Características y manejo preoperatorio de pacientes adolescentes con endometriosis confirmada por patología: un estudio multiinstitucional

Characteristics and Preoperative Management of Adolescent Patients with Pathology-Confirmed Endometriosis: A Multi-Institutional Study.

Comentario Bibliográfico

Comentario realizado por la Dra. Dolores Ocampo¹
sobre la base del artículo “Characteristics and Preoperative Management of Adolescent Patients with Pathology-Confirmed Endometriosis: A Multi-Institutional Study”
Autores:
K. C. Bergus, B. Rachwal, L. Asti, L. L. Breech, Y. Y. Gong, S. Paige Hertweck, H. R. Hoefgen, y cols. publicado en Journal of Pediatric Adolescent Gynecology 38 (2025) 629–336.

Resumen

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo, observacional y multiinstitucional con el objetivo de caracterizar las características demográficas y el manejo médico preoperatorio de pacientes jóvenes con endometriosis confirmada por biopsia.

El estudio revisó 305 registros de pacientes menores de 22 años de ocho hospitales pediátricos de atención terciaria en el Medio Oeste de Estados Unidos que se sometieron a laparoscopia diagnóstica. Se extrajeron datos demográficos, antecedentes médicos, síntomas clínicos y manejos previos.

Los resultados mostraron que la edad media de la primera consulta con un especialista en Ginecología Infanto Juvenil (GIJ) fue de 15,6 años. Las características clínicas comunes incluyeron dismenorrea progresiva (76,7%), sangrado menstrual abundante (50,8%) y ausentismo escolar debido al dolor (55,1%). Se observó que las pacientes buscaron atención en diversas disciplinas antes de llegar al especialista en GIJ, como Atención Primaria, Gastroenterología y Ginecología para adultos. Casi la totalidad de las pacientes (92,8%) recibieron supresión menstrual hormonal antes de la laparoscopia, aunque el tratamiento específico utilizado varió considerablemente.

Los autores concluyeron que las pacientes jóvenes con endometriosis diagnosticada por biopsia presentaron síntomas específicos y buscaron atención médica en múltiples especialidades antes de un diagnóstico y manejo estandarizado.

Palabras clave: Endometriosis, Dismenorrea progresiva, Ausencia de clases, Sangrado menstrual abundante.

Abstract:

A retrospective, observational, multi-institutional cohort study was conducted with the aim of characterizing the demographic characteristics and preoperative medical management of young patients with biopsy-confirmed endometriosis.

The study reviewed the records of 305 patients under 22 years of age from eight tertiary-care pediatric hospitals in the Midwestern United States who underwent diagnostic laparoscopy. Demographic data, medical history, clinical symptoms, and prior management were extracted.

The results showed that the mean age at first consultation with a specialist in Pediatric and Adolescent Gynecology (PIG) ​​was 15.6 years. Common clinical characteristics included progressive dysmenorrhea (76.7%), heavy menstrual bleeding (50.8%), and school absenteeism due to pain (55.1%). Patients sought care in various disciplines before reaching the PIG specialist, including primary care, gastroenterology, and adult gynecology. Nearly all patients (92.8%) tried hormonal menstrual suppression before laparoscopy, although the specific treatment used varied considerably.

The authors concluded that young patients with biopsy-diagnosed endometriosis presented with specific symptoms and sought medical attention in multiple specialties before receiving a standardized diagnosis and management.

Keywords: Endometriosis, Progressive dysmenorrhea, Missed school, Heavy menstrual bleeding

Introducción

La endometriosis es una afección inflamatoria común en adolescentes, que causa dismenorrea y dolor pélvico crónico. El diagnóstico es quirúrgico, y el tratamiento se centra en la supresión hormonal y el manejo del dolor mediante métodos variados. Se señala que el manejo preoperatorio en adolescentes ha sido escasamente caracterizado y que el diagnóstico a menudo se retrasa, lo que puede llevar a estrés mental y, potencialmente, a infertilidad.

Este estudio multiinstitucional tuvo como objetivo caracterizar la demografía y el manejo preoperatorio actual de pacientes sometidas a laparoscopia con endometriosis por biopsia, buscando optimizar la atención y acelerar el diagnóstico.

