Edad de la adolescencia

The age of adolescence

Comentario Bibliográfico • Traducción: Dra. María Zabalza*

Susan M. Sawyer, Peter S. Azzopardi, Dakshitha Wickremarathne, George C. Patton
The Lancet Child & Adolescent Health 2018; 2(3):223-228.

RESUMEN

La adolescencia es el período de la vida que transcurre entre la infancia y la adultez y su definición ha sido un motivo de controversia durante largo tiempo. La adolescencia incluye el crecimiento biológico y la transición en el rol social, y estos dos aspectos han cambiado a lo largo del último siglo. El adelantamiento de la pubertad ha anticipado el comienzo de la adolescencia en casi todas las poblaciones y el crecimiento continuo finaliza en la segunda década de la vida. En paralelo, el retraso en la transición de roles, incluidos la finalización de los estudios, el matrimonio y la paternidad, continúan modificando la percepción popular sobre cuál es el momento en que comienza la adultez. El período de transición desde la infancia a la adultez probablemente ocupe en la actualidad una mayor proporción del tiempo total de vida de lo que ocupó en cualquier otro momento de la historia. Es esencial contar un una definición más amplia e inclusiva de adolescencia para desarrollar marcos legales, políticas sociales y servicios más apropiados. Una definición entre 10-24 años, más que la previa de 10-19 años, se corresponde mejor con el crecimiento adolescente y el entendimiento popular de esta fase de la vida.

INTRODUCCIÓN

La palabra adolescencia deriva del término latino adolescere, ‘crecer’. Sin embargo, definir la fase de la vida que transcurre entre la infancia y la adultez ha sido un motivo de controversia durante largo tiempo. En su tratado sobre adolescencia a comienzos del siglo XX, G. Stanley Hall la define como el período de desarrollo que tiene lugar entre los 14 y 24 años de edad. Hace más de 50 años, la Organización Mundial de la Salud propuso que la adolescencia abarcara desde los 10 a los 20 años de edad, teniendo en cuenta que comenzaba con la pubertad pero que su punto de finalización no estaba tan claramente definido. Según la Convención de Derechos del Niño de la ONU, un niño es un individuo de entre 0 y 18 años de edad y un adolescente, aquel entre los 10 y 19 años. Esta definición sigue generando sorpresa en diferentes países, culturas y contextos tanto por el momento en que define el inicio (la idea de que una persona de 10 años es aún un niño y no un adolescente) y sobre el de finalización (la creencia de que a los 19 años una persona ya es adulta).

En superposición con el término adolescencia, la palabra “juventud” se volvió popular cuando en 1985 se celebró el primer Año Internacional de la Juventud de la ONU. Si bien el término juventud se utiliza actualmente para definir el período entre los 15 y 24 años de edad, en el Congreso Mundial de la Juventud de la UNESCO de 1985 se la definió como una categoría social, en ausencia de una definición etaria. Más recientemente se introdujeron términos como “jóvenes adultos” y “adultos emergentes” en referencia al grupo de entre 18 y 26 años de edad. Dada la inmensa variedad de definiciones, es usual que se utilice el término más amplio de “gente joven”, sin un rango de edad definido.

El desafío se plantea porque las definiciones no son mutuamente excluyentes, entonces, por ejemplo, un individuo de 16 años es tanto un niño como un adolescente y un joven al mismo tiempo. Estas palabras transmiten significados muy diferentes: niño sugiere dependencia, joven señala independencia, y adolescente da la idea de un individuo en crecimiento que es capaz de tener cada vez más responsabilidades pero que aún necesita más protección que un adulto.

Este artículo de opinión resume cómo los patrones de crecimiento biológico y la transición de roles sociales que definen la adolescencia han cambiado a lo largo del tiempo. Intentaremos analizar si la definición actual de adolescente se alinea con los patrones contemporáneos de crecimiento y la idea popular sobre esta fase de la vida, dado que según cómo conceptualicemos y definamos este período, se delimitarán el marco y foco de leyes, políticas y programas destinados a proteger y empoderar a los adolescentes.

