Implante de etonogestrel en adolescentes: Factores asociados a la remoción por sangrado uterino durante el primer año de inserción.
The Etonogestrel Implant in Adolescents: Factors Associated with Removal for Bothersome Bleeding in the First Year After Insertion.
Consideraciones sobre trabajos recomendados
Comentario realizado por la Dra. Lucila Othaz¹ sobre la base del artículo: The Etonogestrel Implant in Adolescents: Factors Associated with Removal for Bothersome Bleeding in the First Year After Insertion, de los autores Sarah Green, Jeanelle Sheeder, Molly Richards, integrantes del Department of Pediatrics, Section of Adolescent Medicine, Children’s Hospital Colorado, Aurora, Colorado y University of Colorado School of Medicine, Aurora, Colorado
El artículo original fue editado por J Pediatr Adolesc Gynecol 2021 Dec ;34(6):825–831.
Resumen
Objetivo del estudio: Las medidas temporales, como el uso de anticonceptivos orales (AO), pueden temporalmente mejorar los efectos secundarios asociados al implante. El objetivo de este estudio fue determinar los factores demográficos que se asocian al sangrado impredecible, y evaluar el impacto al prescribir medidas para manejo de este, en la continuidad del implante.
Diseño: Retrospectivo de historias clínicas.
Lugar del trabajo: En clínicas de medicina primaria de adolescentes, medicina familiar y adolescencia, planificación familiar, clínicas de cuidado de adolescentes.
Participantes: Revisión de historias clínicas de 1200 pacientes entre 12-24 años que recibieron el implante en el año 2016.
Intervenciones y principales medidas: El objetivo primario fue medir la remoción del implante dentro del primer año de uso. Se siguió a cada paciente por un año, para determinar la tasa de remoción, las razones por las que lo hizo y si se tomaron medidas temporales por el sangrado.
Resultados: Aquellas con edades menores e índice de masa corporal (IMC) bajo, se asociaron con mayor reporte de sangrado impredecible. Las pacientes nulíparas o aquellas que presentaban dicho sangrado, fueron más propensas a remover el implante el primer año. Aquellas que recibieron medidas temporales para manejo de este, fueron más propensas a continuar con el implante por un año, en comparación con aquellas que no recibieron medidas. (67,1 Vs. 40%, P < .001).
Conclusiones: Algunas pacientes son más propensas a preocuparse por el sangrado impredecible, o a pedir remover el implante dentro del primer año de colocación. Prescribir medidas para manejo del sangrado impredecible, podría disminuir las tasas de remoción en el primer año de uso.
Palabras clave: Anticoncepción, Adolescentes, Implante, Etonogestrel, Sangrado vaginal
Abstract
Study Objective: Temporizing measures such as hormonal pills can temporarily improve the side effect of breakthrough bleeding in individuals using the etonogestrel implant. The aims of this study were to determine demographic factors that are associated with bothersome bleeding and to evaluate the impact of prescribing temporizing measures on implant continuation.
Design: Retrospective chart review.
Setting: The research was conducted in an adolescent medicine primary and specialty care clinic, an adolescent family planning clinic, and a clinic that cares for parenting adolescents.
Participants: A chart review was conducted on 1200 patients aged 12-24 years who received the implant in 2016.
Interventions and Main Outcome Measures: The primary outcome measure was removal of the implant within the first year of use. We followed each patient for 1 year to determine rates of removal, reasons for removal, and temporizing measures prescribed for bleeding.
Results: Younger age and lower body mass index were associated with reporting bothersome vaginal bleeding. Patients who were nulliparous or had bothersome bleeding were more likely to have the implant removed in the first year. Patients who received a temporizing measure for bleeding were more likely to retain the implant for 1 year than were those who did not receive one (67.1% vs 40%, P < .001).
Conclusions: Some patients are more likely to report concerns with bleeding or to have the implant removed in the first year after insertion. Prescribing temporizing measures to control bothersome vaginal bleeding may decrease rates of removal in the first year.
Key Words: Contraception, Adolescent, Implant, Etonogestrel, Vaginal bleeding
Introducción
El implante de Etonogestrel es reconocido por la Academia Americana de Pediatría y por el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología como un método anticonceptivo seguro y altamente eficaz para adolescentes y adultas jóvenes. Su porcentaje de continuidad en esta población al año es elevado: 87-91%. Una de las razones más frecuentes de insatisfacción es el sangrado vaginal. La posibilidad de ofrecer medidas tempranas para detener o posponer el sangrado asociado al implante, utilizando anticonceptivos orales combinados (AOCs) podrían mejorar la satisfacción y continuidad del método.