Se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de pacientes menores de 22 años. Las pacientes habían sido diagnosticadas con endometriosis mediante biopsia quirúrgica laparoscópica y evaluación del tejido patológico entre 2011 y 2021. Los datos se obtuvieron de ocho hospitales pediátricos académicos de atención terciaria del medio oeste de Estados Unidos.

Metodología de Recopilación y Análisis

La identificación de los casos se llevó a cabo mediante los archivos de Anatomía patológica de cada institución, considerando diagnósticas las descripciones que indicaban la presencia de estroma, glándulas o hemosiderina. Las biopsias se tomaron a discreción del cirujano basándose en la apariencia intraoperatoria de las lesiones. Se llevó a cabo una revisión exhaustiva de las características demográficas y clínicas, así como del manejo de los síntomas registrados en las historias clínicas electrónicas. El dolor se calificó en una escala de 0 a 10, considerando "intenso" un grado de 7 a 10. La dismenorrea progresiva se definió como un aumento de los síntomas reportado por la propia paciente a lo largo del tiempo y sin respuesta a las intervenciones médicas. Se puso énfasis en el momento de la primera consulta con el especialista en Ginecología Infanto Juvenil (GIJ), como punto de transición hacia una atención quirúrgica más especializada.

Resultados

Datos demográficos de las pacientes

La cohorte del estudio consistió en 305 pacientes con una edad media de 15,6 años en la primera consulta con el especialista en GIJ y una edad media de menarca de 12 años. La mayoría se autoidentificaron como mujeres (97,4%) y blancas (83,3%), y el 70,5% contaba con seguro médico. Un porcentaje significativo (45,3%) tenía antecedentes familiares de endometriosis, principalmente en un familiar de primer grado, mientras que el consumo de tabaco o sustancias ilícitas fue poco frecuente. El 27,9% de los pacientes refirió actividad sexual con penetración vaginal.

Historial médico

En relación con las consultas médicas realizadas antes del diagnóstico quirúrgico, las pacientes tuvieron un promedio de tres visitas al especialista previo a la laparoscopia diagnóstica, mientras que solo una a profesionales no especialistas, como médicos de atención primaria (81,0%), ginecólogos de adultos (22,3%), gastroenterología (18,7%) o fisioterapia (13,4%). Las anomalías müllerianas fueron infrecuentes (5,7%), y raramente se presentó un diagnóstico previo de endometriosis (4,3%).

Se observaron diversas alteraciones del ciclo menstrual, siendo el sangrado menstrual abundante el más común (50,8%). Además, una proporción significativa de pacientes experimentó calambres antes de la menstruación (50,5%) y dolor severo durante la misma (58,2%), con un 76,7% reportando dismenorrea progresiva.

Un hallazgo importante fue que el 55,1% faltaron a la escuela o actividades extraescolares debido a la dismenorrea, lo que incluso llevó a cambios en sus entornos educativos.

Se registraron otros síntomas asociados como náuseas/vómitos (42,6%) y diarrea (11,8%). Las combinaciones de síntomas más comunes fueron la falta de asistencia a la escuela con dismenorrea progresiva y sangrado menstrual abundante. Seis pacientes presentaron dolor pélvico no progresivo o endometriosis encontrada incidentalmente.

Manejo preoperatorio

Los autores documentaron el uso de intervenciones médicas sintomáticas antes de la laparoscopia diagnóstica. Se encontró que la mayoría de las pacientes (70,8%) había intentado alguna forma de supresión menstrual hormonal oral para manejar sus síntomas.

El tratamiento hormonal más frecuente incluyó:

• Anticoncepción combinada de estrógeno/progesterona (62,3%).
• Inyección de acetato de medroxiprogesterona (15,7%).
• Progestágenos orales (dosis baja (menor a 5 mg/día) en 14,8%; dosis alta (mayor a 5 mg/día) en (13,4%).
• Sistema intrauterino hormonal (13,1%).

Aunque el uso de anticoncepción combinada fue común en algún momento, solo el 37,4% de las pacientes continuaba con este tratamiento al momento de la consulta inicial con el especialista.

En cuanto al manejo del dolor no hormonal, se registró que el 80,7% de las pacientes usaron antiinflamatorios no esteroideos, el 36,4% usaron paracetamol y un 5,9% reportaron el uso de opioides.

