Efectos de los anticonceptivos hormonales combinados (AHC) en la salud ósea de las adolescentes: una revisión sistemática

Effects of Combined Hormonal Contraceptives (CHCs) on Bone Health in Adolescent Girls—A Systematic Review.

Artículo de Revisión

Comentario realizado por la Dra. Mariela Orti¹
sobre la base del artículo "Effects of Combined Hormonal Contraceptives (CHCs) on Bone Health in Adolescent Girls—A Systematic Review"
Autores: Lim LM, Ben Said W, Latthe P. Publicado en J Pediatr Adolesc Gynecol.
2025 Aug;38(4):458-466. doi: 10.1016/j.jpag.2025.03.004. Epub 2025 Mar 15. PMID: 40097087.

Resumen

Objetivo: Resumir los efectos de los anticonceptivos hormonales combinados (CHCs) sobre la salud ósea en adolescentes. Diseño: se realizó una búsqueda sistemática en Medline, EMBASE, CINAHL y Cochrane hasta julio de 2024. Criterios de inclusión: Estudios de intervención y de cohorte en adolescentes de 10 a 19 años. Resultados: Se incluyeron 4 ensayos clínicos y 8 estudios observacionales (n = 2689). Conclusión: La evidencia disponible muestra que el uso de CHCs en adolescentes postmenárquicas reduce la ganancia de masa ósea en comparación con las no usuarias. Este efecto negativo parece depender de la dosis de estrógeno, el esquema utilizado y la duración del uso.

Palabras claves: anticonceptivos hormonales combinados; anticonceptivos orales combinados; adolescentes; salud ósea.

Abstract:

Objective: To summarize the effects of combined hormonal contraceptives (CHCs) on bone health in adolescent girls Design: A systematic search was performed using the following databases: Medline, EMBASE, CINAHL, and Cochrane Library clinical trials register, from inception to July 2024. Eligibility: Intervention and cohort studies that assessed the use of CHCs on bone health in adolescent girls aged 10-19 years old were included. Data synthesis: Four randomized control trials and 8 observational studies (n = 2689) were included. Conclusion: Current evidence indicates that the use of CHCs in postmenarchal adolescent girls reduces bone accrual compared with nonusers. The negative impact on bone accrual is likely related to the estrogen dose in the CHC preparation, the regimen used, and the duration of use.

Key Words: Combined hormonal contraceptives, combined oral contraceptives, adolescents, bone health

Introducción

El proceso de adquisición de la masa ósea presenta su periodo crucial durante la adolescencia, donde las mujeres alcanzan hasta el 95% de la masa ósea pico aproximadamente a la edad de 18 años. Cualquier factor que interfiera en este proceso puede tener consecuencias a largo plazo en la salud ósea. Los anticonceptivos hormonales combinados (CHCs por sus siglas en inglés), al suprimir la producción de estrógeno ovárico, podrían reducir la formación ósea. Muchas adolescentes los inician no solo como anticoncepción, sino también por problemas menstruales o acné. Revisiones previas mostraron una menor ganancia de densidad mineral ósea en usuarias, aunque la evidencia sigue siendo limitada y de baja calidad.

El objetivo de este trabajo fue revisar sistemáticamente la literatura para evaluar el impacto de los CHCs en la salud ósea adolescente.

Metodología

Se realizó una búsqueda que incluyó cuatro bases de datos principales (Medline-Ovid, EMBASE-Ovid, CINAHL-EBSCOhost y el registro de ensayos clínicos de Cochrane), sin restricción de idioma. Se intentó identificar todos los ensayos clínicos aleatorizados, estudios prospectivos y retrospectivos. Además, se revisaron las listas de referencias de los artículos incluidos y se realizó una búsqueda manual en Google Scholar para localizar estudios adicionales.

Para la formulación de la pregunta de esta revisión sistemática se utilizó el formato PICO. La población incluyó adolescentes mujeres de entre 10 y 19 años. La intervención evaluada fue el uso de anticonceptivos hormonales combinados (AHC), incluyendo los anticonceptivos orales combinados. Como comparador se consideraron las adolescentes no usuarias de anticonceptivos hormonales, que comprendían a quienes practicaban abstinencia, empleaban el método del calendario, utilizaban métodos no hormonales (como el DIU de cobre, el diafragma femenino o el preservativo masculino) o métodos que contenían solo progestágeno. El resultado analizado fue la densidad mineral ósea (DMO).

Criterios de inclusión y exclusión

Se consideraron todos los ensayos clínicos y estudios no aleatorizados en adolescentes de 10 a 19 años usuarias de anticonceptivos hormonales combinados. Se excluyeron reportes de caso, revisiones y trabajos en jóvenes mayores de 19 años.