Diferentes fases de maduración biológica

El homo sapiens evolucionó como una especie de maduración lenta, con diferentes fases de crecimiento, incluido un largo período de dependencia en la infancia, un período extendido de crecimiento infantil, una fase juvenil prepuberal seguida de una pubertad retrasada.

La activación del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal se consideró durante mucho tiempo como el evento biológico que marcaba el inicio tanto de la pubertad como de la adolescencia, pero los patrones de crecimiento han cambiado a lo largo del tiempo. Hoy en día la pubertad empieza antes y se cree que esto es reflejo de una mejoría en la nutrición y salud durante la infancia. En los países con altos ingresos, como el Reino Unido, la edad de la menarca se adelantó 4 años en los últimos 150 años, y estos cambios se están produciendo de manera aún más acelerada en los países recientemente industrializados. En China, la edad promedio de la menarca se redujo 4-5 meses por año en los últimos 25 años.

La pubertad consiste en una serie de cascadas hormonales diferentes pero interconectadas que incluye la adrenarca (activación del eje adrenal que comienza entre los 6 a 9 años de edad), el aceleramiento del crecimiento y la gonadarca (cuando las gonadotrofinas hipofisiarias gatillan los cambios gonadales). En poblaciones bien nutridas, el pico de velocidad de crecimiento ocurre alrededor de los 11 años en las mujeres y los 13 años en los hombres. El 50% de las niñas experimenta la telarca a la edad de 10 años y la menarca alrededor de los 12-13 años. Aquellos que creen que los individuos de 10 años aún son niños están acertados pero el ritmo de la maduración biológica claramente marca la entrada a la adolescencia.

El crecimiento y desarrollo biológico tuvieron históricamente menos influencia en la percepción de momento en que la adolescencia finaliza. Esto, en algún aspecto, es sorpresivo ya que la maduración física continúa en la tercera década de la vida. Por ejemplo, la erupción del tercer molar (denominado muela de juicio) ocurre típicamente en la mitad de la tercera década de la vida, edad similar a la osificación de la clavícula. Algunos estudios de desarrollo cerebral refuerzan la opinión de que la biología también ayuda a delimitar el punto final de la adolescencia. Si bien el volumen cerebral, la especialización funcional de las regiones cerebrales y el grado de plegamiento cortical son similares a los de los adultos, el proceso que permite establecer conexiones neuronales más rápidas (la poda sináptica, la ramificación dendrítica y la mielinización) continúan durante la tercera década de vida. La materia blanca madura jerárquicamente: los sistemas sensoriomotores básicos y el tronco del encéfalo maduran antes que los sistemas ejecutivos, mientras que las áreas de integración ejecutiva y de la emoción no maduran completamente hasta finales de la tercera década. Luego de la niñez, el volumen de materia gris disminuye a lo largo de la segunda y tercera décadas de la vida. El perfeccionamiento de las estructuras y funciones cerebrales continúa a lo largo de la tercera década, paralelamente al procesamiento cognitivo y la regulación socioemocional que influencia fuertemente la toma de decisiones, elección de pares, comportamiento y bienestar. Por lo tanto, si bien se considera que el razonamiento lógico se adquiere alrededor de los 16 años, el desarrollo de formas maduras de regulación afectiva, relaciones sociales y funciones ejecutivas continúa durante al menos una década más. Integrando estos conceptos, la adolescencia podría conceptualizarse como una fase de crecimiento cerebral que comienza antes de los signos visibles de la pubertad (alrededor de los 6-8 años de edad) y continúa durante dos décadas.

Transición del rol social

Históricamente el final de la adolescencia se definió sobre la base de la transición del rol social, especialmente con el matrimonio y la paternidad. En los Estados Unidos la mediana de edad al matrimonio en los años 60 alcanzó un nadir de 22 y 19 años para hombres y mujeres de raza blanca, respectivamente. Desde ese momento, la edad al matrimonio aumentó sustancialmente, salvo en los países más pobres. Por ejemplo, en China, la edad al primer matrimonio en mujeres aumentó de 20,2 años en 1970 a 23,9 años en 2010, así como también se incrementó la edad del primer nacimiento de un hijo, que aumentó 5 años en ese mismo período de tiempo (pasó de 21,7 a 26,2 años). Los patrones de matrimonio también cambiaron. En Indonesia, en 2002, la proporción de mujeres que ya se habían casado cuando tenían 15 años pasó del 23% en las mujeres de entre 50-54 años al 4% en las mujeres de entre 20-24 años. Hoy en día en muchos países europeos la edad al primer matrimonio supera los 30 años, y el concubinato se volvió la regla, más que el matrimonio. De esta manera se altera el orden previo en el que se daba la transición desde la educación hacia el empleo, el matrimonio y la paternidad. El avance de la edad a la que se adquieren los hitos sociales que previamente denotaban adultez (tener pareja e hijos, independencia económica) refleja los cambios que se produjeron respecto a la posibilidad de completar la educación y entrenamiento antes de trabajar, el aumento de la participación femenina en la esfera laboral, los cambios en las normas sociales y el acceso a métodos anticonceptivos y la dificultad en la adquisición de la independencia económica. Si bien el grado es variable, en todos los países se evidencia una expansión de la fase de semiindependencia que caracteriza a la adolescencia como construcción social.

Grandes expectativas

El avance del momento en que se da la transición a la adultez fue acompañado de un cambio en los ambientes sociales en donde maduran los adolescentes. El mundo social en el que están creciendo los jóvenes es más urbanizado, dinámico y globalmente conectado que nunca antes. Si bien la conexión con pares es socialmente beneficiosa, la influencia de estos se amplifica a través de las redes sociales y es utilizada por la industria en formas que pueden socavar la salud y el bienestar. Estas poderosas influencias dan forma a la salud y estilos de vida de los jóvenes de 20 años, lo que refleja la importancia de cambiar la edad en la que se enfocan las estrategias regulatorias.

Las políticas diseñadas para promover la participación y colaboración entre adolescentes son esenciales para que estos adquieran recursos sociales, emocionales, culturales y económicos que enriquecerán sus futuras vidas y las de sus hijos.

Por otro lado, las diferentes visiones que se tienen de la adolescencia hacen que una persona de 15 años tenga edad suficiente para casarse en un país pero sea demasiado joven para dejar la escuela en otro. Si bien la mayoría de los privilegios legales de la adultez comienzan a los 18 años, la adopción de roles adultos y sus responsabilidades ocurre luego. Las leyes han sido utilizadas tanto para proteger como para empoderar a los adolescentes. Históricamente muchas leyes fueron promulgadas para proteger a los niños vulnerables, como por ejemplo, las leyes que señalan la edad mínima para trabajar, realizar el servicio militar o contraer matrimonio. En correlación con la edad de adquisición del razonamiento lógico, varias leyes de diferentes países otorgan derechos y privilegios antes de los 18 años de edad, como por el ejemplo, la posibilidad de consultar al médico sin el acompañamiento de los padres. Otras leyes, en cambio, son restrictivas hasta pasados los 18 años, como la posibilidad de comprar bebidas alcohólicas o adquirir la licencia de conducir.

En 2016 Nueva Zelanda cambió su sistema de protección de niños y reconoció el deber de proteger más allá de los 18 años a las personas que continúan en riesgo debido a la persistencia de las situaciones de vulnerabilidad. En lugar del cese abrupto de la protección a los 18 años de edad, a los adolescentes que continúan bajo tutela del estado se les provee hogar y otros servicios entre los 18 y 25 años, como haría usualmente una familia. Las leyes también pueden promover el compromiso cívico, como por ejemplo, en Japón que en 2016 redujo de los 20 a los 18 años la edad mínima para votar. Un enfoque basado en el desarrollo debería diferenciar las legislaciones que tienen por objetivo proteger a los adolescentes (en las cuales la edad de legalidad podría ser mayor, como la venta de alcohol) de las que promueven la participación y el empoderamiento (en las que la edad de la legalidad podría ser menor, como por ejemplo, votar).

En el pasado, la educación pública en los países desarrollados era obligatoria hasta los 14-16 años. Dicha edad de obligatoriedad va en aumento. Aún existen importantes diferencias en el promedio de años de educación entre los países con altos, medianos y bajos ingresos. En los países que son miembros de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos, la proporción de individuos entre 25-34 años con estudios terciarios completos aumentó del 26% en 2000 al 43% en 2016. Los valores de la comunidad que avalan la deserción escolar (ya sea debido al matrimonio para las niñas o el trabajo inseguro para los varones) no se condicen con la idea de que la adolescencia es el período clave para la adquisición de recursos sociales y educativos para el futuro bienestar, empoderamiento, salud y empleo. Una definición de adolescencia que finaliza a los 19 años es incongruente con la perspectiva de que cada vez se necesitan más años de educación para ingresar a la economía moderna.

La prolongación de la escolaridad significa que los adolescentes dependen de sus familias durante períodos más largos. En muchos países, los años de escolaridad obligatoria aumentaron sin que aumente proporcionalmente el límite de edad para que las familias obtengan ayuda económica por tener adolescentes a su cargo. En los países con bajo y mediano ingreso, la transferencia de efectivo a los estudiantes y familias tiene como objetivo balancear los costos de la educación con la pérdida de sueldo que aportaría el adolescente, para favorecer así la continuidad de la educación (sobre todo en la población de niñas en riesgo de matrimonio temprano). Las políticas de bienestar también deben actualizarse. En Australia, las personas de entre 16-21 años que se encuentran desempleadas tienen menos beneficios gubernamentales que los adultos mayores. Este beneficio equivale a dos tercios del salario mínimo, y si bien tiene como objetivo fomentar la educación y la adquisición de experiencia, los adolescentes que no tienen soporte familiar pueden volverse extremadamente vulnerables de manera rápida.

Los riesgos en salud y las enfermedades cambian rápidamente en el transcurso de la adolescencia y la tercera década de vida, lo que pone de manifiesto la emergencia de nuevas necesidades de salud sexual, salud mental y de centros de control de abuso de sustancias. Estos cambios otorgan una importante responsabilidad al sistema de salud, que debe considerar a la adolescencia como un período clave donde se deben fomentar el crecimiento y desarrollo saludables, establecer acciones preventivas y manejar las patologías crónicas. Se requieren prácticas clínicas y modelos de financiación para poder proveer cobertura universal de salud a los adolescentes. No es raro que las prácticas y políticas de salud, incluidos los modelos de financiamiento, refuercen el rol de los padres o guardianes o pretendan que los adolescentes sean completamente independientes. Algunos seguros únicamente cubren a los adolescentes que estudian a tiempo completo. La fragmentación de los servicios de salud, tal como la separación de la salud mental y sexual de otros sistemas de salud, limita la provisión del cuidado completo que necesitan los adolescentes. Es gratificante notar que las sociedades pediátricas están elevando el límite superior de edad, ya que muchas aún definen dicho límite alrededor de la pubertad. Algunas lo extienden tanto como la Academia Americana de Pediatría, cuyo límite son los 21 años, lo que se correlaciona mejor con la idea de que la adolescencia es un período clave para maximizar el crecimiento y desarrollo saludable.

El desarrollo de un sistema de recolección de información más global y completo en lugar del actual, que es fragmentado, constituye un verdadero desafío. Durante la era de los Objetivos de Desarrollo del Milenio se consideró correcto el monitoreo de la salud de los adolescentes a través de encuestas pero estas no habían sido diseñadas para medir los factores determinantes de enfermedad en adolescentes y eran muy variables respecto al rango de edad que incluían. Algunos sondeos extienden el límite inferior de edad para evaluar los aspectos nutricionales y de crecimiento en las primeras etapas de la adolescencia, pero existen importante déficits en las mediciones que involucran a los adolescentes de más edad. Algunas encuestas de adultos incluyen adolescentes desde los 15 años, pero en otros casos también es frecuente que la información no se analice discriminada por edad. Estudios muy relevantes únicamente reclutan adolescentes mayores de 18 años, lo que posiblemente se deba a la influencia de los comités de bioética, que ponen como requisito la firma de consentimientos para la participación de los menores. Algunas encuestas que en parte incluyen adolescentes presentan los datos discriminados por edad (por ejemplo, el grupo de entre 20-24 años por separado en las encuestas de adultos o el grupo de entre 10-14 años en las encuestas de niños), pero esto no se realiza de manera consistente en todos los estudios.