Comorbilidades Médicas

Las comorbilidades médicas fueron comunes en esta cohorte, afectando a 224 pacientes, lo que representa el 73,4% del total. Las más frecuentes fueron las psiquiátricas (37,1%), principalmente trastornos del estado de ánimo o generalizado de ansiedad (83,1%). Las pacientes también presentaron con frecuencia comorbilidades neurológicas (26,8%), gastrointestinales (23,2%) o musculoesqueléticas (24,6%).

Exploración física y manejo del dolor

Los hallazgos físicos fueron variables en la cohorte estudiada, a pesar de que las pacientes reportaron con frecuencia dolor pélvico (55,4%) o dolor abdominal a nivel de los flancos (36,7%). La mayoría de las pacientes (70,4%) con exploración abdominal presentaron hallazgos normales. Un porcentaje significativo de pacientes (66%) no se sometió a exploraciones pélvicas completas (externa, bimanual o con espéculo). En el grupo evaluado, el 57,8% presentó hallazgos normales, mientras que las alteraciones más comunes fueron dolor vaginal (20,6%) y dolor anexial (17,6%).

En cuanto al manejo del dolor, las pacientes informaron mejoría con analgésicos (59,7%) y el uso de almohadillas térmicas (17,7%), aunque una proporción considerable no estaba segura de qué les proporcionaba alivio. La mayoría de las pacientes (75,4%) tampoco estaba segura de qué empeoraba su dolor, aunque el 10,8% reportó que la actividad lo exacerbaba. En el subgrupo de adolescentes con actividad sexual, el 25,9% informó que las relaciones sexuales con penetración empeoraban su dolor.

Variación en los patrones de atención clínica

Se observó variabilidad en la atención inicial y el manejo médico de las pacientes entre los diferentes centros participantes. Entre el 60% y el 90% de las pacientes fueron evaluadas inicialmente por médicos de atención primaria o hebiatras antes de consultar al especialista en Ginecología Infanto Juvenil (GIJ).

Existió una variabilidad notable en el manejo médico previo a la evaluación por el especialista, específicamente en la prescripción de:

• Anticonceptivos orales combinados (ACO): Prescritos comúnmente en todos los centros, con una variación del 45,0% al 77,8%.
• Anticonceptivos libres de estrógenos (ALE): Su indicación alcanzó el 50% en algunos centros.
• LARCS (anticonceptivos reversibles de acción prolongada): El uso varió ampliamente, desde 0% hasta 45% entre los centros.
• Opioides: Su indicación fue infrecuente.

Esta variabilidad en la práctica clínica resalta la falta de un enfoque estandarizado en la atención inicial de estas pacientes.

Discusión

En esta revisión retrospectiva multicéntrica de pacientes diagnosticadas con endometriosis comprobada patológicamente, hubo variabilidad en la presentación de las pacientes y las comorbilidades concomitantes.

El manejo preoperatorio también varió entre las instituciones, tanto en los tipos de manejo médico utilizados como en los patrones de derivación a especialistas. A pesar de estas diferencias, la supresión menstrual hormonal oral se destacó como el método más utilizado para abordar los síntomas previo a la laparoscopia diagnóstica, a diferencia de los inyectables o los anticonceptivos reversibles de acción prolongada. El uso de opioides fue bajo en la mayoría de los centros evaluados. El estudio refuerza la importancia de investigar factores de presentación específicos que pueden ser indicativos.

La causa de la endometriosis parece multifactorial, la genética desempeña un papel importante. Se citan estudios previos que demuestran una predisposición genética con una prevalencia de la enfermedad de 6 a 9 veces mayor en personas con un familiar de primer grado afectado. Los hallazgos del estudio actual son consistentes con esta literatura, ya que casi la mitad de las pacientes tenían un familiar de primer grado con la afección.

El diagnóstico de endometriosis también se ha asociado con la presencia de anomalías müllerianas obstructivas. Aproximadamente el 6% de la población del estudio presentó una anomalía mülleriana, lo cual es consistente con hallazgos previos.

