Tratamiento hormonal de adolescentes “trans” en un Hospital Pediátrico Argentino
Hormone treatment of Trans teenagers in an Argentinian Pedriatic Hospital
Dra. Verónica Figueroa*
La disforia de género o incongruencia de género o transexualismo se refiere a la percepción y convicción de una persona de pertenecer o ser del sexo opuesto al sexo asignado al nacer, debiendo ser un sentimiento persistente1. La mayoría de las veces (aproximadamente el 66%) se observa desde pequeños, desde que comienzan a formar una identidad de género, y son los padres o los primeros educadores quienes notan que ese niño o niña prefiere relacionarse e involucrarse en las actividades del sexo opuesto, rechazando todo lo relacionado con el sexo asignado al nacer o sexo biológico. Durante la infancia, se pueden observar también períodos de identificación con el sexo opuesto que no van a perdurar en el tiempo2. Pero algunos perduran, y niñas y niños comienzan a presentar rechazo de su propia genitalidad, acentuándose aún más este rechazo al iniciar la pubertad, ya que comienzan a percibir los cambios físicos propios de esta etapa y contrarios al sexo de identificación.
La pubertad normalmente se inicia entre los 8 y los 13 años en el sexo femenino y entre los 9 y los 14 años en el sexo masculino. En las niñas, el primer signo puberal es la aparición del botón mamario y en los niños, el aumento del volumen testicular. Es un proceso que dura entre 2 y 4 años aproximadamente y que culmina con la adquisición de los caracteres sexuales secundarios, la capacidad reproductiva, la talla adulta y la adquisición de la masa ósea; los cambios psicológicos son los más heterogéneos en cuanto al tiempo de inicio y finalización.
Los niños y niñas trans inician su pubertad a las edades habituales correspondientes a su sexo biológico, por lo que los niños trans podrían iniciar desarrollo mamario a partir de los 8 años y las niñas trans podrían presentar aumento del tamaño testicular a partir de los 9 años, lo que generalmente causa malestar o angustia concomitantes. Es entonces donde concurren al endocrinólogo pediatra en búsqueda del tratamiento hormonal que impida el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios correspondientes al sexo no deseado.
Cuando consulta un/a niño/a o adolescente trans a Endocrinología se deben tener en cuenta varios aspectos antes de iniciar el tratamiento. El primero es la evaluación por un profesional de Salud Mental especializado en el tema, ya que es importante que pueda evaluar su identidad de género, pesquisar comorbilidades, evaluar si es un/a niño/a acompañado/a o no por los padres y su entorno, y ayudarlo/a y acompañarlo/a a transitar el cambio. Otro aspecto importante es evaluar su escolaridad y trabajar con la escuela para que sea aceptado/a y no sufra bullying o algún otro tipo de agresión o aislamiento por parte de los maestros y los compañeros3-5.
Desde el punto de vista clínico, antes de iniciar el tratamiento, debe realizarse una evaluación clínica general, con registro antropométrico y evaluación de su desarrollo puberal según estadios de Tanner. Es muy infrecuente el diagnóstico tardío de una alteración del desarrollo sexual, pero no puede excluirse dicha posibilidad solo con el interrogatorio6.
Se evalúa la maduración ósea a través de una radiografía de mano y muñeca, lo cual nos permitirá saber si los cartílagos de crecimiento ya están totalmente osificados como indicador de crecimiento casi completo en altura; como también se evalúa la columna vertebral por medio de una densitometría ósea (DEXA) para tener una medida aproximada de la masa ósea adquirida.
En cuanto a la evaluación bioquímica, se realiza una rutina general, con énfasis en el perfil lipídico y en estudios de coagulación, ya que el tratamiento hormonal cruzado que se iniciará posteriormente podría asociarse con dislipidemia o con eventos protrombóticos, aunque no se han reportado alteraciones renales, hepáticas o metabólicas con el tratamiento supresor de la pubertad7. También se evalúa el perfil fosfocálcico con dosaje de vitamina D y el perfil gonadal.
El cariotipo se solicita en aquellos pacientes con retraso madurativo, dismorfias o signos clínicos compatibles con hipogonadismo. En adolescentes varones trans que ya presentaron su menarca con ciclos regulares no sería necesario, aunque no hay uniformidad al respecto.
