Cirugía de preservación del ovario en tumores ováricos benignos pediátricos
Comentarios Bilbiográficos • Traducción y comentarios: María Laura Lovisolo *
J Pediatr Adolesc Gynecol 2016; 29:506-510
Paulette I. Abbas MD1, Jennifer E. Dietrich MD2, Jessica A. Francis MD2, Mary L. Brandt MD1, Darrell L. Cass MD1, Monica E. Lopez MD1
Introducción
La patología ovárica es frecuentemente identificada en pacientes pediátricas durante la evaluación por imágenes en el contexto de dolor abdominal. Aunque los quistes de ovario en esta población son en su mayoría benignos y asintomáticos, se debe tener en cuenta que el 10% de las imágenes de lesiones ováricas corresponde a patología maligna. Es por ello que si bien los quistes ováricos suelen ser monitorizados hasta su resolución espontánea, la cirugía tiene indicación ante el crecimiento, la persistencia o la complicación (rotura, hemorragia o torsión). Otra indicación que requiere cirugía en pacientes pediátricas, en este caso como primera indicación, es el caso de las imágenes compatibles con teratomas maduros. En la actualidad, a pesar de que el enfoque de la cirugía ovárica conservadora y mínimamente invasiva (CCO) ha ganado popularidad para la patología benigna de ovario debido a sus supuestos beneficios como la conservación de la fertilidad, son aún muchos los médicos tratantes que prefieren realizar la ooforectomía y le restan importancia a la preservación del ovario en esta población. Esta resistencia en la incorporación de una conducta conservadora podría deberse, en parte, a la preocupación de realizar una resección incompleta de la lesión con su potencial recurrencia.
Materiales y métodos
Estudio de cohortes retrospectivo que incluyó 109 pacientes con una edad media de 13,3 años, con tumores ováricos benignos entre 3 y 27 cm confirmados por patología y tratados con cirugía conservadora laparoscópica (72 pacientes) o abierta (31 pacientes) entre 2003 y 2012 en un hospital privado de los EE.UU. Durante la recolección de pacientes se incluyó a aquellas con resección incompleta entendiéndose a esta como los casos donde quedó un remanente de la pared del quiste in situ debido a dificultades técnicas para retirarla sin dañar el tejido ovárico circundante y, también, se identificaron los casos de recurrencia en patología de tipo tumoral. Las pacientes que se incluyeron fueron estratificadas en tres categorías: 5 bebés menores de 1 año, 8 niñas de 1 a 9 años y 96 adolescentes de 9,1 a 18 años. Esta diferenciación es importante debido a las diferentes incidencias de etiologías tumorales de ovario en los diferentes grupos de edad.
El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados de las niñas después de la CCO con patología benigna para lo cual se realizó el seguimiento posquirúrgico de 94 pacientes (86%) durante una mediana de 10,4 meses (IQR, 0,72-30,8 meses).
Resultados
Se documentó el 9% de resección incompleta, el 11% de derrame intraoperatorio del contenido del quiste y el 6% de complicaciones posoperatorias. Los quistes funcionales de ovario (57 casos) y los teratomas maduros (37 casos) fueron la patología más frecuentemente hallada. Las restantes 15 lesiones neoplásicas benignas incluyen: 8 cistoadenomas serosos, 4 cistoadenomas mucinosos, 2 cistoadenofibromas y 1 cistoadenoma papilar. Cincuenta y cinco pacientes (60%) presentaron una imagen ovárica ecográfica a una mediana de 7,6 meses posteriores a la cirugía (RIC, 3,9-13 meses) y de estas, 30 pacientes tuvieron diagnóstico inicial de quistes funcionales y 25 pacientes de lesión neoplásica benigna. Diez pacientes (18%) desarrollaron una segunda lesión ipsolateral con un tiempo medio de aparición de 11 meses (IQR, 7,7-24 meses). Esta tasa de recurrencia fue significativamente diferente entre las pacientes con lesiones neoplásicas benignas (n=1) en comparación con las no neoplásicas (n=9; 4% vs. 30%, p=0,013). El 50% de las pacientes que desarrollaron una segunda lesión ipsolateral requirió una nueva cirugía debido a persistencia del dolor abdominal o por agrandamiento de la lesión con un tiempo medio de 10,5 meses (IQR, 8,0-12,65 meses). En el análisis de regresión multivariable ajustado para todas las variables clínicamente relevantes, se observó que la tasa de recurrencia no dependía del abordaje quirúrgico ni del tamaño inicial de la lesión. Sin embargo, la resección incompleta constituyó un predictor independiente de recurrencia, siendo esto estadísticamente significativo para aquellos casos de quistes funcionales. Por otra parte, se observó que las pacientes con quistes funcionales de ovario que desarrollaron una segunda lesión (n=9) eran más jóvenes que sus contrapartes que no lo hicieron (11,9 años vs. 13,8 años; p=5,045). Sin embargo, después de ajustar otras características clínicas, la edad no pudo considerarse un predictor independiente. Al realizar el seguimiento de las pacientes con neoplasias benignas de ovario y encontrarse un solo caso de recurrencia, no pudo realizarse el análisis de regresión multivariable para este tipo de lesión.
