Consejería anticonceptiva para el inicio y adherencia a métodos anticonceptivos en la prevención del embarazo repetido en adolescentes

Contraceptive counseling for initiation and adherence to contraceptive methods in the prevention of repeat pregnancy in adolescents

Trabajo Original

Dr. David Garbanzo Núñez¹; Dra. Rita Peralta Rivera².

Resumen

Introducción: la adolescencia es una etapa de alta vulnerabilidad para embarazos no planificados. En Costa Rica el embarazo repetido en adolescentes sigue siendo una situación relevante. Este estudio tuvo como objetivo analizar el impacto de la consejería anticonceptiva prenatal en el inicio, adherencia y continuidad del uso de métodos anticonceptivos posparto y su influencia en la prevención del embarazo repetido en adolescentes primigestas. Materiales y métodos: estudio retrospectivo realizado en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia (San José, Costa Rica), entre enero de 2020 y diciembre de 2021.

Se incluyeron adolescentes primigestas de 15 a 18 años. La variable principal fue la ocurrencia de embarazo repetido en los 24 meses posteriores al primer parto. Como variables secundarias se analizaron el inicio de método anticonceptivo al egreso hospitalario y continuidad a los 12 meses. Resultados: se analizaron 184 adolescentes con edad promedio de 17 años. El embarazo repetido ocurrió en el 5.43% de la población. El 90% recibió un método anticonceptivo al egreso hospitalario, principalmente implante subdérmico con etonogestrel (98%). La adherencia a los 12 meses fue del 97.8%. La consejería prenatal se asoció con mayor inicio de anticoncepción (98.6% vs 83.6%; p=0.001) y continuidad a 12 meses (100% vs 93.3%; p=0.024). Conclusiones: la adherencia a métodos anticonceptivos iniciados en el posparto fue de un 97.87% a los 12 meses. Se identificó un porcentaje de embarazos repetidos de 5.6 %.

Palabras clave: adolescencia, consejería posparto, consejería anticonceptiva, embarazo repetido.

Abstract

Introduction: adolescence represents a critical developmental period characterized by increased vulnerability to unplanned pregnancies. In Costa Rica repeat adolescent pregnancy continues to pose a significant public health challenge. The present study sought to evaluate the impact of prenatal contraceptive counseling on postpartum contraceptive initiation, adherence, and continuation, and to assess its role in preventing repeat pregnancy among primiparous adolescents. Materials and Methods: a retrospective study was undertaken in the Department of Obstetrics at Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia (San José, Costa Rica) between January 2020 and December 2021. The study population comprised primiparous adolescents aged 15 to 18 years. The primary outcome was the incidence of repeat pregnancy within 24 months following the first delivery. Secondary outcomes included the initiation of a contraceptive method at hospital discharge and its continuation at 12 months. Results: a total of 184 adolescents were analyzed, with a mean age of 17 years. Contraceptive continuation at 12 months was 97.8%. Repeat pregnancy occurred in 5.43% of the study population.  At discharge, 90% received a contraceptive method, predominantly the etonogestrel subdermal implant (98%). Prenatal counseling was associated with higher contraceptive initiation (98.6% vs. 83.6%; p=0.001) and continuation at 12 months (100% vs. 93.3%; p=0.024). Conclusions: postpartum contraceptive methods showed a continuation rate of 97.8% at 12 months. A repeat pregnancy rate of 5.6% was identified in the study population.

Key words: adolescent, contraception, postpartum, contraceptive counseling, repeated pregnancy.