Para iniciar el tratamiento el/la niño/niña debe entender los objetivos de este y los riesgos, debe contar con el apoyo de los padres y debe estar cursando la pubertad, al menos en estadio 2 de Tanner8. Esto último es importante porque los cambios generados por la pubertad pueden afirmar la identidad de género (algunos niños con identidad de género contraria al sexo biológico, al iniciar la pubertad y experimentar los cambios producidos, se reidentifican con el género de nacimiento, mientras que los que persisten con la identificación contraria son los que probablemente siempre mantengan esa identidad). El tratamiento consiste en suprimir la secreción de gonadotrofinas, para lo cual se emplean análogos de LHRH (acetato de triptor relina o acetato de leuprolide), con el objetivo de prevenir el desarrollo de caracteres sexuales secundarios contrarios a su género de identificación. Junto con la supresión de la pubertad, también se suprime su crecimiento acelerado, manteniendo una velocidad de crecimiento prepuberal durante el tratamiento. Si bien, con el tratamiento contrahormonal posterior, el crecimiento puberal debería continuar, hay pocos estudios a largo plazo en niños y niñas que iniciaron tratamiento con Tanner 2, por lo que, con la evidencia actual, no podemos asegurar que la talla final no se vea afectada, especialmente en los varones trans. Lo mismo ocurre con la adquisición de la masa ósea, que se ve suspendida durante el tratamiento supresor, pudiendo reanudarse con el tratamiento contrahormonal, aunque hay escasos datos de evolución de la masa ósea en pacientes tratados tempranamente9. Es importante aclarar que los cambios producidos por el tratamiento supresor (disminución del volumen mamario, cese de la menarca en varones trans o disminución del tamaño peneano, con cese de erecciones, disminución del vello facial y mejoría del acné en mujeres trans) son reversibles a los meses de suspender el tratamiento. Una ventaja del tratamiento supresor es que permite extender el tiempo de decisiones: al suprimir
se la pubertad, el/la adolescente tiene más tiempo de explorar y madurar sus posibilidades, pudiendo cambiar su género socialmente, sin cambios irreversibles en su cuerpo.
Una vez que el/la adolescente realizó experiencia de vida en su género deseado y esta fue satisfactoria, ya teniendo 16 años, y entendiendo nuevamente los objetivos y los riesgos de continuar con el tratamiento, podría iniciar el tratamiento contrahormonal, que consiste en la administración de testosterona en dosis creciente en los varones trans y estradiol en dosis creciente en las mujeres trans. Esta fase del tratamiento va a producir cambios físicos que serán irreversibles (crecimiento del clítoris, desarrollo de estructura ósea masculina, agravamiento de la voz, desarrollo de nuez de Adán en varones trans y disminución del tamaño peneano y testicular en mujeres trans). En ambos sexos, a medida que el tratamiento contrahormonal se prolonga, aumentan las posibilidades de infertilidad a futuro, aun suspendiendo el tratamiento.
Para realizar el tratamiento quirúrgico es necesaria la mayoría de edad. Otra terapia adyuvante es la terapia de la voz, para lo cual los pacientes que así lo desean concurren al Servicio de Fonoaudiología, para poder entrenar la voz. Hay algunos estudios que demostraron que la supresión puberal temprana, seguida del tratamiento contrahormonal y cirugía de reasignación, se asoció a una mejor evaluación psicológica (autoestima, imagen corporal, menos depresión o ansiedad) y a mejor calidad de vida objetiva (desarrollo social, educativo y profesional o laboral) y subjetiva (calidad de vida, satisfacción y felicidad)10.
En el Hospital de niños Pedro de Elizalde hemos iniciado la atención de niños, niñas y adolescentes trans durante los últimos 2 años en forma interdisciplinaria, donde participan de la atención los servicios de Salud Mental, Pediatría, Adolescencia, Ginecología, Endocrinología, Fonoaudiología y Servicio Social. Los atendemos en forma individual, pero nos reunimos mensualmente para consensuar el camino por seguir con cada uno de los niños, niñas o adolescentes. Creemos que, si bien hay normas escritas por sociedades científicas que nos guían en cuanto a las pautas de tratamiento y seguimiento, hay mucho por saber, y solo el acompañamiento y la observación metódica nos demostrarán en un futuro qué conducta es mejor para que los niños y niñas trans puedan desarrollarse e insertarse en la vida satisfactoriamente.
Palabras clave: hormonización , niñas/os trans, disforia de genero
Servicio de Endocrinología, Hospital de Niños Pedro de Elizalde*
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Referencias
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- Moreno-Pérez O, Esteva De Antonio I, GIDSEEN. Guías de práctica clínica para la valoración y tratamiento de la transexualidad. Grupo de Identidad y Diferenciación Sexual de la SEEN (GIDSEEN). Endocrinología y Nutrición 2012; 59:367-382.
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- De Vries A, McGuire J, Steensma T y cols. Young Adult Psychological Outcome After Puberty Suppression and Gender Reassingment. Pediatrics 2014; 134:696-704.