problemática frecuente en nuestra sociedad, que muchas veces no se devela. Si bien no hay estadísticas de prevalencia en nuestro país, se sabe que cerca del 23% de las niñas y 15% de los niños son víctimas de ASIJ. Existen diferentes formas de presentación, dentro de ellas hay indicadores inespecíficos que se deben tener en cuenta en la consulta.

El caso que describimos presenta la relación entre el antecedente de ASIJ y el desarrollo de síntomas conversivos en una adolescente con paraplejia, donde no se encuentra causa orgánica que lo explique.

Realizar un abordaje interdisciplinario y conocer el polimorfismo sintomático que el trauma del abuso puede generar en los niños/as y adolescentes nos permitirá detectarlo y disminuir las consecuencias a corto y largo plazo.

Palabras clave: adolescente, abuso sexual, trastorno conversivo.

ABSTRACT:

Sexual abuse during childhood and adolescence is frequent in our society. Usually it is not unveiled. Although prevalence statistics in Argentina are scarce, near 23% of girls and 15% of boys are victims of sexual abuse. Clinical presentation varies; there are unspecific indicators that must be recognized during medical practice.

We report a case of a girl with paraplegia in which organic cause was excluded. We describe the association between sexual abuse in childhood and conversion disorder.

In order to reduce long and short term consequences of sexual abuse, we must know it might cause symptomatic poliymorphism. Interdisciplinary approach is highly suggested.

INTRODUCCIÓN

El abuso sexual (AS) es la utilización de una persona en una actividad de carácter sexual, sin su consentimiento, ya sea por coerción, intimidación o por no comprender claramente el acto al cual ha sido sometida, debido a su inmadurez psicofísica y/o nivel de comprensión1. Incluye un amplio espectro de actividades desde la violación al abuso menos intrusivo2.

El abuso sexual infanto-juvenil (ASIJ) es una forma del ejercicio abusivo de poder consistente en la utilización de un niño/a o adolescente para satisfacer los deseos sexuales de otra persona, que produce connotaciones psicológicas y físicas adversas al que lo padece3. Puede ser cometido por una persona mayor de edad o por una persona menor, cuando esta es significativamente mayor que la víctima, o cuando está en una posición de poder o control sobre el menor4.

Las estadísticas reales del ASIJ se desconocen, ya que se suele presentar en los espacios más íntimos de la convivencia y existen factores culturales e históricos que favorecen la invisibilidad del problema. Cerca del 23% de las niñas y 15% de los niños son víctimas de abusos sexuales5. El informe de Unicef, “Ocultos a plena luz”, hace referencia a que 7 de cada 10 adolescentes de 15 a 19 años que sufrieron abuso nunca lo habían develado ni habían buscado ayuda.

En nuestro país no contamos con estadísticas de prevalencia. En 2016 se elaboraron estadísticas nacionales sobre la base de los llamados recibidos en el 0800-222-1717 del Programa “Las víctimas contra las violencias”, que informan que el 53% de las denuncias de ASI se produjeron en el hogar de la víctima; el 47% de las víctimas tenía entre 6 y 12 años; de los agresores, el 75% fue un familiar (40% padre y 16% padrastro); el 89% de sexo masculino, todos mayores de edad6.

Existen diferentes formas de presentación del ASIJ, pero habría dos situaciones básicas para sospecharlo:

a) Consulta de los padres o cuidadores: por haber visto al menor en una situación abusiva; porque el niño se lo expresó a alguien del entorno familiar o cercano; porque encontraron algún signo o síntoma que los preocupó; porque en la escuela el niño comentó algo o los docentes detectaron algún síntoma sospechoso.
b) A partir de signos o síntomas orientadores de ASIJ: la sospecha de un pediatra puede deberse a: actitudes específicas durante la consulta, lesiones anales o vulvares, laboratorio indicativo de abuso sexual7.

