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Caso clínico 45, Primera Parte – por la Dra. Alejandra Giurgiovich

Motivo de consulta:
Paciente de 17 años ,que esta internada por bajo peso en clínica medica de un hospital, y se solicita interconsulta a Ginecología Infanto-juvenil por presentar condilomas vulgares y una lesión anal sangrante.

Antecedentes de enfermedad actual:
Rosa vive con sus padres y dos hermanas, en provincia de Buenos Aires desde hace 2 años.
La joven casi no habla, se ve enflaquecida.

La madre, quien la acompaña, dice que hace 6 meses comenzó a bajar de peso ya que el novio la dejo, y murió un abuelo, luego ella comenzó a no comer, dormir todo el día.

Consulto con una médica quien le dijo que era depresión.
Al no mejorar, realizan otra consulta con un psiquiatra quien coincide con el otro diagnostico y la medica.
Rosa seguía bajando de peso, tenía fiebre algunos días y diarrea de varios días sin causa aparente, se desmayo en su casa y es internada en el hospital por bajo peso y para ser estudiada.

Constitución familiar:
Madre trabaja por horas, 48 años
Padre: Albañil, 56 años
2 Hermanas: de 10 y 14 años, estudian.

Sagij1

Antecedentes familiares:
Madre: obesa, hipertensa. Operada de bocio.
Padre: exalcoholico,
Hermanas sanas.
Abuelos paternos: viven, desconocen enfermedades.
Abuela materna: fallecida de Ca. De mama.
Abuelo materno: fallecido de un problema pulmonar.

Antecedentes personales:
Nacida de parto eutocico. Peso: no sabe.
No cirugías, no alergias.
Hace un año tuvo mononucleosis, la madre refiere que estuvo con “ganglios y fiebre, muy decaída que el medico le dijo que podía ser mononucleosis, no porta estudios de esa vez. (¿)
No fuma.
Cursa 3 º PM.

Antecedentes gineco/obstétricos:
Menarca: 12 años, Ritmo menstrual: 3/ 27, FUM: hace 3 meses.
IRS: SI (15 años), Numero de parejas sexuales: 3. Abuso: no.
MAC: preservativo a veces con las dos ultimas parejas, con el primero no.
Dismenorrea: no, dispareunia: no, sinusorragia: no.

Se realizó una investigación mas profunda de algunos datos que respondia ella o su mamá:

- ¿Donde vivian? En Santiago del Estero con su abuelo.
- ¿Como era su relación con el abuelo? Muy cercana. El abuelo murió de TBC.
– ¿Cuándo fue el último contacto de ella con él? hace 1 año, La joven porta: PPD negativa. Rx: negativa, esputo negativa realizados en otro hospital hace 4 meses.
- ¿Abuso? Padre alcohólico.
- ¿Diuresis y catarsis? Diuresis normal, catarsis constipada.
- ¿Vómitos? no
- ¿Intolerancia a alimentos? no pero casi no comía, no tenía hambre.

Examen físico:
Peso: 42 kg (P: +3), Talla: 1,65 (P: 90) IMC: 15
Delgada, pálida, con adenopatías cervicales e inguinales de 4 meses de evolución (según la madre).
TA: 90/60. Pulso: 110 x minuto. Tiene fiebre algunos días, sin causa aparente.

Examen ginecológico:

Mamas: Tanner V, pequeñas, hipotroficas, inspección: S/P, palpación: S/P.

GE: Tanner V.
Se observa: clítoris, labios mayores y menores acorde a sexo y edad, se observan condilomas en región de orquilla, bases de labios mayores.

PREGUNTAS

  1. ¿Qué otros datos indagaría?
  2. ¿Qué diagnóstico presuntivo se plantea?
  3. ¿Qué estudios complementarios solicitaría?
  4. ¿Qué conducta seguiría?

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