Anticoncepción hormonal y salud ósea en adolescentes

Hormonal Contraception and Bone Health in Adolescents.

Consideraciones sobre trabajos recomendados

Comentario realizado por la Dra. Lucia Katabian¹ sobre la base del artículo Hormonal Contraception and Bone Health in Adolescents de la autora Laura K Blachrach, integrante de Stanford University School of Medicine, Stanford, CA, United States. El artículo original fue editado por Frontiers in Endocrinology. Review August 2020.Volumen 11. Article 603.doi:10.3389/fendo 2020.00603

Resumen

La anticoncepción hormonal es prescripta a las adolescentes con varias indicaciones, desde la prevención del embarazo hasta el tratamiento del acné, el hirsutismo o la dismenorrea.

Si bien el uso de estas hormonas no tiene efecto en la salud ósea en la premenopausia, es posible que no sea lo mismo para las adolescentes. La adolescencia es un periodo crítico donde se adquiere la máxima fuerza ósea. Las hormonas sexuales, la hormona de crecimiento (GH) y los factores de crecimiento simil insulina (IGF) interactúan para modular el tamaño, la geometría, el contenido mineral y la microarquitectura de los huesos determinando la fuerza del esqueleto. Los anticonceptivos hormonales combinados (AHC) y la medroxiprogesterona de depósito (AMPD) pueden comprometer la ganancia esperable en la adolescencia al alterar las concentraciones de estrógenos e IGF. El uso de estos medicamentos se ha asociado con una acumulación más lenta de la densidad mineral ósea (DMO) y un mayor riesgo de fractura en algunos sitios. Los efectos esqueléticos de los nuevos anticonceptivos reversibles de larga duración (LARC) son menos conocidos. Esta revisión es una mirada crítica a las brechas que hay en el conocimiento actual de los efectos esqueléticos de los AHC, AMPD y LARC y subraya la necesidad de investigación adicional.

Palabras claves: anticonceptivos orales, medroxiprogesterona de depósito, adolescencia, fracturas, ganancia ósea, densidad mineral ósea.

Abstract

Hormonal contraception is prescribed commonly to adolescents for myriad indications from pregnancy prevention to treatment for acne, hirsutism or dysmenorrhea. Although use of these hormones generally has no effect or benefits bone health in mature premenopausal women, the same may not be true for adolescents. The teen years are a critical period for acquiring peak bone strength. Sex hormones, growth hormone, and insulin-like growth factors (IGFs) interact to modulate the changes in bone size, geometry, mineral content, and microarchitecture that determine skeletal strength. Combined oral contraceptives (COCs) and intramuscular depo medroxyprogesterone (DMPA) can compromise the expected gains in adolescence by altering estrogen and IGF concentrations. Use of these medications has been associated with slower accrual of bone mineral density (BMD) and increased fracture risk in some studies. Far less is known about the skeletal effects of the newer long-acting reversible contraceptives (LARCs). This review takes a critical look at the gaps in current knowledge of the skeletal effects of COCs, DMPA, and LARCs and underscores the need for additional research.

Keywords: oral contraceptives, depo medroxyprogesterone (DMPA), adolescents, fractures, bone accrual, bone mineral density

Introducción

La adolescencia es un período crítico para la salud ósea ya que la mitad de la masa ósea máxima se adquiere en esta etapa de la vida. La acumulación más rápida de minerales óseos ocurre aproximadamente 6 meses después de alcanzar la velocidad máxima de altura durante el pico de crecimiento y continúa incluso después de alcanzar la altura final ^(1). A lo largo de la adolescencia, el esqueleto se modifica en relación con la masa ósea, geometría y microarquitectura, que son los determinantes clave de la fortaleza o resistencia ósea ^(2,3,4). La edad a la que se alcanza el pico de masa ósea varía para la cadera, la columna vertebral y otros sitios, pero el 90-95 % se produce en las mujeres a los 18 años.

Los esteroides sexuales y las hormonas de crecimiento modulan el tamaño óseo, su mineralización y su geometría durante la pubertad. Las alteraciones en estas hormonas durante este período crítico del desarrollo esquelético pueden tener efectos duraderos en la fortaleza ósea máxima adquirida en la edad adulta temprana. Algunos anticonceptivos hormonales alteran sus concentraciones ⁽⁵⁾. Los efectos a nivel esquelético de estos medicamentos también varían según la madurez sexual y los hábitos y estilo de vida de la paciente. Finalmente, los anticonceptivos hormonales pueden tener diferentes efectos en mujeres con función reproductiva normal y en aquellas con hipogonadismo.

