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Caso Clínico Nro 37: por la Dra. Sandra Magirena

Paciente de 11 años y 11 meses que concurre a guardia por dolor en FID que se irradia a cadera y muslo izquierdo que le provoca claudicación al caminar, y que comienza hace 48 hs luego de un partido de hockey. Esta situación se había repetido previamente pero el dolor había cedido con analgésicos comunes.

Antecedentes familiares:
Madre 42 años ama de casa , sana
Padre 43 años , comerciante , sano
Dos hermanos de 20 y 13 años ambos estudiantes y sanos.
Todos conviven en la misma casa

Antecedentes personales:
Embarazo y parto normales, peso al nacer 4200gr., episodios aislados de broncoespasmos entre los 2 y 3 años, varicela a los3 años, vacunación completa.

Examen clinico:
Talla y peso percentilo 50
Taner 4
Himen conservado, sin evidencias de vulvovaginitis
Auscultación cardiaca y pulmonar normal
TA 110/60
Afebril, sin temperatura diferencial, sin prodromos digestivos, sin sintomatología urinaria ni vaginal.
Abdomen blando depresible doloroso a la palpación profunda en FID, sin reacción peritoneal, dolor a la movilización lateral y flexión de la articulación coxofemoral dercha.

PREGUNTAS

1) ¿Cuáles son los diagnósticos probables que se plantea?
2) ¿Qué estudios complementarios solicitaría?
3) ¿Que conducta seguiría?
4) ¿Que tratamiento realizaría?

RESULTADOS

Diagnósticos diferenciales:
Patología apendicular
Patología ginecológica
Patología osteoarticular

Estudios complementarios:

Hto: 39%
Blancos: 8100 xmm3 29% de monocitos
Sed urinario normal
Rx abdomen de pie: distribución irregular d el aire con niveles hidroaéreos dispersos.
Eco cadera y partes blandas: normal
Eco abdominal: normal
Eco ginecológica: Utero AVF 39mmx10mmx28mm, endometrio 2 mm, OD 29x14mm con folículo dominante de 13mm,OI de 32x12mm con folículo dominante de 5mm, no hay líquido en Douglas.
Interconsultas: cirujano infantil, ginecólogo infanto juvenil y traumatólogo pediatra
Se descarta patología de urgencia y se da el alta con pautas de alarma.

Seguimiento:
Paciente reingresa a las 48 hs, con aumento del dolor, y aumento de RHA en colon ascendente, heces blandas.
Continua afebril y con similar laboratorio ( Hto y blancos normales)
Nueva evaluación por el cirujano quien decide laparotomía exploradora, con diagnóstico presuntivo de apendicitis.

Hallazgo quirúrgico:
Apéndice cecal descendente en “cola de chancho” no congestiva , con múltiples fecalitos en su interior.
Resto del examen de la cavidad normal, genitales internos normales puberales.
Se efectuó apendicectomía según técnica.
Postoperatorio normal , alta a las 48 hs.

Evolución:
La niña evolucionó favorablemente sin dolor, al mes reanudó sus actividades deportivas sin dificultades.
A los dos meses consulta nuevamente por dolor agudo , esta vez en la zona púbica y con la misma actitud que en la consulta anterior.

Descartado por laboratorio y examen clínico algún problema orgánico ,se comenzó con psicodiagnóstico evidenciándose problemática ligada a la falta de menarca aun , asociada a presión de grupo de pares , niña con un alto desarrollo intelectual, con rasgos histéricos, que el hecho de no haber menstruado y no tener un volumen mamario importante , la lleva a sentirse minusválida y con algún problema “ orgánico “ en sus ovarios que no fue detectado en la operación. Comenzó seguimiento psicoterapéutico.

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