Aspiración manual endouterina para interrupción de embarazo en adolescentes en centro ambulatorio

Manual vacuum aspiration for induced abortion in adolescents performed in an outpatient clinic

Trabajo Original

Dras. Botta, María Paula¹; Chaumet, Dolores²; Macagno Berenice³.

Resumen

Introducción: La maternidad temprana constituye un riesgo para la salud integral. La prevención del embarazo en la infancia y adolescencia requiere de políticas integrales con perspectiva de género. El acceso a un aborto seguro, con atención integral de calidad, acompañamiento y anticoncepción posaborto pueden tener un importante impacto en la garantía de los derechos de niñas y adolescentes. Materiales y métodos: estudio descriptivo retrospectivo en el que se analizaron los registros de atención a personas entre 10 y 19 años que recibieron tratamiento quirúrgico para interrupción del embarazo en el Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario (CEMAR) durante el período 2017 a 2023. Resultados: se realizaron 1928 procedimientos quirúrgicos para interrupción de embarazo, de los cuales 275 (14,26%) fueron realizados en niñas y adolescentes (NyA). 12,91% (249) tenían entre 15 y 19 años y 1,34% (26) entre 11 y 14 años. La mayoría fueron, electivos, con anestesia local y en gestaciones menores a 15 semanas. No se registraron complicaciones. Un 91,27% accedió a un método anticonceptivo (MAC) posterior. Conclusiones: la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) electiva, ambulatoria y con anestesia local es una opción posible y segura incluso en población de NyA.

Palabras clave: Interrupción Voluntaria de Embarazo (IVE) - Interrupción Legal del Embarazo (ILE) - aborto inducido - adolescencia - Aspiración Manual Endouterina (AMEU)

Abstract

Introduction:  Early motherhood poses a risk to comprehensive health. Preventing pregnancies in childhood and adolescence requires comprehensive policies with a gender perspective. Having access to safe abortion, along with comprehensive and high-quality care, support and contraception, may have a significant impact on upholding the rights of children and adolescents. Materials and methods: this is a retrospective, descriptive study which analyzed the cases of patients aged 10 to 19 who underwent surgical procedures for termination of pregnancies at CEMAR from 2017 to 2023. Results: during the analyzed period 1928 procedures were done, of which 275 (14,26%) were performed in children and/or adolescents. 12,91% (249) were 15 to 19 years old while 1,34% (26) were 11 to 14 years old. Most of the procedures were elective, performed with local anesthesia involving pregnancies under 15 weeks. No complications were registered. 91,27% started contraception immediately after the procedure. Conclusions: elective, outpatient Manual Vacuum Aspiration (MVA) performed with local anesthesia is feasible and safe in adolescents.

Key words: voluntary and legal termination of pregnancy, induced abortion - adolescence - Manual Vacuum Aspiration (MVA)

Introducción

La maternidad temprana constituye un riesgo para la salud y la trayectoria educativa de niñas y adolescentes (NyA) teniendo asimismo un impacto en la economía. Una investigación del Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) comparó las trayectorias laborales y educativas entre las personas que fueron madres en la adolescencia y quienes fueron madres después de los 20 años. Se estimó que las madres adolescentes disminuyeron un 17% la probabilidad de finalizar el secundario, 11% los estudios terciarios o universitarios, y se vieron más afectadas por el desempleo (tasa de desempleo 21,4% mayor). ¹

El riesgo para la salud física también es mayor en la adolescencia, aumentando la tasa de complicaciones como eclampsia, endometritis puerperal, infecciones, partos pretérminos y bajo peso al nacer. ² Las niñas de 10 a 14 años tienen un riesgo hasta 5 veces mayor de morir durante el embarazo, el parto y el posparto, comparado con las mujeres de 20 a 24 años. ³

Los embarazos adolescentes generalmente no son intencionales, en ocasiones son forzados y producto de violencia o coerción sexual, lo que constituye una preocupación adicional por la vulneración de los derechos de esas NyA. ⁴

La tasa de fecundidad adolescente se calcula realizando el cociente entre los nacidos vivos de NyA sobre el total de NyA, por mil. Es un indicador que mide el impacto de las políticas dirigidas a la prevención y reducción del embarazo no intencional en la adolescencia. Se diferencia entre temprana (10 a 14 años) y tardía (15 a 19 años) debido a que los determinantes y las circunstancias que dan lugar a una gestación en estos dos grupos etarios son diferentes.