Este capítulo se centra en los efectos esqueléticos de los anticonceptivos hormonales en adolescentes con función reproductiva normal. El uso de estas formulaciones como reemplazo hormonal para la amenorrea hipotalámica asociada con la anorexia nerviosa o la tríada de la atleta femenina se discutirá sólo brevemente.

Control endocrino del desarrollo óseo

El crecimiento, el modelado y remodelado óseo son modulados por estrógenos, andrógenos, hormona de crecimiento (GH) e IGF-1 ^(5). La GH secretada por la hipófisis estimula la producción de IGF-1 en innumerables células y especialmente en el hígado donde se produce la mayor parte del IGF-1 circulante. La IGF-1 aumenta la formación de hueso al estimular la diferenciación de osteoblastos. El estradiol (E₂) inhibe la resorción ósea aumentando la apoptosis de los osteoclastos y reduciendo la apoptosis de los osteoblastos. La progesterona actúa en asociación con el estrógeno, teniendo efectos antirresortivos en el hueso ^(6). In vitro, la progesterona tiene un efecto estimulador de la diferenciación de osteoblastos en concentraciones fisiológicas y un efecto inhibidor en cantidades farmacológicas ^(6).

La producción de GH, IGF-1 y esteroides sexuales aumenta durante la pubertad con concentraciones variables durante el ciclo menstrual.

El aumento en los niveles de estrógenos entre la fase folicular temprana y la mitad del ciclo estimula el aumento de la GH y IGF-1. ^(7). Por el contrario, cuando el estradiol exógeno se administra por vía oral, la respuesta del IGF-1 a la GH exógena se atenúa ^(8). Este efecto de los estrógenos exógenos sobre el IGF-1 puede tener un impacto sobre el metabolismo óseo.

Los estrógenos (E) regulan estos cambios puberales, estimulan la oposición periostal mientras que inhiben la resorción endocortical ^(2). Los efectos del E son bifásicos ya que en la pubertad temprana la baja concentración de E estimula la aposición periostal mientras su aumento en la pubertad tardía inhibe este proceso. El resultado es un incremento del diámetro del hueso y de la DMO en la diáfisis.

La tomografía cuantitativa computarizada de alta resolución periférica ha proporcionado información adicional con respecto a los cambios en la microarquitectura ósea. La ganancia volumétrica en la DMO trabecular y cortical, porosidad y grosor cortical difieren en hombres y mujeres y se modifican con la actividad física. _(3).

La morfología ósea evoluciona durante la pubertad con alternancia en la densidad y morfología trabecular en el radio y en la tibia en una dirección favoreciendo la resistencia del hueso ^(4). La masa corporal magra demostró ser el más fuerte correlato de los cambios en la morfología trabecular, lo que subraya la importancia de la interacción músculo-hueso. Los osteocitos dentro del hueso son un importante mecano-sensor, actuando sobre los osteoblastos formadores de hueso en respuesta a la carga esquelética. Los E incrementan la sensibilidad de los osteocitos al estímulo de carga, lo que influye en la ganancia en la resistencia ósea con la actividad durante la pubertad. ⁽⁹⁾

Anticonceptivos orales combinados y DMO en adolescentes sanos

En la mujer perimenopáusica los anticonceptivos orales combinados (ACO) han demostrado no tener efectos o beneficios sobre la salud ósea como se evaluó tanto por DMO o los índices de fracturas ^(10).

Una revisión de 13 estudios en mujeres de más de 30 años usando ACO de baja dosis reportó un efecto positivo en 9 estudios y no tener efectos en 4 estudios ^(11). Otros estudios han evaluado si los efectos óseos varían por la dosis de etinilestradiol (EE) 15 vs 20 µg o por diferencia en los gestágenos (drospirenona o gestodeno) ^(12,13). En ambos, los cambios en la DMO en columna vertebral no difieren entre usuarias de ACO y no usuarias.

Un tercer estudio no encontró diferencia en los cambios porcentuales de DMO en columna, cadera o cuerpo total durante 3 años entre las actuales usuarias de anticoncepción hormonal y los controles (edad 18 a 39 años) ^(14).

