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Caso Clínico Nro 38: por la Dra. Marisa Labovsky

Edad: 16 años y 2 meses. 

Motivo de consulta: dolor en hipogastrio y fosa ilíaca derecha.

Antecedentes de enfermedad actual:
consulta a la guardia por presentar dolor en hipogastrio y fosa ilíaca derecha de 4 días de evolución. Refiere haber consultado hace 3 semanas por flujo mal oliente y le recetaron óvulos que ella no se colocó. En el día de ayer presento fiebre, no sabe especificar que temperatura. Concurre a la guardia con su novio de 18 años de edad, quien no refiere ninguna molestia, presentando dolor en hipogastrio y fosa ilíaca derecha, febrícula, flujo mal oliente.

Antecedentes familiares:
Madre fallecida, no sabe de que, vive con su abuela y a su padre no lo ve hace 5 años. No recuerda ningún antecedente familiar. Tiene 3 hermanos menores de parte del padre que no ve.

Antecedentes personales:
No sabe nada sobre su nacimiento cree que nació de parto normal. Alimentación completa. Catarsis y diuresis sin particularidades. Dejó el colegio en séptimo grado actualmente “no hace nada”.

Antecedentes ginecologicos:
Telarca: 10 años pubarca: 10 años menarca: 12 años y 9 meses
Inicio de relaciones sexuales: 12 años (por decisión personal)
Numero de parejas: 6 Método anticonceptivo: no utiliza
Fecha de última menstruación: hace 9 días Abortos: 2 espontáneos. Dismenorrea: no

Examen físico: examen general sin particularidades
Abdomen blando depresible y doloroso a la palpación profunda en fosa ilíaca derecha. Sin dolor a la descompresión.
TA: 110/80 mm Hg temp axilar: 37.5 grados temp rectal38.5grados

Examen ginecológico:
Mamas: Tanner v sin particularidades
Examen ginecológico: pubisTanner V, clítoris capuchón, labios, introito de características normales, se observa secreción mal oliente.
Especuloscopía: se observa la salida de flujo amarillento, fluido, mal oliente de cuello uterino. Se toma muestra para examen en fresco y cultivos.
Tacto vaginal: vagina amplia húmeda y elástica hipertérmica, cuello posterior formado cerrado, orientado hacia pared vaginal posterior muy doloroso a la movilización, fondos de saco libres, fondo de saco derecho muy doloroso. Utero en AVF de forma y tamaño conservado doloroso al examen.

PREGUNTAS

  1. ¿Cuáles son los diagnósticos probables que se plantea?
  2. ¿Qué estudios complementarios solicitaría?
  3. ¿Que conducta seguiría ?
  4. ¿Que tratamiento realizaría?

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