Trastornos de la conducta alimentaria en niñas y adolescentes: una revisión práctica y actualizada para ginecólogos infanto juvenil
Eating Disorders in Children and Adolescents: A Practical Review and Update for Pediatric Gynecologists
Comentario Bibliográfico
Comentario realizado por la Dra Maria Paula Gomez1 sobre la base del artículo Eating Disorders in Children and Adolescents: a Practical Review and Update for Pediatric Gynecologists. Autores: Eleni Lantzouni, MD, Rosheen Grady, MD, integrantes de la División de Adolescencia del Departamento de Pediatría del Hospital de Niños de Filadelfia, Universidad de Pensilvania. El artículo original fue editado por Journal Pediatric and Adolescent Gynecology 34 (2021) 281–287.
Resumen
Los trastornos de la conducta alimentaria son patologías frecuentes entre adolescentes y adultas jóvenes que pueden tener consecuencias graves para la salud. Los y las profesionales de ginecología infanto juvenil tienen un rol fundamental en el reconocimiento de estos desórdenes. La detección temprana y la derivación para el tratamiento adecuado pueden conducir a mejores resultados en la salud de esta población. El objetivo de este artículo es brindar herramientas para el reconocimiento de los distintos trastornos de la conducta alimentaria, discutir las complicaciones médicas más frecuentes y graves, y revisar las consideraciones en el tratamiento de los problemas ginecológicos.
Palabras clave: trastornos de la conducta alimentaria; amenorrea; pubertad; salud ósea; adolescentes.
Abstract
Eating disorders are common among female adolescents and young adults and can have serious and diverse health consequences. Pediatric gynecology providers play a vital role in the recognition of these disorders. Early medical detection and referral for appropriate treatment can lead to better health outcomes for youth. The aim of this article is to increase the awareness of the pediatric gynecologist of typical and subtle presentations of eating disorders, provide guidance for screening, discuss common and serious medical complications, and review treatment considerations for gynecologic issues in patients with eating disorders.
Key Words: eating disorders; amenorrhea; puberty; bone health; adolescents.
Introducción
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son un conjunto de entidades que se caracterizan por una excesiva preocupación por el peso, la figura y la alimentación, y se acompañan de prácticas inadecuadas para el control de los mismos. Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Quinta Edición (DSM-5) comprenden: la anorexia nerviosa (AN), la anorexia nerviosa atípica (ANA), la bulimia nerviosa (BN), el trastorno por evitación/restricción de la ingesta de alimentos (TERIA), los trastornos alimentarios no especificados (TANE) y el trastorno por atracón. En la tabla 1 se describen brevemente los principales trastornos de la conducta alimentaria.
Son enfermedades crónicas de alta prevalencia entre los adolescentes. A nivel mundial, la prevalencia se duplicó en los últimos 10 años (7.8%). En una revisión sistemática sobre TCA en América Latina, que incluyó 2 estudios argentinos, la prevalencia fue del 3,5 % para TERIA, el 1,1 % para BN y el 0,1 % para AN1. La edad de inicio se ha desplazado a la adolescencia temprana, siendo la edad media, 12 años.
La etiopatogenia es aún objeto de estudio. Por el momento se conoce que dentro de los factores desencadenantes hay factores genéticos y ambientales que interaccionan en momentos críticos del desarrollo.
Estos trastornos producen gran impacto en la salud integral de las adolescentes, con un marcado deterioro físico y compromiso psiquiátrico que puede conducir a la muerte.1 Dentro de los trastornos psiquiátricos, la AN presenta la mayor tasa de mortalidad (entre 5 y 6%) siendo el suicidio la principal causa de muerte.
En el artículo comentado, se abordan los trastornos de la conducta más frecuentes. Se desarrollarán los criterios diagnósticos, epidemiología, complicaciones médicas y desafíos en cuanto al tratamiento.
Manifestaciones clínicas.
Las manifestaciones clínicas son variadas. En adolescentes que presenten pérdida de peso, detención o retraso del desarrollo puberal sin causa aparente, conductas restrictivas o anormales en la alimentación, ejercicio intenso, vómitos recurrentes y/o amenorrea hipotalámica funcional debe siempre sospecharse de un TCA 2.
Es frecuente que jóvenes atletas que no presenten pérdidas significativas de peso, consulten por amenorrea y otros síntomas relacionados con déficit relativo de energía. En 2007 se introdujo el concepto de “síndrome de deficiencia energética relativa en el deporte” (RED-S por su sigla en inglés) el cual reemplaza la tríada del atleta (amenorrea + trastorno de la conducta alimentaria + osteoporosis). Este síndrome se refiere al impacto de la función menstrual, metabolismo, salud ósea y cardiovascular, en contexto de un déficit relativo de energía. Usualmente es difícil excluir la coexistencia de un TCA en atletas con RED-S. Cuando no fuera posible revertir el RED-S con consejería nutricional, se debería realizar abordaje como atleta con TCA.