Por el contrario, estudios realizados en la adolescencia indican que los ACO usados en este grupo etario puede comprometer la adquisición de la masa ósea, especialmente durante los 3 primeros años post menarca. Los primeros reportes de Cromer y col. en el año 2004 demostraron menor índice de ganancia ósea en las adolescentes usuarias de formulaciones de baja dosis (20 µg de EE) comparado con controles no usuarias de ACO. El estudio durante un año, encontró menos ganancia en la DMO en 79 adolescentes (12 a 18 años) que tomaban ACO de baja dosis con respecto a 107 controles de no usuarias. ⁽¹⁵⁾ La DMO de la columna aumentó un 2,3% (95 % IC 1,49, 3,18) en usuarios frente al 3,8% (IC 95% 3,11, 4,57) en los controles (P < 0,001). Las ganancias en la DMO del cuello femoral fueron también significativamente menores (0,3% vs 2,3%, respectivamente, p = 0,03).

Un segundo estudio en usuarias de ACO de baja dosis halló menor adquisición de masa ósea en 67 adolescentes (12-19 años) comparado con no usuarias. Estos hallazgos coinciden con aquellos reportados por Pollatti y col. donde jóvenes adultas (19-22 años) usando baja dosis de ACO, la DMO en columna vertebral se mantuvo sin cambios durante 5 años de uso, mientras que las no usuarias tuvieron una ganancia de 7.8%. ^(16,17).

Otros estudios han informado efectos esqueléticos de los ACO en las adolescentes con dosis de 15-35 µg de EE ^(18). Un estudio observacional de 2 años de duración en adolescentes (de 16-19 años) comparando no usuarias con quienes nunca fueron usuarias, encontraron que los controles tuvieron ganancias promedio significativamente mayores en la DMO en cadera que aquellas que alguna vez habían usado ACO (diferencia = 0.012 gramos/cm²; IC del 95% +0,001, +0,023 g/cm²/2 años). Las nunca usuarias también tuvieron mayores ganancias en la DMO del cuello femoral y la columna vertebral que no fueron significativamente mayor que en las usuarias. En la cohorte más grande (edades 16–24), los cambios de DMO ajustados no fueron significativamente diferentes en aquellos que toman ACO que contienen menos de >/= 30 µg de EE.

Las formulaciones disponibles varían no solo en el contenido de E sino en el número de días de píldoras activas y placebo, induciendo sangrado mensual o cada 3 meses. Los efectos de estas diferentes formulaciones fueron evaluados por Gersten y col. en un trabajo abierto, controlado y multicéntrico durante 12 meses, en 829 adolescentes entre 12-18 años ^(19). Las adolescentes recibieron formulaciones de 28 días (20 µg EE y 100 µg de LNG seguidos de 7 días de placebo) o de 91 días (84 días de 30 µg de EE y 150 µg de LNG seguidos de 7 días de 10 µg de EE) Las mujeres que usaron la formulación de 28 días ganaron significativamente menos CMO (contenido mineral óseo) y DMO en columna, en fémur proximal y en cuerpo total que los controles que no tomaron ACO. Sin embargo, la magnitud de estas diferencias entre las usuarias de formulaciones de 28 días y los controles excedieron el 3%, considerado como clínicamente significativo por los autores. En contraste, no hubo diferencias estadísticamente significativas en el porcentaje de cambios entre usuarias de formulaciones de 91 días y los controles.

En la columna lumbar, los cambios medios en la DMO fueron del 2,50% para los controles, 2,25% para el grupo de COC de 91 días y 1,45% para el grupo de 28 días. El estudio tuvo varias limitaciones, incluida una tasa de deserción de 36%. Además, los controles eran 1 año más jóvenes que las usuarias de ACO, introduciendo un sesgo potencial ya que las tasas más altas de ganancia mineral óseo se esperarían en los adolescentes más jóvenes. Finalmente, porque la formulación de 91 días contenía dosis más altas de estrógeno y progestágeno que las de 28 días, no fue posible determinar si las concentraciones de esteroides sexuales o los días de tratamiento activo explicaron las diferencias en la DMO. Los autores concluyeron que se necesitaba investigación adicional para confirmar sus observaciones.

Una revisión de investigaciones publicadas en 2008 concluyó que los ACO conteniendo 20 µg EE no proporcionan los esteroides sexuales adecuados para una óptima ganancia ósea. ⁽²⁰⁾

Un metaanálisis posterior utilizó el pool de datos de estudios individuales para determinar el efecto de los ACO en la acumulación mineral óseo en adolescente ^(21). Los investigadores revisaron 84 publicaciones sobre los efectos en la DMO en adolescentes e identificaron nueve estudios apropiados para la comparación. La diferencia promedio de cambios en la DMO en columna a 12 y 24 meses en las usuarias de ACO fue significativamente menor que los controles. Esta diferencia fue −0.02 gm/cm² (95% de IC −0,05, 0,00), equivalente al 60% de una DS inferior al promedio de los cambios en adultos jóvenes controles.