En los últimos 20 años, y a pesar de diferencias regionales, en Latinoamérica y en Argentina se ha notado un marcado descenso de la tasa de fecundidad adolescente, particularmente la tardía, que pasó del 82,3 en el año 2001 al 53,2 en el año 2021. Nuestro país ha reportado un descenso particularmente importante desde la implementación del Plan Nacional de Prevención del Embarazo no Intencional en la Adolescencia (Plan ENIA). ⁴

Argentina ha sido un ejemplo en la región y en el mundo en materia de legislación en lo que respecta a la garantía y protección de los derechos sexuales y (no) reproductivos en general y de la población de NyA en particular. Solo por mencionar algunos, el Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable y el Programa Nacional de Educación Sexual Integral (ESI), las guías técnicas para Atención Integral de mujeres que cursan un Aborto y la reforma del Código Civil y Comercial que reconoce el interés superior de niños, niñas y adolescentes. Se sumaron la creación del Plan ENIA en el año 2017 y la sanción de la Ley 27.610 de Acceso a la Interrupción Voluntaria del Embarazo y la Ley 27.611 de Atención y Cuidado Integral de la Salud durante el Embarazo y la Primera Infancia, ambas reglamentadas en 2021.

En ese marco nacional, la provincia de Santa Fe y la ciudad de Rosario no fueron la excepción. En 2016 se comenzó a implementar la técnica de AMEU de manera ambulatoria y con anestesia local en tres centros de atención, como alternativa efectiva y segura al tratamiento farmacológico.

El CEMAR es un efector ubicado en el centro de la ciudad, con consultorios externos de diversas especialidades, farmacia, servicios de laboratorio, diagnóstico por imágenes, y una unidad de cirugía ambulatoria donde se realizan procedimientos varios. Dentro de esa área se encuentra ubicado el servicio de AMEU, que cuenta con un espacio exclusivo constituido por un consultorio médico (equipado con camilla ginecológica, fotóforo, un ecógrafo portátil, acceso a oxígeno y aspiración central y carro de emergencias), una sala de espera con baño exclusivo, y una sala para los profesionales intervinientes en el proceso de atención. El equipo de profesionales está constituido por tres médicas (una especialista en medicina general y familiar y dos tocoginecólogas) y tres enfermeras sensibilizadas en el tema.

El CEMAR recibe derivaciones de diversos centros de atención primaria de la red de salud pública municipal y de la red de salud de la Universidad Nacional de Rosario. Las mismas se realizan a través de un correo institucional, luego de haber realizado la atención integral del aborto con su equipo de cabecera (diagnóstico del embarazo, consejería en opciones, firma de consentimiento informado, elección del método para la IVE, consejería en MAC). Cabe destacar la posibilidad de las usuarias de elegir el método de aborto, farmacológico o AMEU según sus preferencias.

Objetivos

Presentar la experiencia de atención en adolescentes que realizaron IVE/ILE mediante técnica de AMEU ambulatoria, y analizar el perfil sociodemográfico de la población adolescente, describir el método de aborto utilizado, la elección de método anticonceptivo posaborto y las complicaciones.

Materiales y métodos

Estudio descriptivo retrospectivo. Se analizaron de forma descriptiva y mediante cálculos de frecuencia y medidas de variabilidad los datos sociodemográficos, antecedentes, edad gestacional y presencia de complicaciones graves (aquellas que resultaron en muerte, internación o intervención quirúrgica) a partir de los registros de historias clínicas, del sistema informático institucional y de la Red de Acceso al Aborto Seguro (REDAAS). Se seleccionaron aquellas personas entre 10 y 19 años que recibieron tratamiento quirúrgico para interrupción del embarazo en el CEMAR durante el período 2017 a 2023 (n=275).