Se encontró que el 81% de las pacientes buscaron atención de su proveedor de atención primaria, una cifra superior al 58% reportado por Eisenberg y col. De manera similar, el 93% de la cohorte había probado alguna forma de supresión menstrual hormonal oral antes de la laparoscopia, en comparación con el 77% en la cohorte de referencia.

Estas diferencias en el manejo preoperatorio resaltan la variabilidad clínica explorada en el estudio. Se sugiere que los médicos de atención primaria podrían facilitar una derivación y una intervención quirúrgica más temprana, optimizando la ruta de atención, ya que la mayoría de las pacientes finalmente se sometieron a una laparoscopia diagnóstica.

Los autores sostienen que comprender el manejo preoperatorio de las pacientes puede ser útil para guiar algoritmos de manejo consensuados que optimicen los resultados. Se refuerza la idea de que no existe un enfoque médico uniforme para el manejo de síntomas sugestivos de endometriosis en adolescentes y adultas jóvenes. Si bien los médicos pueden seguir protocolos, se enfatiza que la atención debe ser individualizada, considerando factores como las necesidades de anticoncepción o las contraindicaciones para el estrógeno. Las pacientes y sus familias también influyen en la elección de los métodos de manejo, a menudo basándose en experiencias personales o sesgos.

A pesar de que los LARCS (anticonceptivos reversibles de acción prolongada) están cada vez más disponibles y recomendados como opciones de primera línea para la anticoncepción, la mayoría de las adolescentes y adultas jóvenes en el estudio eligieron anticonceptivos orales combinados (ACO) para controlar sus síntomas.

La presentación sintomática de la endometriosis es variada, especialmente en adolescentes. Los hallazgos del estudio actual reafirman lo demostrado por estudios anteriores: la dismenorrea progresiva, el sangrado menstrual abundante y los síntomas gastrointestinales fueron comunes entre las pacientes.

Un hallazgo crucial que se alinea con la literatura previa es que más de la mitad de las pacientes faltaron a la escuela o actividades extraescolares debido a la sintomatología. Esta alta tasa de ausentismo subraya la necesidad de priorizar un mejor manejo de los síntomas, lo que podría mejorar significativamente la asistencia a clases y la calidad de vida de las pacientes.

Las enfermedades psiquiátricas más frecuentes en esta cohorte fueron los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad, lo cual coincide con estudios previos que muestran una mayor tasa de uso de antidepresivos en pacientes con endometriosis.

Se determinó que la evaluación física no resultó de gran valor diagnóstico. Aunque algunas pacientes manifestaron dolor abdominal o vaginal, la mayoría de los exámenes abdominales y pélvicos fueron normales. Esto refuerza la idea de adaptar los protocolos diagnósticos a cada paciente.

Se sugiere la posible omisión de un examen pélvico invasivo, especialmente en pacientes aprensivas, dado su bajo rendimiento para la detección de endometriosis superficial (la forma más común en jóvenes). Sin embargo, se indica que el examen pélvico puede ser beneficioso cuando existe una alta sospecha de anomalía anatómica o si presenta dispareunia. Los autores subrayan la importancia de un enfoque cuidadoso e individualizado para los exámenes físicos, ya que los hallazgos clínicos pueden no siempre correlacionarse con los hallazgos patológicos.

También se señala que, así como la presentación sintomática varía entre las adolescentes con endometriosis, también lo hace el tratamiento médico. La base del manejo constituye la analgesia y la supresión menstrual hormonal.

El tratamiento conservador del dolor incluyó frecuentemente el uso de almohadillas térmicas y métodos de descanso. El uso de analgésicos de venta libre, específicamente antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), fue una indicación común dada por profesionales para la dismenorrea adolescente en contraposición con el uso de opioides preoperatorios que fue bajo.

Se registraron todas las opciones de supresión hormonal recomendadas (ACO, ALE, SIU, agonistas de GnRH), pero ningún tratamiento específico fue utilizado por todas las pacientes antes de la laparoscopia diagnóstica, aunque la mayoría había probado alguna forma de medicación hormonal oral. La supresión hormonal preoperatoria varió entre los centros médicos evaluados, lo cual podría reflejar diferentes umbrales para proceder con la laparoscopia. Los autores sugieren que se necesita más investigación para explorar esta variabilidad en otras regiones e investigar los factores que la impulsan, como la falta de un consenso basado en la evidencia sobre protocolos de tratamiento óptimos.