En 4 estudios examinados, la ganancia en cuello femoral en 24 meses también tendió a ser más bajo en las usuarias de ACO que en los controles. Cambios en la DMO en cadera total en 2 años fueron similares en uno de los estudios y significativamente menor en otros dos.

La ganancia en cuerpo entero, después de 12 o 24 meses también fue menor en usuarias, en dos de los estudios. Los autores concluyen que la evidencia para un potencial deterioro de la ganancia máxima de DMO en columna es motivo de preocupación que justifica futuros estudios controlados y randomizados.

Varios mecanismos han sido expuestos para explicar el efecto adverso de los ACO en el esqueleto adolescente. Formulaciones de baja dosis pueden no proveer un adecuado reemplazo estrogénico. ⁽²²⁾

Por otro lado, dosis supra fisiológicas de EE suprimen la resorción ósea necesaria para la remodelación ósea y pueden inhibir la aposición periostal. ⁽²¹⁾

Además, el EE oral demostró inhibir la IGF-1 e incrementar la producción de la proteína ligando IGF-1 limitando su disponibilidad en forma libre. ⁽⁵⁾. Este efecto supresivo es dosis dependiente; las concentraciones de IGF-1 decrecen a medida que aumentan los niveles de EE de 20 a 35 µg. ⁽²³⁾

Los patrones de uso son muy variables, con mujeres usando distintas formulaciones o suspendiendo su uso. Aún no se sabe si la pérdida en la DMO es completamente reversible después de suspendido el ACO y si hay compromiso en la resistencia ósea.

En un estudio encontró que adolescentes entre 14 a 18 años al momento del ingreso, que toman un ACO de baja dosis (30 µg EE) o dosis estándar (30-25 µg EE) ajustado a 24 meses tuvieron una pequeña ganancia en forma porcentual mensual en la DMO de columna y cuerpo total en comparación con no usuarias. El cambio medio absoluto también fue significativamente menor.

Las adolescentes que discontinuaron los ACO continuaron teniendo ganancias menores en la DMO de la columna que las no usuarias a los 12 y 24 meses después de suspenderlos ^(24). Son necesarios estudios adicionales en adolescentes para explorar el grado de acumulación ósea después del uso de ACO.

Anticonceptivos transdérmicos

Los datos disponibles sobre los efectos de los anticonceptivos combinados transdérmicos (parches) son limitados en adolescentes. Un estudio piloto comparó la densidad ósea y los niveles circulantes de hormonas en 5 adolescentes (edad 16-18 años) usando Ortho Evra® (EE/norelgestromin) por 12 meses con controles de no usuarias ^(25). No hubo diferencias significativas en la concentración de IGF-1 entre ambos grupos. Sin embargo, usuarias de los parches, no tuvieron ganancias significativas en el CMO de cuerpo entero, cadera, o DMO de la columna por DXA mientras que los controles ganaron 3, 9, 2.7 y 2,8%, respectivamente.

Anticoncepción solo de gestágenos

La anticoncepción sólo de gestágenos está disponible como implantes, dispositivos intrauterinos, píldoras e inyectables IM o SC. En general, las dosis suministradas son relativamente bajas excepto el acetato de medroxiprogesterona (AMPD). Como resultado hay menor supresión de los niveles de estrógenos endógenos ^(6). En teoría, el potencial efecto adverso sobre el esqueleto por los anticonceptivos de sólo gestágeno (salvo AMPD) también puede ser menor. Lamentablemente los datos sobre los cambios en la DMO a corto y largo plazo de estos anticonceptivos son limitados.

AMPD

El AMPD intramuscular inhibe la producción de los estrógenos endógenos resultando una concentración de E más baja y pérdida ósea. Este efecto es dosis dependiente, con disminuciones en la DMO observadas en adolescentes (de 12-21 años) que recibieron 150 mg o 104 mg cada 12 semanas, pero no cuando fueron tratadas con 75 mg ^(26).