En adolescentes, además de indicadores físicos, pueden encontrarse indicadores conductuales inespecíficos, como conductas violentas de riesgo, retraimiento, sobreadaptación, fugas del hogar, consumo de drogas, delincuencia, autoinjuria, intentos de suicidio, trastornos disociativos, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos del sueño, fracaso escolar, enuresis, encopresis, relación conflictiva con sus padres, cambios de humor, entre otros8,9.

Los trastornos disociativos en respuesta a la situación estresante del ASIJ son un desafío en la consulta pediátrica y requieren que el profesional los conozca adecuadamente para su correcto abordaje. Entre ellos están la somatización y la conversión.

La somatización hace referencia a un complejo proceso cognitivo, afectivo y conductual en el que los pacientes, en respuesta a situaciones vitales estresantes, experimentan y comunican diversos síntomas físicos, los atribuyen a una enfermedad médica y buscan ayuda para aliviarlos.

La conversión es el proceso mediante el cual una persona convierte involuntariamente un conflicto emocional en uno o más síntomas neurológicos, se manifiesta usualmente en los sistemas motores voluntarios, sensitivos o ambos10.

Estos pacientes concurren a la consulta con Salud Mental una vez que los pediatras y otros especialistas han realizado varias pruebas médicas que descartaron enfermedad orgánica.

Es menester conocer estos indicadores para detectar casos de ASIJ y poder realizar un abordaje interdisciplinario. Esto permitiría disminuir las consecuencias psicológicas, sociales y físicas del abuso a corto y largo plazo en estos pacientes.

CASO CLÍNICO

Concurre a la consulta del Servicio de Adolescencia del Hospital Garrahan una adolescente de 12 años oriunda de Misiones, sin antecedentes patológicos previos, con impotencia funcional y pérdida de sensibilidad en miembros inferiores de aproximadamente un mes de evolución.

Como antecedente presenta una caída de 20 cm de altura mientras realizaba una tarea del hogar, a las 24 horas comienza repentinamente con debilidad en miembros inferiores y pérdida de sensibilidad que en unos días progresa a impotencia funcional.

Concurre a la guardia en su lugar de origen donde se interna para diagnóstico y tratamiento.

Allí se realizan resonancia magnética (RM) de cerebro y columna, electromiograma, estudios de laboratorio de rutina y potenciales evocados con resultados normales, sin recibir tratamiento. Por continuar con sintomatología, deciden derivarla a un centro de mayor complejidad.

Al momento de la consulta en esta institución, el cuadro clínico llevaba 35 días de evolución y la joven se movilizaba en silla de ruedas. Es evaluada por patología espinal y por sospecha de paraplejia le solicitan potenciales evocados sensitivos de 4 miembros (PESS), resonancia magnética de columna cervicodorsolumbar y evaluación por Neurología.

Los resultados de los estudios, tanto la RM como los PESS, fueron normales.

El examen físico realizado por Neurología no fue concordante con la sintomatología sensitiva y motora de la joven, por lo que dicho Servicio solicita evaluación por Salud Mental y Adolescencia para abordaje interdisciplinario.

En la consulta con ambos Servicios, se realiza abordaje integral de la adolescente. La joven convive con su madre, padre y cinco hermanos, al momento no había presentado la menarca, refería buen rendimiento escolar y buena relación con sus pares. Se interroga sobre situaciones estresantes ocurridas antes del episodio y la paciente relata haber sufrido abuso por parte de un tío y un primo a los 11 años, refirió manoseo de parte de ambos. En dicho momento develó a sus padres la situación vivida. Frente a este relato se le informa la situación a sus padres, quienes refirieron haber contenido a la joven en el ámbito familiar y que ya no tenía más contacto con estas personas.

