Embarazo durante la adolescencia. ¿Y si lo pensamos juntos?

Pregnancy during adolescence: what if we think about it together?

Jornada Intersocietaria: Embarazo adolescente hoy
Dra. Miriam Elena Salvo*

RESUMEN

Las madres menores de 20 años y sus niños continúan siendo desafíos importantes para Latinoamérica y el Caribe. La pobreza, la falta de oportunidades, el escaso desarrollo humano y la violencia interjuegan para asociarse en esta problemática.

La fertilidad adolescente disminuye por las políticas sanitarias, pero no tanto. La falta de estadísticas reales sobre abortos, la polarización de los nacimientos por regiones en la Argentina y la multifactorialidad del embarazo durante la adolescencia se asocian además al desarrollo asincrónico de las adolescentes.

Programas de atención, enfocados en la interdisciplina, que puedan abarcar los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de la adolescente, su embarazo y su medio, mejoran los resultados perinatales, pero a pesar de estos programas, la morbimortalidad de las madres menores es mayor, lo mismo que la de los recién nacidos. Anemia materna, prematuridad y bajo peso neonatal son las variables más frecuentes del binomio madre-hijo.

Lograr que los embarazos sean planificados, se fundamenten como proyecto de vida, y los adolescentes disfruten de su sexualidad sin el temor a un embarazo no intencional “es el trabajo que nos propusimos día a dia”.

SUMMARY

Mothers under the age of 20 and their children continue to be important challenges for Latin America and the Caribbean. Poverty, lack of opportunities, scarce human development and violence interact and are associated with this problem.

Adolescent fertility decreases due to health policies, but not to a considerable extent. The lack of real statistics on abortions, the polarization of birth rates by regions in Argentina and the multifactoriality of pregnancy during adolescence are also associated with the asynchronous adolescent development.

Medical assistance programs focused on interdisciplinary work, that include the biological, psychological and social aspects of the adolescent, her pregnancy and her environment, improve the perinatal results. But despite these programs, the morbidity and mortality of the younger mothers and their children is greater. Maternal anemia, prematurity and low birth weight are the most frequent variables of the mother-child binomial.

We work daily so that pregnancies are planned, founded as a life project, and adolescents enjoy their sexuality without fear of an unintentional pregnancy.

INTRODUCCION:

El embarazo durante la adolescencia, es decir, en menores de 20 años, y la maternidad temprana son desafíos importantes para América Latina y el Caribe ya que se asocian con fenómenos referidos a la pobreza, a la falta de oportunidades y a la relación de estos factores como impedimento para que las mujeres aprovechen al máximo sus recursos y oportunidades de desarrollo humano¹.

A pesar de los esfuerzos y recursos invertidos a nivel mundial para tratar de disminuir la cantidad de nacimientos de madres menores de 20 años, tenemos una idea parcial de la situación ya que siempre hablamos del total de nacidos pero nunca hablamos de los embarazos que se han interrumpido.

Es así que en la Argentina hablamos de fertilidad adolescente (mayor al 60 por mil) y hablamos de porcentaje de nacimientos vivos en madres menores de 20 años (mayor del 15%). El número absoluto de nacimientos correspondientes a madres menores de 15 años no representa la importancia del evento, pero sí impacta por el origen de ese embarazo y por lo que representa para el porvenir de la madre y el niño. Además, ese 15% global de la Argentina está representado por la polaridad de algunas regiones con mayor porcentaje, como son el NEA y el NOA (mayor al 20%), y, por lo tanto, hablamos de una desigual prevalencia regional que salta a la vista cuando la analizamos conjuntamente con recursos económicos y escolaridad².

Si bien actualmente se habla de adolescencia temprana y tardía haciendo la diferenciación entre mayores y menores de 15 años, creo que es importante resaltar las características de las adolescencias temprana, media y tardía con respecto al embarazo ya que tienen percepciones diferentes acerca de este y por supuesto con respecto a la situación en que el embarazo fue generado.

En la adolescencia temprana (menores de 15 años), el embarazo puede provocar trastornos emocionales y negación del evento; les preocupa su cuerpo y la separación de su familia. Y en esta edad es cuando se presentan más frecuentemente las situaciones de violencia que llevaron al embarazo.

Durante la adolescencia media (15-16 años), la adolescente se encuentra buscando su identidad y compara su rol con el de su madre. Es en esta etapa cuando las jóvenes que suelen quedarse al cuidado de sus hermanos o sus sobrinos buscan algo propio para cuidar. Suelen pasar de la euforia a la depresión y ven al embarazo como una oportunidad de madurez. En un estudio realizado por Coll y colaboradores donde se evaluó el deseo de embarazo en una población atendida en tres hospitales (uno universitario y dos del conurbano bonaerense), se evidenció que a los 15-16 años ya se fantaseaba con la idea de la fertilidad y el embarazo³.

Por último, durante la adolescencia tardía (17-19 años), el embarazo suele presentarse como un proyecto de la relación de pareja, para consolidar su identidad e integridad en el rol de madre.

Independientemente de las diferencias entre las distintas etapas de la adolescencia, siempre debemos tener presente que existen factores en la población femenina que las dejan en situación de vulnerabilidad más allá de la edad cronológica, psicológica y social. Estas situaciones actuarían como factores predisponentes:

• Sexo bajo coerción.
• Barreras en el acceso a los anticonceptivos.
• Abuso sexual de niñas y adolescentes.
• Repetición de la historia familiar o proyectos de vida solamente orientados a la maternidad.
• Deterioro de la EDUCACIÓN.
• No uso de anticoncepción posparto y posaborto. Aquí debemos hacer una reflexión respecto del papel del equipo de salud frente a la administración de un método anticonceptivo posevento obstétrico ya que se sabe que ante un primer evento obstétrico, la regla es que aparezca un segundo evento, y más todavía si el primero fue un embarazo con feto muerto o una interrupción de la gestación. Además, recordemos el problema de la accesibilidad a los anticonceptivos.
• Atención prenatal deficiente.
• Complicaciones del embarazo, parto y puerperio.
• No debemos olvidar que desde el punto de vista social, una gran parte de las adolescentes se ven afectadas debido a la sobrecarga de tareas domésticas y de cuidado que socialmente se les asigna. Dos de cada 3 jóvenes de 15-29 años que ni estudian ni trabajan (los mal denominados ni-ni) son mujeres que están realizando este trabajo de cuidado de manera invisibilizada y no remunerada. Si comparamos por sexo, entre las mujeres, el 42,1% dejó de trabajar o estudiar por esta razón en comparación con el 12,9% de los varones⁴.

Por lo tanto, cuando hablamos del embarazo durante la adolescencia, debemos tener en cuenta además otros aspectos que atraviesan a estas mujeres⁵:

• Deben asumir un rol adulto cuando no están aún maduras para hacerlo. Recordemos que el hecho de estar embarazadas no las transforma en adultas, sino que a la crisis vital de la adolescencia se le suma otra crisis que es el embarazo.
• Suelen tener temor al parto. Muchas veces se presenta la situación de cesárea a demanda solicitada por la madre o la joven.
• Se encuentran con responsabilidades difíciles de afrontar.
• Mantendrán la dependencia con los adultos (ECONÓMICA Y SOCIAL).
• Les cuesta posicionarse como madres (ya que la abuela asume muchas veces la crianza del niño) y aparecen las crisis de identificación para el niño: ¿a quién llamamos mamá?
• El apoyo de la pareja es menos constante. Y aquí debemos hacer también una reflexión como equipo de salud ya que frecuentemente no se incorpora al varón en la consulta porque no puede concurrir (trabaja) o porque no hay espacio, y la abuela no cede su lugar de madre de la embarazada.
• La adopción suele ser decisión de la familia y no de ella.
• Son vulnerables a los circuitos de adopción ilegal.
• Limitan sus posibilidades de educación y trabajo. Sobre todo si no cuentan con una familia continente que estimule la continuidad de los estudios ya que las escuelas jardines no abundan.