La pérdida es observada en mujeres de todas las edades usando una formulación estándar de 150 mg cada 12 semanas, siendo mayor en las adolescentes que en la mujer madura. En un estudio comparativo entre usuarias de AMPD entre 16 a 24 años con mujeres entre 25 a 33 años; encontraron mayor descenso en la DMO en columna (-4.2 vs 3.2%) y en cuello femoral (-6.0 vs -4.2%) durante un período de 3 años en las mujeres más jóvenes. ⁽²⁷⁾

Otro estudio prospectivo comparó los cambios en la DMO entre 70 usuarias y 90 no usuarias como controles (14 a 18 años al inicio). ⁽²⁸⁾ La DMO decreció significativamente en cadera y columna, pero no en cuerpo total con el uso AMPD. Las pérdidas fueron mayores en las nuevas usuarias que en usuarias a largo plazo y fueron más rápidos durante los primeros 1 a 2 años.

Se ha demostrado que la pérdida de la DMO es completamente reversible una vez discontinuada el AMPD^{. (28-29).} La recuperación de la DMO en columna fue más rápida que en cadera, retornando a niveles basales en columna a las 60 semanas de la última aplicación, 180 semanas en cuello femoral y 240 en cadera. ⁽²⁹⁾ La recuperación fue más completa en aquellas con pérdida de DMO menor al 5%.

La Administración de Drogas y Alimentos (FDA) en el año 2004, agregó una advertencia en el envase de la AMPD sobre el riesgo de su uso por más allá de los 2 años. Sin embargo, los proveedores en salud reproductiva publicaron declaraciones apoyando la continuidad de su uso más allá de este límite en adolescentes y mujeres jóvenes ^(30). Los expertos subrayaron la reversibilidad de la pérdida de masa ósea una vez que se discontinúa su uso y la falta de datos que indiquen un incremento en el riesgo de fractura.

También han argumentado que se debe sopesar el riesgo de la pérdida ósea contra los posibles efectos económicos, psicosociales y sobre la masa ósea de un embarazo adolescente no planificado.

Otros anticonceptivos de solo gestágenos

La minipíldora no es un método de elección en la población adolescente por su alto índice de falla con el uso típico. En contraste, la anticoncepción reversible de larga duración (LARC) como los dispositivos intrauterinos conteniendo levonorgestrel (Mirena®) o los implantes de etonogestrel (Nexplanon®) son prescriptos cada vez más en la población adolescente por ser considerados métodos de primera línea por su bajo índice de falla, menor sangrado y menor dismenorrea con la menstruación ^(31). Los datos sobre los efectos sobre la DMO en población adolescente son limitados.

Un estudio en solo 7 adolescentes usuarias de implante de LNG tuvieron ganancia en la DMO en 12 meses ^(32).

Sin embargo, los efectos adversos sobre la salud ósea son limitados ya que la absorción sistémica de progestágeno es baja, con menor supresión en la producción de estrógenos endógeno. Un estudio demostró que la concentración media en suero de E₂ en usuarias de DIU-LNG es comparable con niveles en fase folicular de un ciclo menstrual normal. ⁽³³⁾

Anticonceptivos orales usados para reemplazo hormonal

Los anticonceptivos orales han sido prescriptos para tratar hipogonadismo hipotalámico funcional en mujeres con anorexia nerviosa (AN) o la tríada de la atleta con oligo-amenorrea ^(34).

En estas condiciones, la salud ósea está comprometida no solo por la deficiencia estrogénica sino también por deficiencia energética y los niveles bajos de IGF-1 que resultan en una disminución en la ganancia de la DMO o su pérdida incrementando el riesgo de fracturas por stress o fragilidad. ⁽³⁵⁾

Varios estudios han demostrado que los ACO no son suficientes para incrementar la DMO en las adolescentes con AN. ⁽³⁶⁾

De manera similar, no hay evidencia convincente que la terapia oral de E/P protege la salud ósea en las bailarinas de ballet o en corredoras con las características de la tríada de la atleta. (37-38).

Sin embargo, en un estudio randomizado, controlado a 18 meses en 80 mujeres con AN (edad 13-27 años) encontró que una combinación de baja dosis de ACO (20µg de EE/100 µg de LNG) y DHEA oral (50mg/día) impidió la disminución de la DMO femoral observada en el grupo placebo y mejora las medidas de la geometría transversal del hueso. ⁽³⁹⁾

Un estudio aleatorizado sobre 100 mujeres corredoras competitivas eumenorreicas y 50 oligo/amenorreicas (de 18 a 26 años) no se encontraron diferencias en CMO y DMO o fracturas por stress usando ACO de 30 µg de EE y sus controles no usuarias ⁽³⁸⁾. El estudio estuvo limitado por el abandono y por las mujeres que eligieron comenzar o suspender los ACO. Sólo cuando los datos fueron reanalizados por el uso real, las tendencias mostraron algún beneficio potencial. Las corredoras oligoamenorreicas que tomaron ACO durante al menos 6 meses ganaron alrededor del 1% por año en la DMO de la columna vertebral (P <0,005) y de CMO de todo el cuerpo (P < 0,005), cantidades similares a las ganadas por las corredoras que recuperaron sus períodos de forma espontánea y significativamente mayor que las de las corredoras que permanecieron oligoamenorreicas (P <0,05).