En nuestra institución, se realiza examen genital por parte de Ginecología, donde no se evidencian lesiones compatibles con abuso sexual; sin embargo, se explica que la ausencia de hallazgos al examen físico no invalida la posibilidad de ASIJ. Asimismo se realizaron exámenes de laboratorio (serologías de transmisión sexual y virales, subunidad beta) que fueron normales y se agregaron análisis que descartaron colagenopatías, miopatías, metabolopatías y endocrinopatías.

Se indica comenzar kinesiología y psicoterapia en su lugar de origen y concurrir a control en este hospital; se resalta la importancia de este tratamiento como pilar fundamental para el alivio de los síntomas y el dolor o sufrimiento generados por el abuso sufrido.

Al segundo control por consultorio la joven concurre con una marcada mejoría, puede deambular y refiere haber recuperado por completo la movilidad y sensibilidad en ambos miembros inferiores.

DISCUSIÓN

El caso presentado nos lleva a plantearnos diferentes diagnósticos.

En el abordaje integral, la entrevista es el instrumento básico en el manejo de pacientes adolescentes. Una adecuada anamnesis y el registro minucioso de la historia clínica representan la mejor estrategia diagnóstica. Podremos escuchar la demanda si somos receptivos y estamos disponibles.

La paciente concurre por clínica compatible con paraplejia. Según el antecedente de traumatismo y la edad de la paciente, la bibliografía nos muestra como etiologías más probables la lesión medular secundaria a trauma y los trastornos neuromusculares. El algoritmo diagnóstico planteado por el especialista en nuestro caso clínico, arrojó resultados normales11. Al existir discrepancia aparente entre el examen clínico y la sintomatología de la paciente, descartando causas orgánicas, se consideró la posibilidad de una causa psicológica que explicara la clínica, entre ellas la manifestación de un trastorno conversivo secundario a la situación estresante vivida por el abuso por parte del tío y del primo.

Consideramos este relato como ASIJ ya que su definición considera tanto situaciones sin contacto físico como la exposición a videos o films pornográficos, exhibicionismo y voyeurismo, como eventos con contacto físico que incluyen manoseos y estimulación de genitales uorificio anal tanto de la víctima como del ofensor, hasta la penetración9.

El relato del antecedente de ASIJ por parte del tío y del primo de la paciente fue logrado en una entrevista a solas, otorgándole privacidad y confidencialidad.

Es importante incluir en la consulta preguntas que nos orienten a estar en presencia de un abuso sexual, entre otros diagnósticos diferenciales, y lo sospecharemos si estamos al tanto de su existencia, ya que muchos eligen el silencio para no ser señalados o por temor.

Hay una amplia experiencia sobre trastornos conversivos en adultos que no es extrapolable a los pacientes pediátricos y adolescentes.

En una revisión bibliográfica realizada en el año 2015 por Duque y cols. encontraron que en estudios orientales existe una incidencia estimada de trastorno conversivo en niños y adolescentes tan alta como del 31% y en otros estudios americanos la incidencia es del 0,5-10%. Hay predominio del sexo femenino y la edad promedio de presentación es a los 11 años, con una frecuencia mayor de presentación en la infancia tardía y la adolescencia. No encontraron información sobre la epidemiología de síntomas como ceguera o parálisis12.

Existe poca bibliografía sobre la asociación entre paraplejia y trastorno conversivo. En adultos, Heruti y cols.13 reportaron que de 34 pacientes admitidos con parálisis motora, 30 se trataban de trastornos conversivos de etiologías estresantes. Sobot y cols.14 describen un caso clínico de una joven de 23 años con intoxicación por Salmonella e impotencia funcional con múltiples estudios normales en quien luego surgió el antecedente de haber sido víctima de abuso sexual.

CONCLUSIÓN

Como describen los diversos trabajos publicados al respecto, la vivencia de una experiencia fuertemente estresante, como es el abuso sexual, puede provocar consecuencias graves. Por las mismas características descriptas, no suele ser fácil para los afectados asumir y contar en detalle lo ocurrido. La mayoría de las víctimas no pueden expresarlo o sienten vergüenza y solo muestran algunos signos que hay que aprender a descifrar. Es por eso que la entrevista y el trabajo interdisciplinario son fundamentales en el abordaje de esta problemática.