Resultados

La búsqueda inicial arrojó 156 artículos. Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se analizaron 16 en texto completo y finalmente se incluyeron 12 estudios: 4 ensayos clínicos (uno con diseño cruzado) y 8 cohortes prospectivos, con un total de 2689 adolescentes de 12 a 19 años. El tiempo de uso de CHCs varió entre 12 meses y 5 años.

Los anticonceptivos utilizados fueron, principalmente, píldoras orales con 15 a 35 mcg de etinilestradiol (EE) y distintos tipos de progestágeno, en esquemas cíclicos de 21 días de hormonas y 7 días de placebo o descanso. Solo un estudio empleó un esquema extendido de 91 días (84 días de píldoras combinadas + 7 días de EE a muy baja dosis). En todos los casos, las adolescentes comenzaron la medicación como anticoncepción.

Los estudios excluyeron participantes con factores que pudieran alterar la salud ósea (tabaquismo, embarazo, ejercicio intenso, enfermedades óseas, renales o endocrinas, uso previo de hormonas, suplementos de hierro o antiácidos con aluminio). Dos trabajos evaluaron la ingesta de calcio y suplementaron a quienes consumían menos de 1200–1300 mg/día; solo un estudio indicó suplemento de vitamina D3 (400 UI diarias) a todas las participantes.

Las Tablas 1 y 2 del artículo detallan la población, las intervenciones y los resultados: la primera resume los estudios con CHCs de 20 mcg de EE, y la segunda los que utilizaron 30 mcg o más.

Tabla 1. Características de estudios sobre CHCs (20 mcg de EE) en adolescentes y su impacto en la salud ósea

*DEXA: (Dual Energy X-ray Absorptiometry) Densitometría ósea por DEXA

*DMO: densidad mineral ósea

Tabla 2. Características de estudios sobre CHCs (≥30 mcg de EE) en adolescentes y su impacto en la salud ósea

BAP (*): fosfatasa alcalina ósea

Calidad de los estudios y riesgo de sesgo

Todos los trabajos fueron evaluados según su diseño. El riesgo de sesgo en los estudios observacionales no aleatorizados se analizó con la herramienta ROBINS-I (Tabla 3), y en los ensayos clínicos aleatorizados con RoB 2 (Tabla 4).

Tabla 3. Evaluación del riesgo de sesgo en estudios no aleatorizados (herramienta ROBINS-I)

Tabla 4. Evaluación del riesgo de sesgo en ensayos clínicos aleatorizados (herramienta RoB 2)

Efectos de los CHCs sobre la DMO

De los 12 estudios incluidos, 11 mostraron que el uso de CHCs en la adolescencia se asocia con una menor o más lenta ganancia de masa ósea en comparación con las no usuarias, y en 8 de ellos las diferencias fueron estadísticamente significativas (p < 0,05). Solo un estudio no encontró diferencias relevantes.

Cuatro trabajos compararon distintas dosis de etinilestradiol (15–20 mcg vs 30 mcg), pero los resultados fueron contradictorios. Algunos (Caldeirao y Orsolini) observaron un impacto más negativo con 30 mcg, mientras que otros (Cibula y Gersten) señalaron mayor efecto perjudicial con dosis más bajas (15–20 mcg). Un estudio adicional (Gai) comparó 30 vs 35 mcg y encontró menor ganancia ósea en usuarias, aunque sin alcanzar significación estadística.

Debido a la heterogeneidad de los estudios y diferencias en los métodos estadísticos, no fue posible realizar un metaanálisis.

Marcadores de recambio óseo

Cinco estudios midieron marcadores de formación (fosfatasa alcalina ósea y osteocalcina sérica) y de resorción (telopéptido C del colágeno tipo I). En general, las usuarias de CHCs mostraron valores reducidos de los marcadores de formación en comparación con las no usuarias, lo que sugiere que los CHCs suprimen el recambio óseo.

Duración del uso y salud ósea

Un estudio indicó que usar CHCs por más de 2 años en la adolescencia puede afectar el desarrollo normal del hueso (p < 0,05). Otro observó que menos de 2 años de uso se asociaba con una ganancia algo menor en DMO de columna y fémur, pero sin significación estadística.

Además, Gersten y col. encontraron que un esquema cíclico de 21 días con 20 mcg de EE/100 mcg de LNG redujo significativamente la ganancia ósea, mientras que este efecto no se vio en el régimen extendido de 91 días (84 días con 30 mcg EE/150 mcg LNG + 7 días de 10 mcg EE).