El Colegio Americano de Medicina del Deporte y la Sociedad Europea de Endocrinología enfatizan las limitaciones de la terapia farmacológica y subrayan la importancia de la terapia nutricional para abordar la pérdida ósea en atletas con amenorrea hipotalámica funcional ^(34,40,41). El tratamiento recomendado implica un enfoque multidisciplinario con apoyo médico, dietético y de salud mental (48). La Sociedad Europea de Endocrinología desaconseja específicamente el uso de ACO con el único propósito de recuperar la menstruación o mejorar la DMO.

El fracaso de los ACO para mejorar la DMO probablemente refleja la patogenia de la fragilidad ósea en estas patologías. Reemplazar los esteroides sexuales es ineficaz si no se aborda el déficit energético y el bajo nivel resultante de la iGF-1. La administración de estrógeno por vía oral parece comprometer aún más la ya reducida producción de IGF-1.

Los ACO tienen un primer paso hepático donde el estrógeno exógeno suprime la producción de IGF-1 y estimula la producción de las proteínas de unión a la IGF-1, dando como resultado la menor circulación de la hormona libre que es la más bioactiva.

El aporte de E por vía transdérmica evita el primer paso hepático y la inhibición resultante de la IGF-1, creando una forma más fisiológica de reemplazo hormonal. A diferencia de los ACO, el estrógeno transdérmico ha demostrado efectos óseos más prometedores en adolescentes con AN. ⁽⁴²⁾

En un estudio aleatorizado de 18 meses, 96 mujeres (12 a 18 años) usando estrógeno transdérmico (100 µg de 17 β estradiol con progesterona natural cíclica) tuvieron ganancias significativamente mayores en columna y cadera en la puntuación Z score de la DMO que aquellas asignadas a un parche o píldora placebo. Ninguno de los estudios ha sido suficientemente grande o a largo plazo para evaluar el impacto de la terapia hormonal transdérmica en la incidencia de las fracturas por stress o fragilidad.

Un segundo estudio aleatorizado y controlados en 121 atletas oligomenorreicas (14-25 años) también encontró beneficios con el estrógeno transdérmico ⁽⁴³⁾.

Abordar el defecto energético es fundamental para mejorar la salud ósea tanto en la tríada de la atleta como en la AN, modificar la alimentación restrictiva es una parte importante de la terapia. La dosis de E transdérmico prescripto para la amenorrea hipotalámica no es suficiente como anticonceptivo. A las adolescentes sexualmente activas se les debe recordar la necesidad de una protección eficaz contra el embarazo no intencional.

Anticonceptivos hormonales y fracturas

El riesgo de fragilidad ósea clínica resultante del uso de anticonceptivos en la adolescencia sigue siendo incierto por la falta de datos adecuados sobre la incidencia de fracturas. La mayoría de los estudios se han basado en indicadores sustitutos de los efectos esqueléticos, incluidos la DMO o marcadores de recambio óseo. Estos son predictores imperfectos de la fragilidad ósea clínica en los individuos más jóvenes. No existe un “umbral de fractura” establecido basado en la DMO o CMO para adolescentes o mujeres premenopáusicas ⁽⁴⁴⁾. El gold estándar para evaluar la fragilidad ósea clínica es el análisis de la incidencia de fracturas.

Una revisión Cochrane de 2015 analizó datos de 14 estudios observacionales que compararon las tasas de fractura en mujeres con antecedentes de uso de anticonceptivos hormonales premenopáusicos y no usuarias ⁽⁴⁵⁾. El análisis no encontró asociación entre uso de ACO y riesgo de fractura en general; sin embargo, subgrupos de mujeres con 10 o más recetas o aquellos que usaron ACO por más de 10 años tenían un mayor riesgo. Por el contrario, los autores llegaron a la conclusión de que el uso de AMPD puede aumentar el riesgo de fractura para las usuarias anteriores y ese riesgo aumentó con el uso prolongado. Un solo estudio encontró una disminución del riesgo de fractura en el uso de DIU hormonal. No hubo estudios que indicaran un aumento de la incidencia de fracturas en adolescentes.