Algunos estudios muestran que los adolescentes con trastornos en la identidad de género presentan mayor riesgo de TCA por su disconformidad con su imagen corporal. Otro motivo de consulta en adolescentes con TERIA o riesgo del mismo es el dolor pelviano o la dismenorrea3.
Complicaciones médicas
La mayoría de las complicaciones médicas son producto de la desnutrición y pueden afectar a todos los sistemas corporales. En general son reversibles con rehabilitación nutricional. Sin embargo, la osteopenia, el retraso del crecimiento y los cambios cognitivos pueden llegar a ser irreversibles. En este comentario, solo se desarrollarán las complicaciones principales desde el punto de vista ginecológico.
Alteraciones del ritmo menstrual
La disminución de la ingesta energética, el estrés y la pérdida de masa grasa conllevan, en muchos casos, a desarrollar amenorrea hipotalámica funcional (AHF). La misma puede ser primaria o secundaria, siendo ésta última la más frecuente. Se estima que entre el 66 al 84% de adolescentes con AN y el 40% de las que tienen BN presentan amenorrea secundaria.
La AHF se caracteriza por un estado de hipoestrogenismo dado por la supresión del eje Hipotálamo-Hipófiso-Gonadal (HPG). Se ha estudiado que en las consultantes con TCA presentan bajos niveles de leptina contribuyendo a la supresión del eje.
El ritmo menstrual suele recuperarse una vez recuperado un peso saludable. Sin embargo, en ocasiones, no sólo es necesario recuperar el peso sino también la grasa corporal total. En este sentido, es importante asesorar a las consultantes ya que muchas serán reacias a ganar más peso una vez que alcancen su peso objetivo presunto.
Impacto en la salud ósea.
En las adolescentes con TCA que desarrollan amenorrea debe considerarse el impacto en la salud ósea. No sólo se afecta la Densidad Mineral Ósea (DMO) sino que también la microarquitectura ósea, predisponiendo a la aparición de fracturas 5. La fisiopatología es multifactorial. Incluye deficiencias nutricionales (déficit de calcio, vitamina D), reducción de las hormonas gonadales, aumento de los niveles de cortisol, resistencia a la hormona del crecimiento y cambios en las hormonas que regulan el apetito 6-7.
El reinicio de las menstruaciones es crítico para la recuperación de la DMO. Sin embargo, el riesgo de desarrollar osteoporosis y fracturas persiste durante al menos 10 años luego del diagnóstico de TCA 3-5.
Detección temprana y diagnóstico.
Los y las ginecólogas infanto juvenil deberían poder reconocer las señales de alerta de una adolescente con TCA en base a la historia clínica, el examen físico y los resultados de laboratorio. En la tabla 2 se proponen preguntas que pueden ser incluidas en la anamnesis para la pesquisa de los mismos.
Al examen físico, la presencia de un índice de masa corporal (IMC) muy bajo, bradicardia, manifestaciones en la piel como acrocianosis, lanugo, adelgazamiento del cabello o callos en los nudillos debido a la purga deben considerarse como signos de alerta para la sospecha de un TCA.
El objetivo principal de los estudios de laboratorio es excluir condiciones médicas que causan desnutrición, pérdida de peso, amenorrea, retraso en el crecimiento o cambios de humor, como enfermedad celíaca, diabetes mellitus o depresión, entre otras.
Tratamiento.
El tratamiento debe ser realizado por un equipo multidisciplinario en base a las necesidades individuales de la consultante. En su mayoría se realiza de manera ambulatoria con supervisión médica continua.
Los pilares del tratamiento incluyen la recuperación del peso, normalización de los patrones de alimentación y la mejora del bienestar psicológico. Estudios sugieren que más de las tres cuartas partes de los adolescentes con AN logran estos objetivos. Sin embargo, se estima que entre el 50 % y el 65 % de los adolescentes con AN y el 42 % de los que tienen BN podrían no recuperarse por completo. Se sabe menos acerca de los resultados para jóvenes con otros TCA. El diagnóstico y tratamiento precoces se asocian con mejores pronósticos.
Consideraciones ginecológicas en el tratamiento de adolescentes con TCA.
Salud ósea- ¿Sirve el tratamiento con estrógenos?
Se ha evidenciado que altos niveles de estrógenos aumentan la IGF-1 favoreciendo el crecimiento y mantenimiento de la DMO. Sin embargo, la suplementación de estrógenos con anticonceptivos orales combinados (ACO) suprimen la producción de IGF-1 en el primer paso hepático. En cuanto al uso de 17 B estradiol transdérmico (estrógeno no anticonceptivo), se han estudiado efectos óseos más prometedores al evitar el primer paso hepático. A pesar de esto, ninguno de los resultados de los estudios ha sido suficientemente significativo para evaluar el impacto en la incidencia de las fracturas por estrés o fragilidad.