Sus consecuencias perduran y conllevan estados físicos de salud que requieren múltiples visitas y tratamientos médicos, con el estrés y malestar asociados a estas prácticas e intervenciones. De este modo, es imprescindible que los profesionales que trabajan en el ámbito de la salud conozcan las relaciones que se han encontrado entre la experiencia de abuso sexual y el desarrollo de múltiples consecuencias físicas y psicológicas, para que puedan evaluarlas de forma adecuada y enfocar los programas de intervención y tratamiento a estas víctimas teniendo en cuenta estos efectos.

AGRADECIMIENTO: Dr. Roberto Mato, Jefe de Clínica Adolescencia Garrahan, por su asesoramiento y consejo.

REFERENCIAS

  1. American Academy of Pediatrics. Committee on Child Abuse and Neglect. Guidelines for the Evaluation of Sexual Abuse of Children: Subject Review. Pediatrics1999; 103(1).
  2. Cukier J, Giurgiovich A, Cukier S. Aspectos interdisciplinarios para enfrentar al abuso y violencia sexual. Buenos Aires: Editorial Ascune Hnos. 2017; 4:54.
  3. Protocolo de Abuso Sexual Infanto-Juvenil. Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Resolución 904/2008 – Anexo. Disponible en: http://www.asapmi.org.ar/publicaciones/articulos/articulo.asp?id=457
  4. Manual de actuación en situaciones de desprotección infantil en la Comunidad Autónoma de Cantabria. Gobierno de Cantabria, marzo 2008. Disponible en: https://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:m0DW_9G7Ct8J:https://www.educantabria.es/docs/manual_actuacion_desproteccion_infantil.pdf+&cd=1&hl=gl&ct=clnk&gl=ar
  5. Cukier J, Giurgiovich A, Cukier S. Aspectos interdisciplinarios para enfrentar al abuso y violencia sexual. Buenos Aires: Editorial Ascune Hnos. 2017; 7:92.
  6. Estadísticas sobre abuso sexual infantil en la Argentina. Argentina.gob.ar. Disponible en: www.argentina.gob.ar/abusosexualinfantil/estadísticas.
  7. Sacroisky AC, Semisa A, Fairman A y cols. Qué hacer cuando se sospecha que un niño es abusado sexualmente. Arch Arg Ped 2007; 105(4):357-67.
  8. Fridman N, Saldias M y cols. Abuso sexual infantil. Rev Med Inf 2017; 24(2):149-53.
  9. SAGIJ. Ginecología Infanto-juvenil. Un abordaje interdisciplinario. Journal 2015; 12:708-9.
  10. Ponce C, Nielsen V. La somatización y conversión en la adolescencia. Rev Med Inf 2017; 24(2):174-78.
  11. Pomeranz AJ, Busey S, Behrman R y cols. Nelson. Estrategias diagnósticas en pediatría. Madrid: McGraw-Hill Interamericana. 2002:206-12.
  12. Duque P, Vazques R, Cote M. Trastornos conversivos en niños y adolescentes. Rev Colomb Psiquiat 2015; 44(4):237-42.
  13. Heruti RJ, Reznik J, Adunski A y cols. Conversion Motor Paralysis Disorder: Overview and Rehabilitation Model. Spinal Cord 2002; 40:327-34.
  14. Sobot V, Ivanovic-Kovacevic S, Markovic G y cols. Role of sexual abuse in development of conversion disorder: case report. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012; 16:276-79.

*Médica pediatra - Becaria Adolescencia, Hospital Garrahan
**Médica pediatra - Asistente Adolescencia, Hospital Garrahan
***Médica psiquiatra infantil – Médica de planta Salud Mental, Hospital Garrahan
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