A partir de esta revisión, fueron publicados dos estudios más grandes que examinan las tasas de fractura en usuarias AMPD. Estudio caso- control en mujeres adultas (20 a 44 años) en el Reino Unido encontró un aumento en las probabilidades para fracturas incidentes en usuarias actuales (con 9 a 27 meses de exposición) o usuarias anteriores de AMPD (con >30 meses de exposición) ⁽⁴⁶⁾. Los investigadores advirtieron contra el uso de AMPD por más de 2 años, especialmente en mujeres más jóvenes.

Un estudio retrospectivo posterior de un gran centro de salud en Estados Unidos, comparó las tasas de fracturas no traumáticas en 308.876 mujeres (12 a 45 años) que comenzaron a usar ACO, píldoras de solo gestágeno, AMPD o DIU (con Cu o LNG) entre 2005 y 2015. ⁽⁴⁷⁾ Las mujeres con más de 2 años de uso de ACO o píldoras de solo gestágeno tenían un menor riesgo de fractura en comparación con aquellos que no habían usado ACO [HR ajustado 0,85 (IC 95 % 0,76–0,960)] o utilizó otros métodos [0,88 (IC 95% 0,80-0,97)]. Por el contrario, la tasa de fractura fue mayor entre las usuarias recientes (dentro de 2 años) de AMPD y aquellas con más de 2 años de uso acumulado, en comparación con mujeres que nunca la habían usado.

Las tasas de fractura fueron más altas entre adolescentes y mujeres de 50 años o más (9,0 y 8,1/1.000 años-persona) respectivamente. El riesgo de fractura no aumentó en aquellas mujeres cuya última inyección fue hace más de 2 años. Los autores concluyen que dado el riesgo de fractura con AMPD fue bajo (2 fracturas por 1.000 años-persona) no debería haber contraindicación absoluta para continuar su uso más allá de los 2 años.

Interrogantes

Se necesita más investigación para abordar las limitaciones de los estudios sobre los efectos esqueléticos de la anticoncepción hormonal en adolescentes. Las cohortes de adolescentes han sido pequeñas, las formulaciones de ACO han sido variadas, lo mismo que la duración del seguimiento para usuarias de ACO y AMPD.

No se han tenido en cuenta distintas variables como edad ginecológica, tabaquismo, actividad física, raza-etnicidad, índice de masa corporal o nutrición, edad de inicio de relaciones sexuales, consideraciones importantes ya que los adolescentes que son sexualmente activos antes pueden diferir de sus pares abstinentes en términos de estilo de vida y madurez.

Los esfuerzos de metaanálisis son loables ⁽²¹⁾ pero aún dejan varias preguntas sin respuesta. Si los cambios son reversibles, si hay recuperación completa con el uso de AMPD, cuál es la dosis óptima, si hay más beneficios con formulaciones de 91 días o los efectos óseos de los LARCs.

Estudios adicionales en niñas con función reproductiva normal son claramente necesarios para abordar estas cuestiones. 

A pesar de estos desafíos, esta investigación es necesaria para asesorar a los adolescentes de manera óptima sobre el impacto de la anticoncepción hormonal en la salud ósea.

También se justifican más estudios para determinar el beneficio de la terapia de estrógeno transdérmico o de dosis muy baja para amenorrea hipotalámica. El reemplazo óptimo de esteroides sexuales para proteger la salud ósea en la insuficiencia gonadal primaria queda por determinar también.

Hasta que estas preguntas se aborden con estudios futuros, la consejería de adolescentes sobre anticonceptivos hormonales debe basarse sobre el conocimiento actual ⁽³¹⁾. Los riesgos esqueléticos potenciales de cualquier método deben ser sopesados contra los beneficios de evitar los daños de un embarazo no planificado.

Para los adolescentes que optan usar ACO, las preparaciones con 30 µg de EE son las preparaciones recomendadas. Cualquier adolescente eligiendo un método hormonal se debe asesorar sobre hábitos de vida saludables, incluyendo dejar de fumar, actividad y niveles adecuados de calcio e ingesta de vitamina D ⁽⁴⁸⁾.

Conclusiones

Los efectos esqueléticos de algunas formas de anticoncepción hormonal son mayores en mujeres adolescentes que en mujeres maduras. En particular, el uso de ACO y AMPD se ha asociado con menores ganancias o pérdidas de masa ósea durante este período crítico para adquirir resistencia ósea. Datos sobre los efectos esqueléticos de los anticonceptivos solo de gestágenos, incluidos los LARCs, son muy limitados. Es aún incierto que los cambios en la DMO o los marcadores de recambio óseo sean predictores de la fuerza ósea máxima y el riesgo de fractura de por vida.