Introducción

La Organización Mundial de la Salud define como adolescentes a las personas con edades comprendidas entre los 10 y los 19 años. Esta etapa está marcada por cambios significativos en diversos aspectos. Este período representa una ventana llena de desafíos y oportunidades, en donde se busca aplicar los valores y conocimientos adquiridos en la infancia, así como dar forma a proyectos de vida.^1,2

Sentimientos de omnipotencia y otras vulnerabilidades exponen a las adolescencias a riesgos como accidentes de tránsito, adquisición de infecciones de transmisión sexual, o incluso embarazo no planificado.²

América Latina y el Caribe presentan una de las tasas más altas de fecundidad adolescente a nivel mundial, fenómeno asociado a las persistentes brechas en el acceso y uso de métodos anticonceptivos modernos entre adolescentes y mujeres jóvenes.³ En Costa Rica se han realizado esfuerzos que han contribuido a reducir el embarazo en adolescentes; sin embargo, el embarazo que ocurre dentro de los 24 meses posteriores al primer parto sigue siendo un fenómeno preocupante, dada su asociación con mayores riesgos obstétricos y sociales, como parto prematuro, interrupción educativa y perpetuación de la pobreza.^4-5

La anticoncepción reversible de larga duración (long-acting reversible contraception, LARC por sus siglas en inglés) ha demostrado ser una estrategia eficaz en la prevención de embarazos repetidos, pero la disponibilidad del método no garantiza su uso ni su continuidad.⁶ La evidencia señala que la consejería anticonceptiva adecuada —realizada durante el control prenatal— se asocia con mayor aceptación, adherencia y continuidad del método seleccionado.^7-8 Pese a esto, persisten interrogantes sobre cómo y con qué calidad se brinda esta consejería, y cuál es su impacto real en la prevención del embarazo repetido en adolescentes.

En Costa Rica, la implementación de políticas como la inclusión del implante subdérmico de etonogestrel en la seguridad social y la firma de la Declaración Nacional para Ampliación de la Oferta Anticonceptiva (2014) han fortalecido el acceso a métodos LARC.⁹ No obstante, existen escasos estudios locales que evalúen sistemáticamente el efecto de la consejería anticonceptiva como factor asociado a la prevención del embarazo repetido.

El presente estudio se propuso analizar el impacto de la consejería anticonceptiva prenatal en el inicio, adherencia y continuidad del uso de métodos anticonceptivos, así como su influencia en la prevención del embarazo repetido a los 24 meses en adolescentes que tuvieron su primer parto en el Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, durante el período comprendido entre enero de 2020 a diciembre de 2021.

Materiales y Métodos

El estudio se realizó en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, San José, Costa Rica, entre enero de 2020 y diciembre de 2021, con análisis retrospectivo realizado en 2024, basado en la revisión de historias clínicas contenidas en el Expediente Digital Único en Salud (EDUS) de la Caja Costarricense de Seguro Social.

La población de estudio incluyó a adolescentes primigestas de 15 a 18 años, que se atendieron en el hospital mencionado durante el período de análisis. Se excluyeron pacientes con embarazos producto de violencia sexual o psicológica, casos en que el consentimiento dependiera de terceros, diagnóstico de trastorno mental grave sin tratamiento, discapacidad cognitiva significativa que impidiera comprender los riesgos y beneficios del uso de métodos anticonceptivos, e historias clínicas incompletas o inaccesibles.

Para definir embarazo repetido se utilizó un período de seguimiento de 24 meses posteriores al primer parto.

El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité Ético Científico del Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos de la Caja Costarricense de Seguro Social de Costa Rica (CEC-CNCDYCP-005-2023). Dado el diseño retrospectivo basado en datos clínicos existentes, no se requirió consentimiento informado individual. Se garantizó la confidencialidad y anonimato de las pacientes.

Los datos se procesaron en SPSS versión 11. Se realizó estadística descriptiva con cálculo de frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas. Para la estadística analítica, se aplicó la prueba de chi-cuadrado (χ²) para evaluar la relación entre la variable de exposición (consejería anticonceptiva durante control prenatal) y las variables de resultado (inicio y continuidad del método, embarazo repetido). Se consideró un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo.

Resultados

Se identificaron 270 adolescentes primigestas de 15 a 18 años atendidas en el hospital durante el período de estudio. Se excluyeron 86 casos: 13 por situaciones de violencia documentada durante el embarazo y el resto por expedientes incompletos o inaccesibles. Finalmente, se analizaron 184 pacientes, que representaron el 68.1% de la población inicialmente considerada.

