Hipertiroidismo debido a la Enfermedad de Graves en niños y adolescentes

Actualización • Dra. Viviana Herzovich(*), Dra. Noelia Dujovne, Dra. Natalia Gazek

La Enfermedad de Graves (EG) es la causa más común de hipertiroidismo en niños y adolescentes. Se trata de una patología de base autoinmune que tiene como causa etiopatogénica central la producción de anticuerpos (Acs) estimulantes contra el receptor de TSH (RTSH) sobre la glándula tiroides, lo que causa el hipertiroidismo.

Otras causas, como el nódulo caliente, bocio multinodular tóxico, la tiroiditis aguda y subaguda, la ingestión de hormona tiroidea, pueden producir también hipertiroidismo, pero con menor frecuencia que la EG.

En niños, la incidencia reportada es de 0,1 a 3/100.000 en países como Dinamarca, con una prevalencia de 1:10.000 en niños de los Estados Unidos. Si bien es rara en menores de cinco años, algunos autores describen el inicio de la enfermedad desde edades tan tempranas como los tres a cuatro años, con una frecuencia creciente entre los seis y diez años pero, generalmente, el 80% se presenta después de los diez años y afecta más a las mujeres.

Factores genéticos y ambientales juegan un rol en la patogenia de esta enfermedad, lo que se refleja por un incremento en la asociación con otras enfermedades autoinmunes, tanto en el paciente como en otros miembros de la familia (vitíligo, DBT tipo I, anemia perniciosa, miastenia, LES, AR).

Como toda condición autoinmune, la evolución de esta enfermedad puede fluctuar en su actividad, lo que podría explicar la remisión en pacientes que permanecen eutiroideos luego de suspender el tratamiento con drogas antitiroideas (ADT). Sin embargo, desde hace más de veinte años, se ha comprobado que el tratamiento médico se acompaña de remisión más allá de la historia natural de la enfermedad, lo que sugiere una directa acción inmunosupresora de los ADT, ya que una gran proporción de pacientes recae luego de suspender la medicación.

Más recientemente, otros autores sugieren que la remisión de la enfermedad estaría más relacionada con el eutiroidismo, al comparar similares tasas de curación por antitiroideos o cirugía. La razón por la que algunos pacientes persisten severamente hipertiroideos y no entran en remisión es porque existe un círculo vicioso donde el hipertiroidismo lleva a empeorar la aberración autoinmune, lo que genera más anticuerpos contra el receptor de TSH (TRab), y estos empeoran el hipertiroidismo. Se destaca así la importancia de mantener al paciente eutiroideo.

Las manifestaciones clínicas del hipertiroidismo incluyen: taquicardia, fatiga, dificultad para conciliar el sueño, nocturia, irritabilidad, ansiedad, pérdida de peso, incremento de la talla/velocidad de crecimiento, pobre desempeño escolar e irregularidades menstruales en niñas posmenárquicas. Una característica común a esta edad, a diferencia de los adultos, es el retraso en el diagnóstico.

Con respecto a la oftalmopatía, ocurre en menos del 50% de los pacientes, y en general es leve y autolimitada.

Por lo tanto, ante la sospecha de un paciente con hipertiroidismo, realizamos una exhaustiva historia clínica y examen físico completo, que comprende pulso, TA, frecuencia respiratoria, peso, glándula tiroides (tamaño, asimetría, modularidad, dolor), función cardiopulmonar, neuromuscular y signos oculares.

Para confirmar este diagnóstico, solicitamos un perfil tiroideo completo, que incluye TSH, T4, T4 Libre, T3 y anticuerpos antitiroideos (ATPO, USAtg, TRab). Una TSH inhibida con hormonas periféricas altas y la presencia del TRab confirmará nuestra sospecha clínica.

Otros estudios complementarios, como la ecografía de tiroides, con aumento del Doppler-color, pueden ser de ayuda para confirmar hiperactividad. El centellograma con tecnecio lo solicitamos frente a un paciente que presenta palpación asimétrica o nodular. Si se confirma la presencia de un nódulo, deberá considerarse la punción aspirativa. Con respecto al centellograma con captación, nosotros no lo indicamos rutinariamente, a menos que existan dudas diagnósticas.

Con respecto al tratamiento, existen tres opciones terapéuticas, que comprenden drogas antitiroideas, yodo radioactivo y cirugía. Sin embargo, no existen evidencias de estrategias óptimas, pues cada opción se asocia con beneficios y complicaciones.

