Prevención del segundo embarazo

Preventing a second pregnancy

Jornada Intersocietaria: Embarazo adolescente hoy
Dra. Gabriela Kosoy*

RESUMEN

El embarazo no planificado en adolescentes es un problema de Salud Pública, pero más aún lo es, su repetición, que ocurre generalmente en un contexto de bajos recursos económicos, falta de educación y produce alteraciones en el bienestar tanto de la madre como del bebé.

Se debe aprovechar toda oportunidad de contacto con las adolescentes (evitar oportunidades perdidas), ya sea en los controles durante el embarazo, en la internación postparto, postaborto, para realizar consejería y ofrecer información acerca de la posibilidad de utilizar un método anticonceptivo post evento obstétrico. Educar a la adolescente sobre el derecho de exigir al alta la provisión del método.

Informar sobre la ventaja del uso de LARCs (métodos anticonceptivos reversibles de larga duración), como el DIU, DIU Lng e implante y eliminar las barreras, mitos y conceptos erróneos que limitan su uso, ya que está demostrado que el uso de los mismos reduce el embarazo no intencional y la rápida repetición del embarazo en las adolescentes y mujeres jóvenes.

SUMMARY

Unplanned pregnancy in adolescents is a Public Health problem, but even more so, its repetition, which usually occurs in a context of low economic resources, lack of education and which affects both mother and child´s well-being.

We must take advantage of any opportunity of contact with adolescents (avoid missed opportunities), during pregnancy controls, postpartum hospitalization or post abortion, to provide counseling and information of the contraceptive methods available after an obstetric event. We must educate adolescents about their right to demand the method provision when they are released from the hospital.

We have to inform adolescents about the advantages of LARCs (long-acting reversible contraceptives), such as the IUD, Lng IUD and implant, and eliminate barriers, myths and misconceptions that limit their use, since it has been demonstrated that they reduce unintentional pregnancy and rapid repetition of pregnancy in adolescents and young women.

INTRODUCCIÓN:

Habitualmente al hablar de este tema nos preguntamos ¿cómo evitar otro embarazo no planificado en adolescentes?

Ante lo cual surge otra pregunta: ¿No deberíamos antes evitar el primer embarazo no planificado en las adolescentes?

Los que trabajamos con adolescentes deberíamos intensificar el concepto de “oportunidades perdidas”, siempre que concurran al consultorio no dejar de educar en salud sexual y salud reproductiva, ya que es probable que los/las jóvenes que nos consultan no reciban otra información si no es a través nuestro.

El embarazo no planificado en mujeres jóvenes y adolescentes puede llegar, según las regiones, al 70%, y continúa aumentando año a año. Más de la mitad de ellas se encontraban utilizando algún método anticonceptivo en forma incorrecta en el momento de quedar embarazadas, lo que hace más preocupante la situación aún.

La repetición del embarazo en adolescentes es un problema de salud pública a nivel mundial, con altas tasas en Latinoamérica, y frecuentemente ocurre en un contexto de bajos recursos económicos, falta de educación, y produce alteraciones en el bienestar tanto de la madre como del bebé. Alrededor del 75% de los embarazos en este grupo etario son no planificados y más de la mitad terminan en aborto en situaciones de riesgo. Estos embarazos presentan desafíos tanto emocionales como psicológicos y educacionales, así como implicancias de oportunidades en la vida de las jóvenes madres y sus hijos¹.

Constituye una situación, a veces, de difícil manejo pero que brinda una oportunidad de intervención preventiva única, por lo que es importante detectar estrategias costo-efectivas aceptables de prevención de embarazos no planificados en estas adolescentes.

Algunas definiciones para saber a qué nos referimos:

• Embarazo adolescente: es aquel que ocurre antes de los 20 años.
• Segundo embarazo no planificado, rápida repetición de embarazo en adolescencia: es el embarazo ocurrido dentro de los 2 años posteriores al embarazo previo.
• Rápida repetición de nacimientos en adolescentes: situación de tener 2 o más nacimientos con nacido vivo antes de los 20 años.