Reversibilidad de los efectos

Solo un estudio evaluó si el impacto de los CHCs sobre la salud ósea se revierte al suspenderlos. Beksinska y col. observaron que la DMO mejoraba tras dejar de usar noretisterona, aunque el grupo fue muy pequeño (n = 14). No se encontraron estudios que analizaran los efectos a largo plazo de la suspensión de CHCs sobre la densidad mineral ósea.

Discusión

La revisión sistemática muestra que el uso de CHCs en la adolescencia probablemente impacta en la densidad mineral ósea, y que tanto la dosis de estrógeno como la duración del uso influyen en la ganancia ósea.

El trabajo siguió buenas prácticas de revisión sistemática: registro previo del protocolo, estrategia de búsqueda amplia sin restricción de idioma, apoyo de un bibliotecario, y evaluación rigurosa del riesgo de sesgo y de la certeza de la evidencia. Al incluir ensayos clínicos y estudios no aleatorizados, se obtuvo una visión amplia del tema.

Sin embargo, hubo gran heterogeneidad entre los estudios: diferencias en el número de participantes, el diseño, la dosis de EE y de progestágeno, los esquemas de administración, la duración del uso y las formas de medir la DMO. La mayoría eran estudios no aleatorizados, con mayor riesgo de sesgo y altas tasas de abandono, lo que limita la solidez de las conclusiones. Además, muchos trabajos tuvieron seguimientos cortos, por lo que no es posible valorar los efectos a largo plazo. A esto se suman posibles sesgos de publicación y la falta de datos sobre etnicidad, genética y factores geográficos. Estas limitaciones impidieron realizar un metaanálisis.

En general, los estudios observacionales tuvieron riesgo de sesgo moderado y los ensayos clínicos, bajo. Se destaca también la escasa consideración del estado de vitamina D, pese a que su déficit es frecuente en adolescentes. Algunos estudios reportaron poco o ningún impacto en la DMO, pero la mayoría mostró una ganancia ósea menor en usuarias de CHCs, reflejada en menor DMO y en la caída de los marcadores de formación ósea. Las discrepancias parecen deberse a diferencias de diseño, tamaño de muestra, duración del uso y tipo de anticonceptivo. Además, casi todos los trabajos evaluaron píldoras orales, por lo que aún no se sabe si las vías no orales tienen efectos similares sobre el hueso.

Los estudios incluidos usaron distintas dosis de etinilestradiol (EE) en los CHCs y los resultados fueron dispares. Un trabajo pequeño (n = 56) sugirió que la preparación con 15 mcg afectaba más la adquisición ósea que la de 30 mcg, aunque su diseño cruzado y el bajo número de participantes lo limitan. En cambio, dos estudios mostraron que las preparaciones con 20 mcg redujeron de manera significativa la ganancia de masa ósea frente a las de 30 mcg, uno de ellos con una gran muestra (n= 1361). Estos hallazgos coinciden con revisiones previas.

Por otro lado, dos investigaciones comparando 20 vs 30 mcg concluyeron lo contrario: que la menor ganancia ósea se daba en el grupo con 30 mcg. Esta falta de coherencia impide sacar conclusiones firmes, aunque en conjunto los datos sugieren que la dosis de EE influye y que la ventana “óptima” podría estar entre 20 y 30 mcg.

También se vio que la duración del uso importa: más de 2 años de CHC se asoció con menor adquisición ósea (p < 0,05), mientras que en períodos más cortos el impacto sería mínimo, en línea con lo que describieron Agostino y Di Meglio.

Un hallazgo interesante fue la posible reversibilidad. Beksinska y col. observaron recuperación de la DMO tras suspender noretisterona, un progestágeno que se metaboliza parcialmente a EE y tiene acción combinada. Aunque el estudio fue muy pequeño (n = 14), abre la pregunta sobre si los efectos negativos de los CHCs podrían revertirse, algo que requiere más investigación pero que tiene relevancia clínica.

Otro aspecto importante, además de la dosis de EE, es el régimen de uso (cíclico con intervalo libre de hormonas o extendido sin pausa). La elección depende en general de la preferencia de la paciente y del criterio médico. Un estudio sugirió que el esquema extendido podría ser más favorable para la salud ósea.

En cuanto a los resultados, 10 estudios mostraron menor DMO y contenido mineral óseo en columna lumbar en usuarias de CHCs comparadas con no usuarias, la mayoría con diferencias significativas (p < 0,05). Esto se explica porque la columna está formada principalmente por hueso trabecular, que tiene gran recambio y es muy sensible a los estrógenos, lo que lo hace más vulnerable a los efectos de los CHCs que otros huesos.