En general, la mayoría de los niños son inicialmente tratados con ADT, cuya mayor ventaja es restaurar el normal funcionamiento del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo. La droga disponible en nuestro país es el danantizol (comprimidos de 5 y 20 mg), teniendo en cuenta que este tratamiento es paliativo, no curativo, y que menos del 30% de los pacientes así tratados puede remitir luego de un tiempo de tratamiento. La dosis inicial del danantizol es 0,2-0,5 mg/kg/día (rango 0,1-1,0 mg/kg/día), que se incrementa en caso de tirotoxicosis severa y se disminuye cuando se normalizan la T4 y/o la T4 libre. Nosotros no utilizamos el tratamiento combinado con danantizol más LT4 (bloqueo y reemplazo), pues muchas veces se emplean mayores dosis de danantizol para mantener al paciente eutiroideo, con el mayor riesgo de producir efectos adversos.

Previo al inicio del tratamiento, solicitamos un hemograma y hepatograma, estudios que repetimos en forma periódica, según la evolución del paciente. El objetivo del tratamiento médico es normalizar los niveles de hormonas tiroideas, y cuando esto se alcanza, se debe bajar la dosis de danantizol y mantenerla lo más bajo posible, para evitar exacerbar el hipertiroidismo y los efectos indeseables de la droga, manteniéndolos por largo tiempo. Si bajo medicación el niño o adolescente presenta fiebre, faringitis o se siente decaído, se debe suspender inmediatamente el danantizol, contactar al médico tratante y realizar de manera urgente un recuento de glóbulos blancos.

Nos encontramos, entonces, frente a una situación muy frecuente al tratar niños con hipertiroidismo, que es tener que decidir cuándo se debe pasar a un tratamiento definitivo.

En general, si el paciente ha cumplido tratamiento médico por uno o dos años, este se debería suspender o bajar a una dosis muy baja para evaluar si el paciente se encuentra en remisión o persiste hipertiroideo.

En este caso, podría optarse por un tratamiento definitivo, que es el yodo radioactivo y/o la cirugía, cuyo objetivo es dejar al paciente hipotiroideo. Sin embargo, un tratamiento definitivo podría indicarse más tempranamente cuando el paciente no presenta una buena adherencia al tratamiento, o presenta reacciones adversas al danantizol (Tabla I).

En nuestra experiencia, los efectos adversos (EA) atribuidos al danantizol son de alrededor del 20%, datos que coinciden con los reportados por Rivkees y cols. con el uso del carbimazol (MMI) en los EE.UU. Si bien la mayoría de EA se presentan durante los primeros meses de tratamiento, debe tenerse en cuenta que estos pueden aparecer incluso hasta los dieciocho meses de iniciada la terapéutica, según lo reporta la literatura¹⁰.

De todos modos, la duración del tratamiento es aún motivo de discusión, dado que no existen factores predictivos de curación de enfermedad, si bien numerosas revisiones han demostrado que la peor evolución se da en los pacientes de menor edad, o con grandes bocios, o con niveles muy elevados de T4, y/o T4 libre, y/o T3 y/o TRab al diagnóstico.

Independientemente del tratamiento seleccionado, todos los pacientes tratados por EG deben ser rigurosamente controlados, incluyendo el examen de la glándula tiroides y la medición de las hormonas tiroideas, una o dos veces por año. Ante la aparición de nódulos tiroideos, estos deberán ser biopsiados o resecados.

Finalmente, el asesoramiento acerca de los riesgos y beneficios de cada opción terapéutica por parte del médico es esencial para ayudar al paciente y a la familia al momento de decidir el tratamiento definitivo.

REFERENCIAS

1. Lavard L y cols. Incidence of juvenile thyrotoxicosis in Denmark, 1982-1988. A nationwide study. Eur J Endocrinol 1994; 130:565-568.
2. Rivkees SA y cols. PTU hepatoxicity in children and recommendations for discontinuation of use. Int J Pediatr Endocrinol 2009; 2009:132041.
3. Iorcansky S. Enfermedad tiroidea autoinmune en la infancia y adolescencia. Medicina Infantil 2010; 17(2):163-169.
4. Wilkins L. The Diagnosis and Treatment of Endocrine Disorders in Children and Adolescence. Springfield: Thomas. 1965:141-150.
5. Michels AW y cols. Immunologic endocrine disorders. J Allergy Cin Immunol 2010; 125:S226-237.
6. De Luca F y cols. Peculiarities of Graves’ disease in children and adolescents with Down’s syndrome. Eur J Endocrinol 2010; 162:591-595.
7. Laurberg P y cols. Remission of Graves’ disease during anti-thyroid drug therapy. Time to reconsider the mechanism? Eur J Endocrinol 2006; 155:783-786.
8. Grüters A. Ocular manifestations in children and adolescents with thyrotoxicosis. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999; 107 (Suppl 5):S172-4.
9. Bahn R y cols. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association And American Association Of Clinical Endocrinologists. Thyroid 2011; 21(6):593-631.
10. Rivkees y cols. Adverse events associated with methimazole therapy of Graves disease in children. Int J Pediatr Endocrinol 2010; 2010:176970.

Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. J.P. Garrahan”, Buenos Aires, Argentina
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