El embarazo adolescente es una situación compleja y veamos con algunas cifras la magnitud del problema:

• 1 de cada 6 mujeres argentinas tiene su primer hijo/a antes de los 19 años.
• Edad promedio del 1º embarazo: 16,6 años.
• El 69% de estos embarazos no fue planificado; el 65,5% no utilizaba un método anticonceptivo al momento de quedar embarazadas.
• El 60% abandonó los estudios al momento de quedar embarazadas.
• El 12,8% de las muertes maternas ocurre en mujeres de 15 a 19 años.

Entre las adolescentes que han estado recientemente embarazadas, la rápida repetición de embarazo ocurre en el 35%². Esta cifra del 35% de rápida repetición de embarazo no planificado nos lleva a evaluar cuáles son los factores de riesgo para que esto suceda; consideramos la convivencia con la pareja, el menor nivel socioeconómico y educativo, el antecedente de embarazo previo terminado en aborto, feto muerto o parto prematuro, y el no uso de anticonceptivos reversibles de larga duración o LARC, por su acrónimo en inglés)¹.

La maternidad en las adolescentes tiene potenciales consecuencias sobre la salud y los aspectos psicosocial y económico, que pueden ser negativas tanto para la madre como para el hijo. Cada nuevo nacimiento reduce la chance de la adolescente de reiniciar sus estudios o de obtener experiencia laboral.

Los hijos también pueden experimentar consecuencias negativas:

• Mayor riesgo de parto pretérmino (17% en el 2° embarazo vs. 12,6% en el 1° embarazo adolescente).
• Mayor riesgo de bajo peso (11% en el 2° embarazo vs. 9% en el 1° embarazo adolescente)³.

La alta tasa de embarazos no planificados en mujeres jóvenes, por un lado, se debe a que tienen mayor fertilidad en comparación con mujeres mayores. Sabemos que esta disminuye conforme aumenta la edad y al uso incorrecto o inconsistente de los métodos anticonceptivos. Si bien los anticonceptivos hormonales orales combinados son el método más usado en mujeres entre 20 y 29 años, su eficacia va a depender del cumplimiento de la usuaria, donde habitualmente encontramos dificultad en el compromiso de la toma diaria, olvidos, su inicio tardío, lo que lleva a que la tasa de falla con el uso típico en un año sea del 9%, en comparación con los LARC, que son no usuaria-dependiente y tienen una muy baja tasa de falla, menos del 1%, semejante a la ligadura tubaria.

¿Qué hacer en el marco de la consulta?

• Realizar una correcta consejería, maximizando toda oportunidad de contacto con las adolescentes, ya sea en los controles durante el embarazo como en la internación posparto/posaborto o en control de niño sano, donde, en este caso los pediatras, podrán ofrecer información acerca de métodos anticonceptivos e infecciones de transmisión sexual.
• Explicar y ofrecer todos los métodos anticonceptivos disponibles, ya que no hay ninguna restricción en su uso, ya sea por la edad o por la paridad.
• Mostrarles material gráfico, folletos, etc., sobre todo realizando hincapié en la eficacia de los métodos de larga duración, explicar que los LARC, ya sea el DIU de cobre, el sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) o el implante subdérmico son los métodos anticonceptivos de mayor eficacia, independientemente del cumplimiento de la usuaria o su pareja.

En los últimos tiempos, un concepto muy utilizado es el de AIPE (anticoncepción inmediata posevento obstétrico), que lo podemos definir como el acceso de la mujer al método anticonceptivo elegido durante el control prenatal o en el posevento obstétrico inmediato previo al alta (48 h). Se priorizan en este caso los LARC.

El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, a través de su Comité de Opinión en 2016, manifiesta que “la anticoncepción con LARC tiene el potencial de reducir el embarazo no planificado y aumentar los intervalos intergenésicos. Las mujeres deberían ser aconsejadas acerca de todas las posibilidades en sus controles prenatales y poder tomar una decisión informada en este contexto”.

Sus recomendaciones son:

• La Consejería prenatal debe incluir las ventajas, la mayor efectividad de la anticoncepción intrauterina (AIU), así como poder advertir que tiene mayor riesgo de expulsión en la inserción inmediata del DIU posparto, comparada con la inserción postergada, contraindicaciones y otras alternativas donde se incluye el implante subdérmico, inyectable trimestral, etc.
• Los LARC en el posparto inmediato deben ser ofrecidos como una opción efectiva, aconsejar sobre la conveniencia y efectividad.
• Los sistemas de salud deberían asegurarse de que la mujer que desea un LARC pueda recibirlo en las visitas inmediatas si no le fue colocado en el posparto inmediato4.

Encontramos también que hay una asociación favorable entre consejería prenatal y uso de método anticonceptivo en el posparto. Según los autores de un trabajo realizado en los Estados Unidos, concluyen que:

• Los controles prenatales son una oportunidad para médicos, enfermeras, parteras, etc., para promover el uso de métodos anticonceptivos modernos.
• Las mujeres que recibieron consejería prenatal son más propensas a utilizar anticoncepción más efectiva posparto.
• El haber utilizado un método previo al embarazo y recibir consejería durante su transcurso son variables para tener en cuenta para decidir por un método más eficaz.
• La consejería debe ser proactiva hacia los métodos más efectivos, como los LARC, con un equilibrio entre “LARC first” (los LARC primero) y los derechos reproductivos.

El embarazo es una excelente oportunidad para una correcta consejería y poder tomar una decisión informada de un MAC para el posparto⁵.

Otro momento importante para realizar consejería es al momento del aborto.

En un trabajo realizado en el Medical School de la Universidad de Edimburgo, se les realizaron entrevistas a 46 mujeres a partir de los 18 años, con una media de 27 años, que recibieron asesoramiento y MAC en el momento del aborto médico, con gestaciones menores a 9 semanas, y a 25 profesionales de la salud (médicos y enfermeras) involucrados en la atención de estas.

Pfitzer et al, Int. Juranl of Gyn & Obst. Vol 130 S54-S61, June 2015

En la primera consulta se les indicaba 200 mg de mifepristona y consejería sobre aborto y métodos anticonceptivos.

En la segunda consulta 24-48 h después se indicaba misoprostol 800 mg vaginal y se colocaba el método elegido (implante, inyectable, ACO); en caso de decidir por anticoncepción intrauterina, se colocaba una semana después.

El seguimiento se realizó con test de embarazo en orina a las 2 semanas. Los autores concluyen que el aborto puede ser un momento conveniente para indicar MAC, ya que la mujer está muy motivada para anticoncepción segura (LARC).

Tener en cuenta que puede estar disminuida la receptividad del MAC, por manejar la información sobre el aborto⁶.

La colocación del DIU en el posparto inmediato es una buena estrategia en la prevención de segundo embarazo. En la Tabla I vemos los tiempos de colocación, si no se colocó dentro de los primeros 10 minutos posalumbramiento o dentro de las primeras 48 h posparto o cesárea, hay que esperar 4 semanas para colocarlo.

Tener en cuenta que la tasa de expulsión es mayor con inserción inmediata posparto (entre 5% y 24%), puede ser menor después de una cesárea.

Los beneficios de irse de alta con un método eficaz superan el riesgo de expulsión, en lo posible se las cita al mes para control.

La desventaja de esperar 4 semanas después del parto incluye la posibilidad de que la paciente no regrese para su colocación⁷.

Según los Criterios de Elegibilidad de la OMS, la colocación con menos de 48 h posparto o cesárea es 1 o 2 en caso de que la usuaria esté amamantando. Es categoría 3 luego de las 48 h hasta las 4 semanas, más allá de este tiempo vuelve a ser categoría 1, tanto para el DIU como para el SIU-LNG.

Otra de las estrategias dentro de la AIPE es la colocación del implante subdérmico.

• Muy pocas contraindicaciones para su colocación.
• La colocación es segura en cualquier momento del posparto.
• ¿Puede afectar la producción de leche o el desarrollo del niño? Los estudios observacionales sugieren que no hay efecto en la iniciación o continuación de la lactancia o en el crecimiento y desarrollo del lactante.
• Los implantes reducen las chances de repetir un aborto.
• Es segura la colocación posaborto, aun siendo un aborto séptico o del segundo trimestre.

Entre las adolescentes que tuvieron un embarazo, del 12% al 49% están embarazadas nuevamente al año. Estos datos llevaron a Toccer y colaboradores a realizar un trabajo con el objetivo de evaluar la tasa de continuidad y la tasa de repetición de embarazo en adolescentes a las que se les ofreció la colocación de un implante subdérmico en el posparto inmediato.