Se define como sangrado molesto aquel constatado en la consulta.
Existen pocos estudios que aconsejan sobre qué intervención mejora la continuidad. Las medidas tempranas (como el uso de ACOs, antiinflamatorios no esteroides, entre otros) tienen utilidad a corto plazo. Sin embargo, la hormonoterapia puede ofrecer un patrón de sangrado más predecible, o la posibilidad de manejar los tiempos de este. Darle a los adolescentes y adultos jóvenes (AAJ) la posibilidad de manejar los efectos no deseados asociados al uso del implante y el sangrado podría mejorar la satisfacción del método.
El propósito del estudio fue evaluar los factores demográficos asociados con el sangrado molesto, y evaluar el impacto de la implementación de medidas temporales en la continuidad y uso del implante.
El objetivo primario fue la remoción del implante, siendo la causa principal la insatisfacción con el patrón de sangrado.
Se utilizó una revisión retrospectiva de historias clínicas de pacientes a quienes se les colocó el implante subdérmico liberador de etonogestrel. Se registraron las consultas de cada paciente que había recibido el implante en una clínica en 2016, y las visitas durante un año por molestias en el sangrado, y la tasa de continuidad.
La hipótesis planteada fue que existían factores que se asocian a mayor número de consultas por molestias por el sangrado y a discontinuar el método dentro del primer año de uso. A su vez, proponen que, si se les ofrece intervenciones tempranas para mejorar el sangrado, es más probable que opten por continuar el método.
Material y métodos
Se revisaron historias clínicas de pacientes entre 12 y 24 años, que se colocaron un implante subdérmico entre enero y diciembre 2016 en tres clínicas de atención de AAJ. Aquellas mayores de 24 años fueron excluidas. A todas se les proveyó de manera gratuita, segura y confidencial consejería anticonceptiva, incluyendo la provisión, inserción y remoción de métodos anticoncepción de larga duración (LARCs por sus siglas en inglés, Long Acting Reversible Contraceptives).
Las clínicas fueron atendidas por pediatras generales y médicos de adolescencia, todos entrenados en consejería anticonceptiva. Se aconsejaba sobre posibles cambios en el patrón de sangrado (incluyendo disminución, impredecibilidad o aumento de este) previo a la provisión del implante.
Una práctica estándar para pacientes que concurrían por molestias en el patrón de sangrado fue explicarles que no hay gravedad en el mismo, ni es anormal. Les ofrecieron observarlas, medidas tempranas o remoción del implante.
Las medidas tempranas incluyeron: anticonceptivos orales combinados (AOCs), pastillas de progestágenos, o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
Resultados
Se analizaron 1200 historias clínicas de pacientes, con una media de edad de 19.3 años. (Rango 12.7-23.9).
Características poblacionales:
El 44.6% de la población era Hispana, un 30% no Hispana blanca, 11.4% no Hispana negra y 14% otra. (Incluyendo asiáticos, hawaianos nativos o de Islas Pacíficas, indios americanos o nativos de Alaska). (Figura 1)
Figura 1. Características poblacionales (N = 1200)
El 72.8% de las pacientes jamás estuvieron embarazadas. La mediana de peso fue 63.4 kg (rango 35.7- 181.7 kg), y el promedio de índice de masa corporal (IMC) fue 24.0 kg/m2 (rango 15.1-65.2 kg/m²).
Al momento de la colocación del implante, un 62.0% de las pacientes no estaba utilizando ningún otro método anticonceptivo. Un 20.0% ya tenían un implante que estaba por vencer, 8% usaba ACOs, 7% usaba Acetato de medroxiprogesterona, 1.8% DIU, 0.4% Anillo vaginal, 0.3% pastillas con progestágenos, 0.2% parches. (Figura 2)
Figura 2. Método anticonceptivo previo a colocación de implante
Pacientes con molestias en patrón de sangrado
Durante el año de colocación del implante, 268 pacientes (22.3%) reportaron alguna molestia en el patrón de sangrado durante las consultas de control.
Consultaron por primera vez aproximadamente a los 138 días (con un rango de 3-364 días) luego de la colocación.
Las pacientes que presentaron molestias por el patrón de sangrado eran menores comparadas con aquellas que no consultaron (mediana de 18.9 años vs. 19.4 años, P: 0.01). Las pacientes que presentaban patrón de sangrado molesto tenían un IMC menor que aquellas que no consultaron (media IMC de aquellas que presentaron sangrado molesto 23.5kg/m² vs aquellas sin sangrado 24.2 kg/m²; P = 0.04).