Se necesita más investigación para abordar los efectos a largo plazo de todas las formas de anticoncepción hormonal adolescentes para permitir un asesoramiento e información precisa.

Comentarios

La adolescencia es la etapa del desarrollo caracterizada por una serie de cambios físicos, psíquicos y sociales. El desarrollo biológico se completa antes que el psicológico y social, alcanzando la madurez reproductiva. El inicio temprano de las relaciones sexuales hace esencial el uso de un método anticonceptivo en esta etapa temprana de la vida.

La osteoporosis es una patología con muchas connotaciones en los adultos mayores. Aunque la comunidad médica reconoce el considerable impacto de esta enfermedad, los médicos de atención primaria no tomamos en cuenta que la osteoporosis tiene su origen en la infancia. Se ignoran a menudo los variados factores que pueden interferir con la ganancia en la densidad y estructura ósea durante el crecimiento.

Por lo tanto, es fundamental obtener una mejor comprensión de los determinantes de la adquisición ósea, desde la infancia hasta los principios de la edad adulta y las estrategias para optimizar la masa ósea máxima.

El tejido óseo es un tejido metabólicamente muy activo, sometido a un proceso constante de aposición y resorción. Durante la infancia y la adolescencia, hasta la adquisición de la talla adulta, concurren dos fenómenos: formación de nuevo hueso a partir del cartílago de crecimiento (osificación endocondral) y resorción-neoformación de la matriz extracelular previamente sintetizada (acción de osteoblastos y osteoclastos). Ambos fenómenos se combinan y acoplan teniendo como resultado la adquisición la masa ósea.

A diferencia de la mujer adulta los ACO podrían tener un impacto en la adquisición de un adecuado CMO y DMO en la adolescencia. El grado de DMO a lo largo de la vida está en función de la formación ósea durante el período de crecimiento y la pérdida posterior. De su mayor o menor cantidad, dependerá los valores necesarios para una correcta resistencia ósea y el menor riesgo de fracturas por osteoporosis.

La acción sobre la masa ósea es variable dependiendo del tipo de gestágeno utilizado, la dosis de estrógenos y la etapa de la vida de la mujer, ya que su impacto varía dependiendo del momento de la adquisición de su PMO.

Dado que los anticonceptivos hormonales son frecuentemente utilizados por la población adolescente a edades precoces y por períodos prolongados, es de sumo interés analizar cuál es el impacto en la masa ósea en este grupo etáreo. El impacto de los ACO en adolescentes o mujeres jóvenes es polémica con algunos estudios de densidad ósea que no informaron diferencias con las no usuarias, pero otros indican que los ACO podrían alterar el normal desarrollo de la masa ósea máxima.

Si bien no hay datos concluyentes debido a la diversidad en los estudios, la conclusión de algunos autores es que la dosis de 20 µg de EE no proporciona la cantidad suficiente de estrógenos para una ganancia óptima. Los anticonceptivos solo de gestágenos no tienen efectos adversos, excepto AMPD por la potente inhibición estrogénica favoreciendo la pérdida ósea, aunque la misma sería reversible al cesar su uso.

La FDA hace una advertencia sobre el riesgo de su uso por más allá de los 2 años. Sin embargo, los proveedores en salud reproductiva publicaron declaraciones apoyando la continuidad de su uso más allá de este límite en adolescentes y mujeres jóvenes teniendo en cuenta el riesgo de un embarazo no planificado en esta etapa de la vida.

La adolescencia es el momento de la vida donde se conjugan los factores genéticos, nutricionales, hormonales y de estilo de vida que determinan la magnitud de la ganancia ósea óptima para prevenir la osteoporosis en la edad adulta. Se necesita más investigación para abordar los efectos a largo plazo de todas las formas de anticoncepción hormonal en adolescentes para permitir un asesoramiento e información precisa.

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¹ Dra. Lucia Katabian

• Médica de Planta de la Sección Adolescencia del HGA Bernardino Rivadavia.
• Medica especialista en Ginecología
• Certificada en Ginecología Infanto Juvenil
• Ex Presidente de la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil
• Ex Presidente de la Asociación Médica Argentina de Anticoncepción

Hospital Gral. de Agudos Bernardino Rivadavia  
Av. Las Heras 2670, C1425ASQ, Ciudad de Buenos Aires, Argentina.