Se colocaron implantes en 171 adolescentes vs. 225 controles que utilizaron otros métodos de corta duración. Se observó una tasa de continuidad a los 6 meses del 96,9% y a los 12 meses, del 86,3%.

En las pacientes controles, a los 6 meses hubo el 9,9% de embarazos y ningún embarazo en las usuarias de implante. A los 12 meses, el 18,6% vs 2,6% de embarazos en las que se habían colocado el implante en el posparto inmediato. Por lo que se puede concluir que la colocación de implantes en el posparto inmediato tiene una excelente tasa de continuidad al año y tasa de repetición de embarazo mucho menor comparada con los controles⁸.

En otro trabajo el objetivo fue determinar si el inicio temprano del uso de MAC, especialmente LARC, disminuye la rápida repetición de embarazos en adolescentes.

Para ello se realizó un estudio de cohortes retrospectivo, donde se evaluaron 340 adolescentes entre 14-20 años que ya habían tenido un embarazo y se observó una tasa de repetición de embarazo antes de los 2 años del 35%, el tiempo promedio de repetición de este fue 9,9 +/- 6,4 meses.

Por un análisis de regresión logística que comparó adolescentes con riesgo aumentado de repetir el embarazo y sin él, se observó que abandonar el hospital posparto sin haber iniciado ningún método anticonceptivo está asociado con un significativo riesgo aumentado de repetir embarazo OR: 2,447 IC95%.

Con seguimiento a las 8 semanas posparto, está asociado a bajas posibilidades de repetir el embarazo (OR: 0,322 IC95%) e iniciando un LARC, ya sea DIU o implante posparto inmediato o menos de 8 semanas, disminuye el riesgo a OR 0,118.

Podemos concluir entonces que las madres adolescentes que iniciaron LARC en posparto inmediato o dentro de las 8 semanas posteriores tienen menos probabilidad de repetir embarazos dentro de los 2 años posteriores⁹, lo que confirma la importancia de la consejería sobre las ventajas del uso de LARC en las adolescentes.

Uno de los trabajos más importantes realizados en los últimos años, que demuestran la importancia del uso de los LARC para prevenir los embarazos no planificados en adolescentes y su consecuencia, el aborto en situaciones de riesgo, fue un trabajo de investigación realizado en St Louis, Missouri, EE.UU., donde se ofrecía consejería y provisión de MAC a mujeres entre 14 y 45 años.

El objetivo fue promover el uso de LARC sin costo a un grupo numeroso de mujeres durante 3 años con el fin de disminuir el embarazo no planificado, remover las barreras financieras para anticoncepción y evaluar la continuidad y tasa de satisfacción de los métodos anticonceptivos.

Fue un estudio prospectivo, llamado Proyecto CHOICE, que incluyó a 9256 mujeres entre 2007 y 2011.

La edad promedio fue de 25 años, el 21,9% tenía entre 14 y 20 años; y nulíparas, el 47%. El 73% eligió LARC, y dentro de ellos, el 44% eligió el SIU-LNG.

Entre 14-17 años, el 65% eligió LARC: el 40%, implante y el 25%, DIU/SIU-LNG.

Entre 18-20 años, el 58% eligió LARC: el 35%, SIU-LNG; el 8%, DIU y el 13,5%, implante.

La tasa de embarazo en adolescentes en el grupo del CHOICE fue de 6,3/1000, en comparación con la tasa nacional 34,1/1000, por lo que concluyen que aplicar este modelo y promover el uso de LARC resulta una intervención eficaz para evitar embarazos no planificados¹⁰.

Efectividad de las intervenciones

Asesoramiento prenatal: ¿Qué información debe incluir el asesoramiento?

• Eficacia anticonceptiva de los diferentes métodos.
• Posibilidad (y necesidad) de adoptar el MAC inmediatamente posparto.
• Servicios de salud amigables, donde se respete la confidencialidad de la adolescente.

Posparto:

• Asesoramiento no coercitivo sobre el uso del MAC, pero enfatizando la importancia de los LARC, considerando las preferencias de la usuaria.
• Provisión gratuita o con reembolso.
• Fácil acceso al sistema de salud.
• Iniciación del MAC idealmente posparto inmediato.
• Apoyo, asesoramiento y monitoreo del uso del MAC poscolocación.