La reanudación de la menstruación después de la CCO se evaluó como un posible marcador de la función ovárica y se observó que de las 86 pacientes adolescentes seguidas clínicamente, 58 (67%) volvieron a menstruar durante el tiempo de seguimiento del estudio y 3 de ellas quedaron embarazadas con una mediana de seguimiento de 5 años.
Discusión
En pacientes pediátricas con lesiones benignas de ovario, la CCO resultó exitosa con una baja tasa de recurrencia y una baja necesidad de reoperar a la paciente. Los resultados de este estudio se suman a la cada vez más creciente evidencia que demuestra que la CCO es un enfoque absolutamente viable en niñas y adolescentes con lesiones benignas de ovario en un intento de preservar la fertilidad. A pesar de ello, múltiples estudios y encuestas siguen demostrando que muchos cirujanos continúan realizando ooforectomías para lesiones benignas. Los principales argumentos reportados para esta conducta son la presencia de masas anexiales mayores a 5 cm y la incapacidad para separar el tumor del tejido ovárico circundante, lo que excluiría la posibilidad de la resección completa con temor a la recurrencia. Habiendo encontrado los autores una tasa de recidiva ipsolateral global del 10% (10 pacientes) con 9 recurrencias de quistes funcionales, 1 de teratoma benigno y solo el 5% (5 pacientes) de requerimiento de una nue a cirugía, se justifica ampliamente el intento de una CCO. Estos resultados, incluso, son más bajos que los reportados en la literatura para la población adulta con una tasa de recurrencia del 30,3%. Además, el tamaño del quiste no fue significativamente diferente entre la cohorte de pacientes que desarrolló una segunda lesión y las que no lo hicieron, independientemente de la patología subyacente. Curiosamente, la falta de resección completa no se asoció al abordaje laparoscópico, como se ha descripto en otros artículos. Ambos hallazgos sugieren que una lesión de gran tamaño no debe impedir el intento de un CCO o un abordaje laparoscópico. Aunque este estudio presenta como debilidad una posible subestimación de la tasa de recurrencia, ya que no se logró el seguimiento a largo plazo del 100% de las pacientes, un gran porcentaje (86%) pudo ser seguido. Es importante mencionar que las pacientes fueron estratificadas de acuerdo con las categorías de edad y patología con el objetivo de obtener una mejor determinación de los posibles factores predictivos de recidiva. Se encontró entonces que el grupo etario de las adolescentes tuvo una mayor tasa de recurrencia cuando la resección fue incompleta, lo que posiciona a esta condición como un predictor independiente de recurrencia sin observarse lo mismo entre la cohorte de niñas o recién nacidas, debido tal vez al pequeño tamaño de la muestra dentro de estos grupos de edad. Además cuando las adolescentes fueron estratificadas según la patología, se observó mayor tasa de recurrencia solo en aquellas con quistes funcionales. Si bien la reanudación de la menstruación podría entenderse como un indicador de una óptima función ovárica, se requieren aún más estudios para determinar su utilidad como predictor de fertilidad.
Comentarios
A pesar de que las limitaciones de este estudio incluyen su carácter retrospectivo y la falta de seguimiento uniforme en todas las pacientes, lo que podría sesgar la interpretación de los resultados relacionados con la recurrencia, este estudio se suma a la literatura quirúrgica pediátrica y proporciona datos de una gran cohorte de pacientes que se sometieron con éxito a CCO de varios tipos de lesiones benignas. Por esta razón, la CCO debe considerarse factible para todas las pacientes pediátricas con tumores ováricos benignos, ya que existe una baja recurrencia de las lesiones y una baja necesidad de repetir la cirugía para lesiones neoplásicas benignas. Serán necesarios futuros estudios para validar el hallazgo de una mayor recurrencia de quistes funcionales en pacientes adolescentes.
1 Division of Pediatric Surgery, Michael E. DeBakey Department of Surgery, Baylor College of Medicine, Houston, Texas
2 Division of Pediatric and Adolescent Gynecology, Department of Obstetrics and Gynecology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas