Amenorrea primaria por tumor hipofisario. A propósito de un caso.

Primary amenorrhea due to pituitary tumor. A case report.

Caso Clínico

Dra. Melina Ferder ¹.

Resumen

La amenorrea se define como ausencia de menstruación y se clasifica en primaria o secundaria, según si se ha producido o no un sangrado menstrual previo. La amenorrea primaria tiene una prevalencia del 1% dentro del conjunto de amenorreas. La causa tumoral es poco frecuente. Ante un caso de amenorrea primaria es fundamental investigar sus diversas etiologías y realizar un abordaje interdisciplinario. Los craneofaringiomas son uno de los tumores hipofisarios más frecuentes en la niñez y, sea por su evolución o por el tratamiento que requieren, pueden comprometer el desarrollo puberal. Si bien en estos casos el neurocirujano es quien recibe y trata a las pacientes inicialmente, el rol del ginecólogo y endocrinólogo es fundamental para el manejo de la terapia hormonal en caso de ser necesaria.

Palabras clave: amenorrea primaria, craneofaringioma, inducción puberal, panhipopituitarismo.

Abstract

Amenorrhea is defined as the absence of menstruation and is classified as primary or secondary, depending on whether or not there has been previous menstrual bleeding. Primary amenorrhea has a prevalence of 1% among all cases of amenorrhea. Tumoral causes are uncommon. In cases of primary amenorrhea, it is essential to investigate its various etiologies and to adopt an interdisciplinary approach. Craniopharyngiomas are one of the most common pituitary tumors in childhood and, due to their progression or the treatment they require, can affect pubertal development. Although in these cases the neurosurgeon is the initial specialist who receives and treats the patients, the role of the gynecologist and endocrinologist is fundamental for managing hormonal therapy if necessary.

Key words: primary amenorrhea, craniopharyngioma, pubertal induction, panhypopituitarism

Introducción

La iniciación de los períodos menstruales requiere indemnidad del eje hipotálamo- hipófiso-ovárico y tracto genital desarrollado con posibilidad de salida de la menstruación. ¹ La amenorrea se define como ausencia de la menstruación. Puede ser amenorrea primaria, cuando ocurre antes de los 14 años sin desarrollo de caracteres sexuales secundarios, o a los 16 años con desarrollo y presencia de caracteres sexuales secundarios. ² La incidencia de amenorrea primaria es menor al 1%. Sus principales causas son: disgenesia gonadal (50%), alteraciones del eje hipotálamo hipófiso gonadal (25%), alteraciones del tracto de salida (20%) y otras (5%).¹ Según el nivel de gonadotrofinas se pueden dividir en hipo o hipergonadotróficas. Dentro de las hipogonadotróficas la causa tumoral es poco frecuente. 

Objetivo

Presentar el caso de una adolescente operada por un craneofaringioma a los 12 años que consulta por cuadro de panhipopituitarismo para tratamiento e inducción de su pubertad.

Caso Clínico

Se presenta adolescente de 12 años y 6 meses que consulta a ginecología, derivada por su endocrinólogo, por falta de desarrollo puberal. Vive con sus padres y tiene 2 hermanos de 10 y 8 años. Realiza gimnasia deportiva y su alimentación es variada y completa. Su madre tiene hipotiroidismo, su padre es sano y tiene hermanos sin antecedentes clínicos de relevancia.

Refiere que a los 12 años comenzó con cuadro de cefaleas, vómitos y disminución del campo visual. Consultó con su pediatra, quien derivó con urgencia al Servicio de Neurocirugía de alta complejidad. Se arribó al diagnóstico de Hipertensión endocraneana (HTE). En la resonancia magnética (RM) se observó tumor hipofisario y se decidió intervención con craneotomía. Se realizó cirugía de hipófisis con exéresis de craneofaringioma. Luego de la intervención, asistió al consultorio ginecológico, derivada por su endocrinólogo para realizar seguimiento y tratamiento interdisciplinario por cuadro de panhipopituitarismo secundario a la intervención quirúrgica por causa tumoral.

Al examen físico presenta mamas Tanner 2 incipiente, vello pubiano Tanner 2.

Se solicitan exámenes complementarios: ecografía ginecológica y laboratorio hormonal. Como datos relevantes de laboratorio presenta TSH 0,01 mUi/ml, FSH 0,5   mUi/ml, LH 0,10 mUi/ml, estradiol 10 pg/ml. En la ecografía se muestra útero prepuberal con relación cuerpo cuello 1:1. Ambos anexos sin particularidades.