No hay datos sobre los efectos a largo plazo del uso de CHCs en la adolescencia respecto al riesgo de osteoporosis o fracturas, ni sobre la reversibilidad de esos cambios. La OMS ha señalado que un aumento del 10% de la masa ósea en la adolescencia podría retrasar la osteoporosis en 13 años y reducir a la mitad el riesgo de fractura, lo que resalta la relevancia clínica del tema.

Implicancias clínicas y futuras investigaciones

Se recomienda que los profesionales de la salud tengan precaución al indicar CHCs, sobre todo en adolescentes más jóvenes, y que evalúen sistemáticamente factores de riesgo para baja densidad ósea (mala alimentación, poca actividad física, bajo peso, enfermedades crónicas, tabaquismo, entre otros).

Al aconsejar sobre el inicio de CHCs, conviene incluir pautas generales de cuidado óseo, como realizar actividad física de carga y asegurar una adecuada ingesta de calcio y vitamina D. También se deben discutir opciones anticonceptivas no hormonales y los posibles riesgos de los CHCs sobre el hueso. En adolescentes con riesgo aumentado (por ejemplo, bajo IMC) que usen CHCs por largos períodos, puede estar justificado un seguimiento más estrecho, incluso con densitometría.

Aunque la mayoría de los estudios se centraron en el estrógeno, es posible que el progestágeno también influya en la masa ósea, aunque no hay evidencia publicada al respecto. Se necesitan investigaciones específicas para esclarecer este punto.

Finalmente, se destaca la importancia de estudios multicéntricos, prospectivos y de gran tamaño que comparen diferentes dosis de EE en CHCs, que incluyan la medición de vitamina D y permitan definir mejor la dosis óptima para proteger la salud ósea en adolescentes.

Conclusión

Si bien los CHCs ofrecen múltiples beneficios para las adolescentes, su posible impacto negativo sobre la salud ósea debe considerarse con cautela. Es necesario contar con más investigaciones, especialmente estudios de seguimiento prolongado, para aclarar cómo estos anticonceptivos afectan la densidad mineral ósea y si estos cambios aumentan de manera significativa el riesgo de fracturas u osteoporosis en la vida adulta.

Reflexión y comentario

Aunque la evidencia sobre el impacto de los anticonceptivos combinados en la salud ósea adolescente sigue siendo limitada y no permite establecer recomendaciones firmes, no debemos perder de vista lo esencial: la anticoncepción es siempre una urgencia en la consulta y debe ser prioritaria.

El riesgo de un embarazo en la adolescencia implica consecuencias mucho más graves, tanto desde el punto de vista psicosocial como incluso en términos de salud ósea.¹ Por eso, este trabajo reafirma una vez más, la importancia de los métodos reversibles de larga duración (LARCs), como el DIU y SIU, que no afectan la densidad mineral ósea y ofrecen máxima eficacia.² Los profesionales de la salud debemos seguir fomentando el uso de los mismos y derribando mitos al respecto.

Cuando se indiquen CHCs, en la medida de lo posible puede preferirse la dosis de 30 mcg de EE por sobre las más bajas, aunque la evidencia todavía no es lo suficientemente robusta para una recomendación estandarizada y algunos estudios son contradictorios.³ Por otro lado, la evidencia actual es aún más insuficiente para establecer el impacto del estradiol , el estetrol recientemente incorporado y los distintos tipos de gestágenos utilizados en las combinaciones anticonceptivas, sobre la adquisición y mantenimiento de la masa ósea durante la adolescencia y la juventud.⁴ A su vez, hay pocos estudios que comparen los efectos con otras vías de administración, como el anillo y el parche anticonceptivo.⁵

En cuanto al impacto en la morbilidad, como sería el riesgo de fractura en la edad adulta, hay escasa evidencia, algunos estudios en población general (no adolescentes) sugieren un efecto protector de los anticonceptivos.⁶ Sería interesante contar con el seguimiento a largo plazo de esta población, ya que a la fecha ningún estudio evalúa a la población adolescente específicamente y el riesgo de fractura por osteoporosis y el impacto en la morbimortalidad en aquellas que utilizaron los AHC en esta etapa de la vida.

Finalmente, debemos recordar que la salud ósea de las adolescentes también depende de factores de estilo de vida: el sedentarismo creciente, favorecido por el uso excesivo de pantallas, obliga a reforzar la promoción de actividad física, alimentación adecuada y suplementación cuando sea necesario, como parte integral de la estrategia de cuidado.⁷

Bibliografía

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1. Hospital Italiano de Buenos Aires. Cdad. Autónoma de Buenos Aires