Programas de atención de adolescentes embarazadas⁶

1. La atención del embarazo en la adolescencia sigue los lineamientos propios de la atención y cuidado del embarazo, parto y puerperio del Ministerio de Salud de la Nación y de los programas de salud integral del adolescente, respecto de los estudios, controles programados, vacunas, planes alimentarios, administración de vitaminas, patología del tracto genital inferior, curso de psicoprofilaxis, etc.
2. La consulta deberá ser realizada, dentro de lo posible, en equipos multi e interdisciplinarios (psicología, nutrición, odontología, trabajo social, tocoginecología) poniendo énfasis no solo en los aspectos médicos de la atención de la embarazada, sino también en la pareja y familia de la joven. Recordar el enfoque bio-psico-social.
3. Los consultorios deben funcionar con capacidad de derivación ante las complicaciones del embarazo o en los casos de su interrupción. Y por supuesto concientizados con la anticoncepción posevento obstétrico.
4. Deben contemplar la posibilidad de seguimiento de la adolescente embarazada y puérpera. De no ser así, deben manejarse con la estrategia de referencia y contrarreferencia con salas de atención cercanas al domicilio de las jóvenes.

Consecuencias del embarazo

Desde hace muchos años se viene hablando de las consecuencias o complicaciones del embarazo durante la adolescencia. Hemos discutido sobremanera acerca de las complicaciones de los embarazos (eclampsia, anemia, parto prematuro, infecciones pre y posnatales, alto grado de infección en útero o de la herida quirúrgica, depresión posparto, etc.). Muchas de estas complicaciones a lo largo de los años se fueron modificando ya que a medida que mejora el control prenatal y se plantean nuevos esquemas terapéuticos, la morbilidad se modifica. Pero no debemos dejar de lado ciertos aspectos:

• Morbimortalidad materna: en América Latina y el Caribe, el riesgo de muerte materna en adolescentes menores de 15 años es ampliamente superior al de las de 15-19 años⁷.
• Repetición del evento obstétrico: tengamos en cuenta que la repitencia del embarazo en la adolescencia es alta.
• Morbimortalidad del neonato: la mortalidad infantil es superior en los hijos de madres <15 años.
• Tratamiento de las secuelas (neonatales o maternas).
• Cuidados en la crianza, accidentes, descuidos, maltrato.

También hay que tener en cuenta los efectos del embarazo a largo plazo referidos:

• Al niño: si bien ahora se garantiza la atención en salud y la escolaridad primaria del niño, ya que funcionan como condición para los subsidios, muchos niños al llegar a la secundaria discontinúan sus estudios y sus controles de salud, lo que genera un aumento de la vulnerabilidad para ellos y para el medio en el que se desenvuelven.
• A la pareja con quien fue engendrado: muchos jóvenes ven frustrados sus deseos de estudio y trabajo capacitado al dedicarse, por imposición familiar, a la ardua tarea de ser proveedores para el sustento de la madre y el niño.
• A los padres de la madre: que asumen roles que no les corresponden, se transforman en los padres del niño para que la madre adolescente pueda retornar a su vida habitual de estudios o salidas.
• A los hermanos de la adolescente embarazada, ya que todo el núcleo familiar se verá involucrado y muchas veces estos adolescentes también se transforman en los cuidadores del niño.