Limitaciones

Los autores reconocen varias limitaciones claves en el estudio. En primer lugar, se identifica la variabilidad en el nivel de detalle de los registros médicos electrónicos, lo que resultó en la falta de datos sobre la duración exacta del dolor y de las terapias médicas intentadas. En segundo lugar, se señala que el estudio solo incluyó pacientes con confirmación patológica de endometriosis mediante laparoscopia diagnóstica, lo que excluyó a aquellas con sospecha clínica que no fueron operadas.

Si bien este enfoque centra el análisis en una cohorte especifica, limita la generalización de los hallazgos e impide identificar factores comparativos que diferencien a las pacientes que se benefician de la cirugía frente a aquellas aptas para un manejo médico continuo.

Finalmente, todas las instituciones participantes fueron hospitales pediátricos con servicios especializados de Ginecología Infanto Juvenil, lo que puede influir en las estrategias de manejo preoperatorio observadas y limitar la aplicabilidad de los resultados a otros sistemas médicos sin dichos especialistas.

Conclusiones

La revisión retrospectiva multicéntrica concluyó que las pacientes con endometriosis diagnosticada por biopsia presentaron una gran variabilidad en síntomas, atención previa y comorbilidades al momento de su primer contacto con el especialista en Ginecología Infanto Juvenil (GIJ).

Las pacientes se presentaron con mayor frecuencia con dismenorrea progresiva, ausencia escolar o actividades sociales, y sangrado menstrual abundante, y buscaron atención de distintos profesionales médicos antes de someterse a una laparoscopia diagnóstica.

Aunque no se utilizó una supresión menstrual hormonal oral estándar antes de la operación, la mayoría de las pacientes había probado alguna forma de supresión menstrual hormonal oral y pocas usaron opioides. Los médicos consultados y los tratamientos médicos intentados antes de la evaluación especializada variaron entre los ocho hospitales participantes, lo que sugiere una falta de un protocolo uniforme.

Comentario final

El diagnóstico de endometriosis constituye uno de los mayores desafíos clínicos en la atención de las adolescentes. Esto se debe a que su presentación sintomática a menudo es atípica y sutilmente diferente a la observada en mujeres adultas, lo que contribuye significativamente a su retraso diagnóstico.¹

Es fundamental comprender que la dismenorrea severa y refractaria y el dolor pélvico crónico en este grupo etario no deben normalizarse, sino considerarse síntomas a tener en cuenta.² Deben investigarse antecedentes familiares y la posibilidad de malformaciones obstructivas.³ La suma de este dolor crónico no tratado, el retraso diagnóstico y la consecuente carga psicológica (estrés y malestar emocional) tienen una asociación bien establecida con el deterioro de la calidad de vida y un potencial impacto negativo en la fertilidad futura.

Es por ello que el abordaje interdisciplinario se vuelve indispensable. Este enfoque nos permite, por ejemplo, sensibilizar sobre el impacto real y sistémico de los síntomas, contextualizando la ausencia escolar y la limitación de otras actividades sociales y ofreciendo apoyo psicológico y educativo.

El reconocimiento temprano de la endometriosis en adolescentes no es una opción, sino una necesidad. Acelerar el proceso diagnóstico y el inicio del tratamiento médico hormonal es esencial para mitigar la progresión de esta enfermedad inflamatoria crónica,⁴ que es más prevalente de lo que históricamente se ha documentado en la población adolescente.

Bibliografía

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3. Dietrich JE: Diagnosis and management of mullerian anomalies across differing resource settings: worldwide adaptations. J Pediatr Adolesc Gynecol 2022; 35(5):536–40. doi: 1016/j.jpag.2022.04.007.
4. Moore J, Kennedy S,Prentice A: Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 20 0 0(2):CD0 01019. doi:10 02/14651858.CD0 01019.

1. Especialista consultora en Pediatría. Certificada en Ginecología Infanto Juvenil por SAGIJ
   Ex jefa de la Unidad de Ginecología Infanto Juvenil. Hospital de Niños Sor María Ludovica. La Plata. Miembro de Comisión Directiva de SAGIJ.