Barreras que limitan el uso de LARC en adolescentes

• A veces numerosas consultas para efectivizar la provisión del método.
• Mitos y conceptos erróneos sobre seguridad y eficacia de los MAC de las adolescentes (EPI, mayor expulsión, infertilidad, etc.).
• Desconocimiento de las diferentes opciones anticonceptivas.
• Temor de las adolescentes por el posible dolor en la inserción, sobre todo en anticoncepción intrauterina (AIU).
• Preconceptos y desconocimiento en los proveedores de salud.
• Falta de entrenamiento de los profesionales para su implementación.
• Revalorizar costo-efectividad¹¹.

CONCLUSIONES

• En las consultas se deben identificar los factores de riesgo.
• Evitar las barreras que impiden el acceso a la anticoncepción, ya sea en el sistema de salud, en las adolescentes recién convertidas en madres, asesorando sobre los diferentes métodos anticonceptivos, la anticoncepción de emergencia y el uso del preservativo como única prevención de infecciones de transmisión sexual.
• En los profesionales de la salud, concientizando en la importancia de promover el uso de LARC en esta población.
• Trabajar enfáticamente en control prenatal sobre el beneficio de la utilización temprana de un método anticonceptivo (preferentemente LARC).
• Trabajar sobre la importancia de que al alta médica, luego de un parto-cesárea o aborto, las usuarias se vayan con un anticonceptivo seguro y eficaz, implementando así la anticoncepción inmediata posevento obstétrico (AIPE).
• Informar y acompañar a la madre adolescente en la elección del MAC y monitorizar su uso.

Los LARC se deben ofrecer como anticonceptivos de primera línea a adolescentes, nulíparas, o a las que ya hayan tenido embarazos, ya que reducen francamente el embarazo no intencional y la rápida repetición de embarazo en la adolescencia.

REFERENCIAS

1. Aslam R y cols. Intervention Now to eliminate repeat unintended pregnancy in teenagers (INTERUPT): a systematic review of intervention effectiveness and cost-effectiveness, and qualitative and realist synthesis of implementation factors and user engagement. Medicine 2017; 15:155.
2. Observatorio de Salud Sexual y Reproductiva. El embarazo en la adolescencia. Buenos Aires: CEDES; CREP. 2014:8. Disponible en: http:/www.ossyr.org.ar/pdf/hojas_informativas/hoja_10.pdf
3. Hoffman S. Counting it up: the public costs of teen childbearing. National Campaign to Prevent Teen and Unplanned Pregnancy, Washington, DC. 2008.
4. American College of Obstetricians and Gynecologist. Immediate Postpartum Long Acting Reversible Contraception. Committee Opinion. Number 670, August 2016.
5. Hernandez L. Is effective contraceptive use conceived prenatally in Florida? The association between prenatal contraceptive counselling and postpartum contraceptive use. Matern Child Health 2012 Feb; 16(2):423-9.
6. Purcell C y cols. Contraceptive Care at the time of medical abortion. Experiences of women and health professionals in a Hospital of Community sexual and reproductive health context. Contraception 2016; 93:170-177.
7. Grimes DA. Immediate post-partum insertion of intrauterine devices. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010.
8. Toccer K y cols. Rapid repeat pregnancy in adolescents: do immediate postpartum contraceptive implants make a difference? Am J Obstet Gynecol 2012; 206:481.
9. Damle L y cols. Early initiation of postpartum contraception: Does it decrease rapid repeat pregnancy in adolescents? J Pediat Adolesc Gynecol 2015 Feb; 28(1):57-62.
10. Peipert JF y cols. Preventing unintended pregnancies by providing no cost contraception. Obstet Gynecol 2012 Dec; (6):1291-1297.
11. Lira J y cols. Anticoncepción intrauterina en mujeres nulíparas como estrategia para disminuir los embarazos no planeados en América Latina. Ginecol Obstet Mex 2014; 82:111-122.

* Médica de la Sección Adolescencia, Departamento Materno Infantil,
Hospital Bernardino Rivadavia, Buenos Aires, Argentina
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