Ya enfocándonos en la morbilidad del embarazo, las últimas publicaciones se centran en la anemia materna, la prematuridad y el bajo peso del recién nacido, cuando se refieren al embarazo durante la adolescencia y su correlación con la muerte perinatal o neonatal. A continuación cito la bibliografía internacional al respecto:

Fernández de Acevedo W y cols. Complications in adolescent pregnancy: systematic review of the literature. 2015. La mayoría de los estudios concuerda en la prematuridad y el bajo peso al nacer⁸; Kawakita T y cols. Adverse maternal and neonatal outcomes in adolescent pregnancy: mayor riesgo de anemia en menores de 16 años y mayor riesgo de prematuridad en mayores de 16 con respecto a menores de 25 años⁹; Althabe F y cols. 2015, en un interesante estudio en el que intervino la Argentina y países africanos, donde se focaliza en la prematuridad y el bajo peso sobre todo en las menores de 15 años¹⁰; Sokolov D y cols. 2017. Mayor riesgo de prematuridad¹¹.

Y si nos fijamos en los datos de la Dirección de Salud Materno Infantil del Ministerio de la Nación (SIP)¹², vemos que existe un riesgo mayor de prematuridad global en las menores de 20 años.

Estos datos solo se refieren al producto de la gestación, pero hace unos días atrás, dentro de las noticias del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, apareció una nueva conclusión de la Cohorte de Framingham que todos ustedes conocen. Y esta nueva conclusión dice:

… Después de ajustar por factores confundentes, las mujeres que tuvieron su primer hijo antes de los 20 años tuvieron mayores posibilidades de eventos cadiovasculares en la adultez¹³…

Para finalizar, por todo lo que hemos leído y les he resumido, considero que debemos seguir trabajando para que:

• El adolescente logre su autonomía e independencia
• Adquiera su identidad
• Logre la intimidad y bienestar con su propia sexualidad
• Y tenga A LA MATERNIDAD como proyecto de vida y no como única opción en su vida.

Bibliografía

1. Banco Mundial 2012.Embarazo Adolescente en América Latina y el Caribe. Sobre maternidad temprana, pobreza y logros económicos.
2. Estadísticas Vitales. Ministerio de Salud de la Nación 2015.
3. Coll A., Salvo M.y col. Deseo de Embarazo.
4. CIPPEC. Jóvenes que cuidan. Impactos en su inclusión social. Disponible en http://www.cippec.org/wp-content/uploads/2017/04/ Jovenes-que-Cuidan-Gimena-de-Leon-1.pdf
5. SAGIJ. Ginecología Infanto Juvenil. Abordaje interdisciplinario. Editorial Journal 2014.
6. Ministerio de Salud de la Nación. Atención del Embarazo, parto y puerperio. Maternidades centradas en las familias.
7. FLASOG Gómez, PI; Molina, R. y Zamberlin, N., 2011
8. Fernandez de Azevedo W. y col. Complications in adolescent pregnancy: systematic review of the literatura. Einstein 2015;13(4)618-26
9. Kawakita T y col. Adverse Maternal and Neonatal Outcomes in Adolescent Pregnancy. J Pediatric AdolescGynaecol. 2016 Apr;29(2):130-6
10. Althabe et al. Adverse maternal and perinatal outcomes in adolescent pregnancies: The Global Network’s Maternal Newborn Health Registry study Reproductive Health 2015, 12(Suppl 2):S8 http://www.reproductive-health-journal.com/content/12/S2/S8
11. Sokolov Demetria y col. Pregnancy during Adolescence and Associated Risks: An 8 year-Hospital Based Cohort Study (2007-2014) in Romania, the country with the highest rate of teenage pregnancy in Europe. Hindawi BioMed Research International Vol.2017. Article ID 9205016.
12. SIP. Aporte de la Dirección de Salud Materno Infantil. Resumen 2010-2014.
13. Framingham Cohort. Journal of the American Heart Association 2017-ACOG News. Nov. 2017

* FACOG. Médica Tocoginecóloga, Departamento Materno-Infantil Hospital Nacional Prof. Sr. A. Posadas.
Docente Adscripta UBA. Comisión Científica SAGIJ