De aquellas que presentaron sangrado, eran más propensas a solicitar remover el dispositivo (P < .001) en comparación con las que no. Sus antecedentes obstétricos no se vieron asociados en el patrón molesto de sangrado.
Medidas adoptadas
De las 268 pacientes que presentaron molestias en el patrón de sangrado, 155 (57,8%) recibieron alguna medida. De estas, al 76% se les prescribió AOCs, 22% píldoras de solo progestágenos (POP), en menor porcentaje AINEs (ibuprofeno, naproxeno o ketorolac). 6.5% recibieron otra intervención, incluyendo: tamoxifeno, anillo vaginal. 17 pacientes (10.3%) recibieron tratamiento para infecciones, incluidas Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), vaginosis bacteriana (VB), vaginitis por levaduras.
113 pacientes (42.2%), no recibieron ningún tratamiento. 93 (82%) de estas, decidieron remover el implante el mismo día de la consulta. 20 pacientes optaron por la observación. (Figura 3).
Figura 3. Acceso a medidas temporales vs Observación
De aquellas que accedieron a medidas temporales, 67.1% decidió continuar con el implante por al menos 1 año.
De las 20 pacientes que decidieron observación, 40% continuó con el método por 1 año, y la mediana de remoción fue 289 días desde la inserción. (Figura 4).
Figura 4. Medidas adoptadas en pacientes con molestias en el patrón de sangrado asociado al implante.
La mediana de tiempo entre la colocación a la discontinuación del método fue significativamente diferente entre el grupo de pacientes que opto por las medidas temporales, remoción u observación en la primera visita.
Tasas de remoción
De un total de 1200 pacientes, 240 (20%) decidió remover el implante el primer año de la colocación. De estas, el 60% manifestaron discontinuarlo por el sangrado.
Otras razones para su remoción fueron: cambios en el estado de ánimo, preocupación por su peso, disconfort en el sitio del implante, cefalea, y acné. 37 pacientes decidieron retirarlo por deseo de embarazo. (Figura 5)
Fig. 5: Razones para la Remoción del método
Métodos anticonceptivos optados luego de remover el implante
Los AOCs fueron los más elegidos (27.5%). El segundo más elegido fue el DIU (15%), seguido por DMPA (10%), el anillo vaginal (5.4%), el parche (0.8%) y POPs 0.4%.
Luego de quitarse el implante, 20.8% de las pacientes decidieron utilizar solo preservativo, y 13.3% no utilizar ningún método (44.3% porque deseaban un embarazo), y 4.6% abstenerse a las relaciones sexuales.
Discusión:
En este estudio, la tasa de continuidad del implante al año en nulíparas fue alta. Coincidente con otros estudios, 22% de las pacientes reportaron patrones de sangrado inesperado luego de la inserción. De estas pacientes, 34.7% se retiró el implante. 57.8% recibieron medidas temporales de manejo, y 7.5% prefirieron conducta expectante. Aquellas que preferían utilizar medidas para manejo del sangrado, eran más propensas a conservar el implante durante el primer año, en comparación con aquellas que optaron por conducta expectante o removerlo.
Brindar información acerca del patrón de sangrado, y ofrecerles tratamientos alternativos para mejorar el sangrado, puede facilitar un seguimiento oportuno, y aumento de la adherencia al método.
Aquellas que recibieron medidas tempranas de manejo de sangrado, conservaron el implante en comparación con las que decidieron conducta expectante.
Dar acceso a las pacientes a una intervención para manejar el patrón de sangrado o su método anticonceptivo, mejoraría la satisfacción con el método, resultando en la continuidad de este.
En este estudio, hallaron un 22% de usuarias con patrón de sangrado inesperado dentro del año de la colocación, información coincidente con lo reportado en la bibliografía de otros estudios, que describen un 25-50% de sangrado prolongado o frecuente con el implante.
También observaron que el IMC bajo, y edades menores, están asociadas con al menos una visita por molestias en el patrón de sangrado, aunque la diferencia entre los dos grupos es pequeña (0.5 años).
Las más jóvenes consultaron con mayor frecuencia por alteraciones en el patrón de sangrado, por la poca tolerancia que presentan al sangrado imprevisto, o por preocupaciones asociadas al mismo, o al método anticonceptivo.
Las razones por las cuales solicitaron remover el implante fueron en su mayoría por el patrón de sangrado. En este estudio, la nuliparidad fue asociada con discontinuar el método dentro del primer año, no así la edad de la paciente.