Se realiza diagnóstico de hipotiroidismo central, diabetes insípida, insuficiencia adrenal central, hipogonadismo hipogonadotrófico y déficit de hormona de crecimiento, secundario a la resección tumoral.

Se propone completar la inducción puberal a los 12 años y 6 meses con Valerato de estradiol 1 mg por vía oral, tres veces por semana, como terapia inicial. Se realiza seguimiento clínico semestral y también mediante ecografía pélvica para evaluar el desarrollo uterino.

Una vez alcanzado un tamaño uterino aproximado de 34 x 20 x 24 mm, se incrementó la dosis a 1 mg diario. Ante signos de progresión puberal, como aumento del tamaño uterino, visualización de la línea endometrial y desarrollo mamario, se ajusta la dosis a 2 mg diarios.

Tras 18 meses de tratamiento estrogénico y con un desarrollo mamario correspondiente al estadio Tanner 4, se incorpora progesterona natural micronizada a razón de 100 mg diarios por 10 días, con el objetivo de inducir sangrado por deprivación. Al producirse el primer sangrado menstrual, se pauta la administración de progesterona de forma cíclica, desde el día 15 al 25 del ciclo. Finalmente, luego de 12 meses con ciclos menstruales regulares, se rota a una terapia hormonal combinada oral con estradiol 2 mg más levonorgestrel, con el fin de mantener un patrón hormonal estable que favorezca la maduración puberal completa, la salud ósea y la protección endometrial a largo plazo. 

A los 15 años, se realiza densitometría ósea (DMO) que indica z score lumbar -2.8. Al ser valores compatibles con osteoporosis, se indica calcio, vitamina D y se aumenta dosis de tratamiento estrogénico a través de un combinado trifásico de dosis de 0,30 y 0,40 mg etinil estradiol (EE) + levonorgestrel.

Luego de 2 años de tratamiento, la DMO mantiene los mismos valores. Se indica agregar 17 β estradiol transdérmico a dosis de 1 mg (1 push) además del anticonceptivo. Esto se realiza en forma empírica, en acuerdo con el endocrinólogo, con el fin de mejorar la densidad mineral ósea.

El servicio de endocrinología decide agregar hormona de crecimiento. La nueva DMO, luego de un año de tratamiento con hormona de crecimiento, calcio, vitamina D y la terapia hormonal sustitutiva, arroja un Z score lumbar de - 0,9 (dentro de valores normales).

Se realiza seguimiento del aspecto fosfo-cálcico con laboratorio, cuyos parámetros se encuentran en rango normal.

A los 18 años inicia sus relaciones sexuales. Continúa tomando anticoncepción con etinilestradiol de 30 mg, trifásico a 40 mg y levonorgestrel combinado con 1 mg de 17 β estradiol transdérmico como complemento. En las últimas consultas se abordan temas respecto a su futuro reproductivo. Se responden inquietudes respecto a su futura fertilidad y las opciones terapéuticas posibles.

Discusión

Los craneofaringiomas son de los tumores hipofisarios más frecuentes en la niñez y, sea por su evolución o por el tratamiento que requieren, pueden comprometer el desarrollo puberal.³ Son tumores epiteliales benignos, poco frecuentes, localmente agresivos que habitualmente se localizan en región selar y supraselar. Se caracterizan por infiltrar estructuras adyacentes como hipotálamo, hipófisis y quiasma óptico.⁴ Representan el 1-3% de los tumores intracraneales con una prevalencia de 1-3 por 100.000 habitantes. Su pico de incidencia es entre los 5 y 15 años y otro en la quinta década de la vida. ³ Si bien se trata de un tumor benigno debe extirparse por la cercanía que tiene a estructuras nobles y funcionales por lo cual es importante el seguimiento postquirúrgico de todo el equipo interdisciplinario. Esta exéresis quirúrgica suele originar un cuadro de panhipopituitarismo.  Es importante explicar a la paciente y a la familia las consecuencias clínicas, físicas y emocionales que esto implica.