La edad promedio fue de 17.1 años (18 años: 40.2%, 17 años: 27.7%, 16 años: 19.0%, 15 años: 13.0%).

La tasa de embarazo repetido se observó en 5.43%.

Al egreso hospitalario, el 90% de las adolescentes habían elegido un método anticonceptivo. El 98% eligió el implante subdérmico con etonogestrel (Implanon NXT®) y el 2% optó por la inyección trimestral de solo progestágeno (Depo-Provera®).

Se evaluó si la consejería anticonceptiva influía en el inicio de un método anticonceptivo (MAC). De las adolescentes que recibieron consejería durante el control prenatal, el 98.6% inició un MAC, en contraste con el 83.6% que iniciaron un método, pero no recibieron consejería en esta etapa (p = 0.001). (Tabla 1)

Tabla 1. Inicio de método anticonceptivo al egreso según consejería anticonceptiva prenatal

Fuente: elaboración propia con base en Expediente Digital Único en Salud, CCSS 2024.

Durante el seguimiento, a los 12 meses, el 97.8% de las pacientes continuaba utilizando el método anticonceptivo iniciado. Únicamente cuatro adolescentes (2.17%) suspendieron el método y una de ellas presentó un embarazo repetido.

Las adolescentes que recibieron consejería prenatal mostraron una adherencia a los 12 meses del 100%, frente al 93.3% de aquellas que seguían con el método, pero no tuvieron consejería prenatal (p = 0.024).

Tabla 2. Continuidad del método anticonceptivo a los 12 meses según consejería anticonceptiva prenatal.

Discusión

El porcentaje de embarazo repetido encontrado fue de 5.43%, inferior al descrito en la literatura internacional. En Estados Unidos se han reportado tasas de embarazo repetido entre 17% y 20% (Maravilla et al., 2017; Centers for Disease Control and Prevention, 2013), mientras que un estudio chileno informó una frecuencia del 15,6% (González, 2016); sin embargo, estas publicaciones tienen más de diez años de antigüedad.^3,10,11

Este hallazgo, aunque muestra un panorama positivo en la prevención de embarazos repetidos entre este grupo de adolescentes, requiere una interpretación cuidadosa, primero por la falta de consenso a nivel mundial sobre el período de tiempo que se considera para clasificar un nuevo embarazo como repetido. En este estudio se adoptó la definición de González,¹¹ la cual estableció 24 meses como el periodo máximo para identificar un embarazo como repetido. Además, se debe contemplar que no se incluyeron las primeras gestaciones de adolescentes que tuvieran otro desenlace obstétrico, por ejemplo, aborto, embarazos ectópicos, embarazos molares, por lo que no se puede entender ni predecir como afectarían estos elementos al porcentaje de embarazo repetido obtenido.

Por otro lado, en Costa Rica no existen datos nacionales, ni locales que permitan comparar y comprender la tendencia del embarazo repetido en adolescentes, diferente al comportamiento del primer embarazo, en donde se describe el hito histórico en la disminución del embarazo adolescente, particularmente posterior a la implementación de los métodos LARC que trajo consigo la aplicación de la norma nacional para la atención integral de la salud de las personas adolescentes.^12-13 La ocurrencia del embarazo repetido en la adolescencia se reduce con el uso de métodos anticonceptivos, principalmente los reversibles de larga duración cuando se inician temprano en el posparto del primer evento obstétrico, este hecho lo afirman diferentes instituciones y publicaciones.^14-15 Entender los factores que propician que una adolescente inicie y mantenga algún método anticonceptivo se convierte en un tema fundamental.