Si bien es sabido que el trabajo presenta ciertas limitaciones incluyendo que la información proveniente es de una revisión de historias clínicas, con potencial inherente de sesgos. También puede haber información no divulgada sobre motivos de extracción del implante. Pero, como el objetivo principal del trabajo fue evaluar la satisfacción de la usuaria el primer año del implante, esto no siempre puede ser exacto.
Como se mencionó anteriormente, el objetivo primario del trabajo fue evaluar la remoción del implante. La satisfacción con el método es el factor principal para conservar el implante o solicitar removerlo. Por lo que podría inferirse, que aquellas que usuarias satisfechas con el método, son las que lo conservan por más tiempo.
Sin embargo, también hay que entender que no siempre la satisfacción anticonceptiva y la continuidad del método pueden estar relacionadas: por ejemplo, algunas usuarias pueden estar cómodas y querer retirarlo por deseo de embarazo o por abstinencia en las relaciones sexuales.
Otra limitante es el acceso a la información. Durante este estudio, pudieron acceder a un número limitado de instituciones, quedando algunas pacientes fuera, por concurrir a instituciones para el seguimiento o la extracción, donde no contaban con acceso.
En este estudio, no se evaluó la gravedad del sangrado, ni la efectividad de las medidas ofrecidas en mejorar el patrón de sangrado anómalo, o la adherencia a las intervenciones sugeridas. Su objetivo fue evaluar si tener acceso a información e intervenciones, puede mejorar la adherencia al método y su continuación.
Las tasas de extracción del implante durante el primer año entre adolescentes y adultos jóvenes (AAJs) fueron bajas.
El patrón de sangrado impredecible fue una razón común de insatisfacción y por ende de extracción. También, fue más probable que se retiren el implante dentro del año, si tardaban más en consultar por estas molestias. Ya que aquellos que eligieron medidas temporales para el manejo de este, conservaron su implante más tiempo.
En este estudio, consideran que la clave, sería tratar en la atención de cada paciente como un individuo, respondiendo a sus necesidades y preferencias específicas. Ofrecer medidas alternativas para conservar el implante puede ser una buena opción para algunos AAJs, por lo que los proveedores deben asesorarlos y ofrecer dichas medidas si les interesa. Brindarles esta información, inclusive la de la extracción, será esencial en la atención centrada en el paciente.
Se necesitará una investigación futura acerca del impacto del asesoramiento en las intervenciones o la provisión de medidas y la satisfacción en la colocación del implante.
Comentarios:
Como es de amplio conocimiento, en adolescentes y adultos jóvenes, los métodos de larga duración son una excelente opción anticonceptiva. Si bien el objetivo principal del estudio fue evaluar la satisfacción de la usuaria durante el primer año de uso del implante. El patrón de sangrado en este trabajo fue un efecto no deseado muy frecuente, y a veces, causa de remoción.
A diferencia de lo expuesto según el Estudio de seguimiento y adherencia al implante subdérmico en adolescentes y jóvenes en la Argentina (1), donde dentro del primer y segundo trimestre de la colocación, alrededor de un 50% reportó presentar amenorrea, seguido aproximadamente un 20% de sangrado infrecuente.
En lo que respecta a la extracción del implante, en este trabajo se presenta un reporte del 20%, a diferencia de los datos nacionales, donde el 13.1% decidieron solicitar el retiro del implante.
Si se comparan los datos de esta publicación, con los aportados por el Ministerio de Salud (1) cuando se interroga sobre satisfacción, se observa que la presencia de cambios en el sangrado menstrual no alcanza el 1% de las respuestas. Por lo que es un número bastante menor que el reportado en este trabajo.
Es más, los principales efectos reportados por las usuarias definidos como “problemática” fueron la cefalea, seguido del dolor en la zona de inserción y acné. Como cuarta razón la alteración emocional.
En ambos estudios, se consideró de vital importancia brindar en la consulta anterior a la colocación, y durante el seguimiento, información completa sobre los efectos no deseados del mismo. Explicar la benignidad del patrón de sangrado, y de este modo, lograr mayor adherencia y continuidad. Seguramente, tener acceso a información de calidad e individualizar la terapéutica, podría ser la clave para que aquellas usuarias que presenten alguno de los efectos reportados (y no deseados), logren continuar con el método.
- Ministerio de Salud y Desarrollo Social Presidencia de la Nación. Estudio de seguimiento y adherencia al implante subdérmico en adolescentes Jóvenes en la Argentina. Primera edición. Noviembre 2018.
¹ Médica especialista en Tocoginecóloga - Fellow Ginecología Infanto Juvenil del Hospital Italiano de Buenos Aires.