En estas situaciones es necesario realizar reposición del eje gonadotrófico, tiroideo, adrenal y hormona de crecimiento en conjunto con endocrinología. Cuando existe un déficit hormonal múltiple, es de vital importancia el orden de la sustitución terapéutica, siendo el primer eje a sustituir el corticotropo, seguido del tiroideo y posteriormente el gonadal y el somatotropo. El tratamiento generalmente es crónico, siendo imprescindible un correcto seguimiento médico y un ajuste terapéutico en función de la clínica y del control hormonal, excepto en el déficit de ACTH en el que el seguimiento es fundamentalmente clínico.⁵ Su seguimiento debe ser de por vida y respecto al eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, terapia hormonal se indicará por lo menos hasta la edad de la menopausia fisiológica.

El tratamiento de la amenorrea primaria por causa tumoral debe ser interdisciplinario junto con equipo de neurocirugía, endocrinología, pediatría/hebiatría y eventualmente nutrición.

En este caso, el tumor hipofisario anuló su desarrollo puberal por lo cual, no solo se debió inducir la pubertad, sino que también deberá ser una paciente suplementada en forma crónica ya sea con anticonceptivos hormonales o con terapia hormonal de reemplazo hasta la edad de la menopausia.

Como ginecóloga infanto juvenil, en la consulta se discutieron opciones de tratamiento de sustitución hormonal. En Argentina las opciones disponibles son: 17 β estradiol transdérmico en gel, comprimidos de 17 β estradiol o valerato de estradiol.

Para inducción puberal se utilizan los distintos tipos de estrógenos ya sea por vía oral o transdérmico y luego de constatar desarrollo mamario a estadio Tanner 3 y desarrollo uterino, se agrega el tratamiento con progestágenos. El mismo puede comenzarse si se produce sangrado espontáneo. La deprivación se puede realizar con progesterona micronizada, noretisterona o medroxiprogesterona según la disponibilidad.

Para realizar el mantenimiento luego la inducción puberal, se realiza terapia de reemplazo hormonal sustitutiva con estrógeno y progesterona o bien en esa instancia se puede dar tratamiento con anticonceptivos. Resulta fundamental aclarar que los anticonceptivos no se utilizan para inducción puberal pero sí como alternativa de terapia de reemplazo hormonal.⁶

Consideración final

Este caso remarca la importancia de la evaluación por un profesional de ginecología infanto-juvenil de todas las niñas o adolescentes con antecedente de craneofaringioma por las implicancias de su tratamiento sobre el eje gonadal. Es importante conocer los esquemas de inducción puberal y el adecuado seguimiento de estas pacientes. Por otro lado, el trabajo interdisciplinario es esencial por la afectación de otros ejes. Ante un posible compromiso de la de masa ósea, el trabajo con endocrinólogos es fundamental.

Bibliografía

1. Bonsergent S, Cramer V. Manual clínico de endocrinología ginecológica y reproductiva, Cap 8. Amenorrea Primaria Ed. Journal 2020 pág 138-144.

2. J. Rodríguez Jiménez, I. Hernández de la Calle. Protocolo diagnóstico de amenorrea en adolescentes ADOLESCERE, Revista de Formación Continuada de la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia Volumen III enero-febrero 2015 Nº 1 67-73

3. Dra. Yamile Mocarbel, Prof. Graciela Arevalo y col. Asociación de craneofaringioma y síndrome de Klinefelter en la transición puberal: un desafío diagnóstico. Arch Argent Pediatr 2017;115(2):e104-e107 / e104
4. Eva Venegas, Blanco Concepción y col. Hospital Universitario Virgen Rocío, Sevilla, España. Guía práctica del manejo y tratamiento de los craneofaringiomas y otras lesiones paraselares.DOI10.1016/j.endonu.2014.05.005
5. E. Pascual-Corrales a, M. Araujo-Castro a, A.E. Ortiz-Flores y col. Protocolo terapéutico del panhipopituitarismo. Therapeutic protocol of panhypopituitarism. Elsevier. Volume 13, Issue September 2020, Pages 878-881.
6. L. Webber, M. Davies, R. Anderson, J. Bartlett et col. ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency. The ESHRE Guideline Group on POI. Human Reproduction, Volume 31, Issue 5, May 2016, Pages 926–937, https://doi.org/10.1093/humrep/dew027 March 2016

1. Médica ginecóloga. Certificada en ginecología infantojuvenil. Sanatorio Lomas de San Isidro, Provincia de Buenos Aires