El concepto de consejería ha representado un reto para esta investigación ya que ni la literatura, ni el propio estudio ha definido claramente qué es o qué elementos mínimos debe tener una consejería para los métodos anticonceptivos. El grupo del CEMERA hace una aproximación a la definición de consejería diciendo que “se entiende como una relación entre un profesional capacitado y una persona adolescente, que tiene como finalidad promover la capacidad de toma de decisiones informadas y responsables en el ámbito de la sexualidad”, por lo que se ha considerado para efectos de la investigación como “presente o recibida” la consejería en caso de que en el expediente se hiciera al menos mención en la nota médica o de enfermería: “consejería” o “educación en MAC”, sin poder descifrar totalmente el significado. A pesar de esta limitación, la consejería prenatal parece ser un factor que promueve el inicio y la permanencia del MAC a largo plazo, es decir a los 12 meses. ¹⁴

Wilson y colaboradores proponen que la consejería y seguimiento posparto son factores que podría explicar que en su población un 81% de las adolescentes tuviera un MAC en el posparto.¹⁶ Se necesitan más estudios para entender cuáles son los elementos mínimos o fundamentales que debe incluir una consejería en salud sexual y reproductiva.

Específicamente con el tema de adherencia a los 12 meses de los MAC, los datos arrojan información relevante para la adquisición de buenas prácticas en la consejería anticonceptiva. En primer lugar, la tasa de continuidad en el uso de métodos anticonceptivos muestra una tendencia favorable, un 97.8% a los 12 meses, ésta es una señal positiva en términos de la continuidad de la anticoncepción en esta población. Un 33% de las adolescentes que abandonaron los métodos anticonceptivos a los 12 meses no recibieron asesoramiento durante el control prenatal. Esto subraya la importancia de la educación y la orientación sobre anticoncepción en las citas que se tienen en el seguimiento de rutina durante el embarazo y que son un factor crucial para la continuidad del uso de métodos anticonceptivos en el posparto, principios descritos en la literatura como protectores de un embarazo repetido. La educación es la herramienta fundamental en la prevención del embarazo repetido como lo afirma el grupo del CEMERA. ¹⁴

El uso del implante subdérmico anticonceptivo con etonogestrel (Implanon NXT®) es el método preferido por el 98.7% de las adolescentes estudiadas, lo cual coincide con la literatura mundial debido a su alta eficacia, duración extendida y conveniencia, especialmente en un período tan sensible como el posparto. ^7,9 Sin embargo podrían existir razones para el no uso de otros LARC, por ejemplo, los dispositivos intrauterinos con cobre son poco ofrecidos en los servicios en el posparto inmediato, por lo que existe poca experiencia en la colocación en estos escenarios, y el dispositivo intrauterino con levonorgestrel no está disponible en la seguridad social como método anticonceptivo, diferente a la práctica que describió Mc Nicholas y col. sobre uso de dispositivos intrauterinos con levonorgestrel en posaborto.⁸ El inyectable trimestral a base de solo progestágeno a pesar de colocarse poco en el posparto inmediato de adolescentes es una medida válida, que ofrece una alternativa segura y que permite a la adolescente un espacio de al menos 3 meses para optar por otro método o permanecer con éste, según su preferencia y consejería. ⁹

La actualización en la oferta de métodos anticonceptivos en Costa Rica refleja un compromiso con el acceso igualitario a la atención de la salud sexual y reproductiva, este cambio no solo promueve la autonomía y el bienestar de las adolescentes, sino que también contribuye a la construcción de sociedades más inclusivas y respetuosas con los derechos de las mujeres jóvenes del país.

Conclusiones

En esta investigación un 90% de las pacientes optó por un método anticonceptivo antes del alta hospitalaria, siendo el implante subdérmico anticonceptivo con etonogestrel la elección predominante, seleccionada por el 98%. La adherencia a los métodos anticonceptivos a los 12 meses revela una alta persistencia en su uso, con porcentajes de 97.87%. Solo el 5.43% de las adolescentes experimentó un embarazo repetido dentro de los 24 meses posteriores al parto, reforzando el compromiso del personal de salud en la consejería para el inicio de métodos anticonceptivos.

Bibliografía

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1. Especialista en Ginecología y Obstetricia, Clínica Dr. Solón Núñez Frutos, San José de Costa Rica, Costa Rica
2. Especialista en Ginecología y Obstetricia y Máster en Salud Pública con Énfasis en Adolescencia, Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, San José de Costa Rica, Costa Rica.