En cuanto al seguimiento, se sugiere solicitar Densitometría Ósea basal en las adolescentes con más de 6 meses de amenorrea, y en aquellas con historia o sospecha de deficiencia nutricional severa, estados de déficit energético y/o fragilidad esquelética. Se recomienda vigilar la ingesta nutricional en adolescentes con DMO con Z-score menor o igual a -2.8
Anticoncepción.
Todas las adolescentes deben recibir consejería en salud sexual y reproductiva. Múltiples estudios observacionales han demostrado que las mujeres en recuperación de un TCA tienen tasas significativamente más altas de embarazo no planificado en comparación con la población general. Al realizar consejería en métodos anticonceptivos debe considerarse el efecto sobre la DMO. En este sentido, se recomienda evitar el uso de Acetato de Medroxiprogesterona de depósito ya que puede reducir la DMO en adolescentes.
Conclusión
Los TCA son enfermedades frecuentes que alcanzan su pico máximo durante la adolescencia y se asocian con altas tasas de morbi-mortalidad. Asimismo, son condiciones tratables que tienen mejor pronóstico cuanto antes se traten. En este sentido este artículo resulta novedoso en su enfoque ya que brinda herramientas prácticas para la detección y aspectos del abordaje para ginecólogos no especialistas en TCA.
El abordaje integral deberá ser integral, interdisciplinario con foco en la recuperación de un peso saludable. El mismo permitiría resolver la amenorrea hipotalámica funcional y la restauración de la salud ósea. Siempre debe realizarse consejería en salud sexual y reproductiva de manera individualizada y considerando el potencial efecto de los métodos anticonceptivos en la DMO.
Tabla 1. Características de los diferentes TCA según el DSM-5.
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Anorexia nerviosa |
Cursan con grandes pérdidas de peso o disminución del crecimiento. La ingesta calórica es menor que los requerimientos energéticos corporales. Pueden tener distorsión de imagen corporal. El bajo IMC y la amenorrea ya no se consideran criterios diagnósticos. Pueden presentar conductas restrictivas o purgativas. |
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Anorexia nerviosa atípica |
Presentan características similares a AN pero con normo o sobrepeso al comienzo. Tienen las mismas complicaciones para la salud que la AN. |
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Trastorno por evitación/ restricción de la ingesta de alimentos |
Presentan malnutrición sin distorsión de la imagen corporal. La restricción dietética puede ser secundaria a factores sensoriales (sabor, textura), temperamento (poco apetito, poco interés por la comida), síntomas médicos ( alergias alimentarias, trastornos gastrointestinales) o cuestiones emocionales (ansiedad, tristeza). |
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Bulimia nerviosa |
Se caracterizan por presentar al menos una vez a la semana durante 3 meses, atracones seguidos de conductas compensatorias debido a la insatisfacción corporal. |
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Atracón |
Es la ingesta excesiva de alimento incontrolable seguido por una conducta compensatoria que puede ser auto provocación del vómito, ingesta de laxantes, ejercicio desmedido, ayuno o uso excesivo de insulina. |
Adaptado de Lantzouni, Eleni, and Rosheen Grady. “Eating Disorders in Children and Adolescents: A Practical Review and Update for Pediatric Gynecologists.” Journal of pediatric and adolescent gynecology vol. 34,3 (2021): 281-287
Tabla 2. Preguntas de pesquisa de TCA
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Pérdida de peso |
¿Tomaste alguna conducta en los últimos 6 meses para cambiar tu peso o apariencia? ¿Tenés algún peso ideal? ¿Cuál es? ¿Cuánto peso has perdido y en cuánto tiempo? ¿Te molesta haber perdido peso? |
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Ejercicio |
¿Durante cuánto tiempo realizas ejercicio? ¿Cómo te sentís si no podés entrenar? ¿Disminuyó tu rendimiento deportivo? |
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Dieta |
¿Has dejado de comer algún tipo de comida? ¿Evitas comidas o colaciones? ¿Comes junto con tu familia? ¿Contás calorías en tus ingestas? ¿Tenés un máximo ideal de comida en mente? |
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Imagen corporal |
¿Cómo te sentís con respecto a tu peso y tu imagen corporal? ¿Hay alguna parte de tu cuerpo que te gustaría cambiar? |
Adaptado de Lantzouni, Eleni, and Rosheen Grady. “Eating Disorders in Children and Adolescents: A Practical Review and Update for Pediatric Gynecologists.” Journal of pediatric and adolescent gynecology vol. 34,3 (2021): 281-287
Bibliografía
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