Nombrar la edad de la transformación

La nueva era de las Metas para el Desarrollo Sustentable y la Estrategia Global para Mujeres, Niños y Adolescentes brinda un contexto ideal para lograr inversiones multisectoriales para el apoyo de los adolescentes. Es por eso que es clave definir este período de transición para enmarcar el alcance y la duración de las inversiones.

Las definiciones etarias son siempre arbitrarias y el enfoque cronológico de la definición de adolescencia va a estar siempre delimitado por la cultura y el contexto. La pubertad marca claramente el inicio de una nueva fase de crecimiento y maduración neurocognitiva que continúa hasta la tercera década de vida. Dada la postergación en la transición de roles hacia la adultez que se evidencia hoy en día, la definición actual de adolescente resulta restrictiva. El rango de edad entre 10-24 años encaja mejor con el desarrollo adolescente actual.

Existen potenciales inconvenientes. Se podría pensar que la extensión de la definición de adolescencia hasta los 24 años podría traer aparejada una reducción en los ya insuficientes fondos disponibles. Por otro lado, el sistema actual, fragmentado y pobremente coordinado, no maneja de manera adecuada las necesidades de ninguna franja etaria de la adolescencia. Otro error frecuente es no extender la definición de adolescencia debido a la gran proporción de individuos entre 10-19 años que ya son padres. La definición más amplia de adolescencia permite que los jóvenes optimicen sus chances a través de la promoción de la educación, empoderamiento y futuro empleo.

El mayor riesgo de extender la franja etaria de la adolescencia sería considerar al adolescente como incapaz de comprometerse completamente con la sociedad y adoptar roles responsables. Esta visión priva a los adolescentes de derechos y socava su posibilidad de participar plenamente en la sociedad. El énfasis debería ponerse en considerar a la adolescencia como una fase de la vida llena de energía y creatividad, así como también de vulnerabilidad, para que la sociedad valore sus contribuciones pero a la vez asegure las inversiones necesarias para apoyar el crecimiento y desarrollo saludables.

Los patrones de desarrollo humano contemporáneos han cambiado y, con ellos, el período de la adolescencia. Los enfoques antiguos y estáticos limitan las inversiones en políticas y programas destinados a maximizar el crecimiento, salud y bienestar adolescente. La adolescencia puede ser una etapa de adquisición de recursos necesarios para el desempeño futuro como adultos si se les permite a los jóvenes aprender, explorar, crear y descubrir. La Comisión de Salud y Bienestar Adolescente de The Lancet sugiere que esta generación de adolescentes y adultos jóvenes puede cambiar nuestro futuro. Si logramos evitar el enfoque estrecho y logramos expandir nuestra visión de la adolescencia, contribuiremos a garantizar que tengan el tiempo y los recursos para hacerlo.

PUNTOS CLAVE

• La adolescencia incluye el crecimiento biológico y la transición en los roles sociales. Los patrones de desarrollo varían a lo largo del tiempo y de los diferentes lugares.
• El modo en que conceptualizamos y definimos la adolescencia define el alcance y foco de las leyes, políticas y programas destinados a proteger y empoderar a los adolescentes.
• La definición de adolescencia entre los 10-19 años de edad data de mediados del siglo XX, cuando los patrones de crecimiento y la transición de roles eran muy diferentes de los patrones actuales.
• Una definición más amplia de la adolescencia, entre los 10-24 años de edad, se alinea mejor con los patrones contemporáneos de crecimiento y entendimiento popular de esta fase de la vida.

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* Médica tocoginecóloga. Becaria de perfeccionamiento de Ginecología Infantojuvenil,
Hospital Italiano de Buenos Aires