En lo que respecta a la técnica de AMEU, se utilizan los lineamientos y estándares de calidad propuestos en el Protocolo del Ministerio de Salud de la Nación para la atención de la IVE-ILE, las Guías Clínicas de IPAS y de la Organización Mundial de la Salud.⁵ ⁶ ⁷

Una vez que la persona es recepcionada en CEMAR, se realiza una entrevista a cargo del equipo de AMEU, en la cual se actualiza la historia clínica, se explica el procedimiento, sus pasos, cuidados y potenciales riesgos, y se refuerza la consejería en anticoncepción con una perspectiva centrada en la Anticoncepción Post Evento Obstétrico (AIPEO). Se firma el consentimiento informado de la práctica de AMEU, y a realizar la preparación que consiste en profilaxis antibiótica (generalmente con azitromicina 500 mg vía oral), la preparación cervical (se realiza con misoprostol 200 ug sublingual en gestaciones de 11 semanas o más) y la analgesia (utilizando antiinflamatorios no esteroideos) por vía oral o endovenosa (en gestaciones mayores a 13 semanas).

Luego de completado el período de preparación, se solicita a la persona que evacue la vejiga para realizar el procedimiento. El plan analgésico se complementa con la realización de un bloqueo paracervical y con medidas no farmacológicas para el alivio del dolor que incluyen elección de música, ejercicios de respiración, almohadilla tibia y acompañamiento cuerpo a cuerpo por parte de miembros del equipo.

En determinados casos, y sobre todo en gestaciones mayores a 15 semanas, el procedimiento puede realizarse en quirófano con sedación, para lo cual se requiere realizar estudios prequirúrgicos y consulta preanestésica.

Al finalizar una AMEU con anestesia local, el tiempo de recuperación es variable, implicando habitualmente entre 20 y 30 minutos en los que se ofrece una colación, información sobre el método anticonceptivo elegido, especificaciones sobre el seguimiento y control, y se entrega una nota de contrarreferencia con las pautas de alarma.

Resultados

Durante el período analizado (enero 2017 a diciembre 2023), se realizaron 1928 procedimientos de AMEU en el CEMAR. Del total, el 14,26% (n=275) fueron realizados en niñas y adolescentes (NyA): 12,91% (n=249) tenían entre 15 y 19 años y 1,34% entre 11 y 14 años (n=26). En todos los casos de trató de mujeres cis género al momento de realizar la consulta. El porcentaje de NyA dentro del total de casos atendidos en cada año fue disminuyendo. (ver Figura 1)

Figura 1. Porcentaje de procedimientos realizados en NyA en comparación con el total de procedimientos por año. 2017-2023 (n=275). Elaboración propia

Solo un 18,9% (52) del total de las adolescentes tenía cobertura de salud al momento de realizar el procedimiento. Este porcentaje cambió luego de la sanción de la Ley 27610. Hasta diciembre del 2020 (n=141), el porcentaje de personas atendidas con obra social constituía el 26,2% del total (n=37). A partir de la implementación de la Ley en 2021 (n=134), ese porcentaje se redujo a 11,1% (n=15), la amplia mayoría de los procedimientos fueron realizados a personas sin cobertura de salud (83,5% n=112) teniendo en cuenta un 5,2% de pérdida de datos (n=7).

En lo que respecta a la escolaridad, un 21,8% (n=60) tenía secundaria completa o universitario en curso. A pesar de ello, al analizar específicamente el grupo de personas con 19 años (n=100), el 56% (n=56) no había completado el secundario al momento de acceder a la AMEU.

En relación con los antecedentes obstétricos, pudimos constatar que para el 50,9% (n=140) se trataba de su primer embarazo, mientras que un 30,8% (n=82) tenía gestas previas. Cabe destacar un 19,2% de pérdida de datos (n=53). Del total, un 23,2% (n=64) tenía hijos vivos al momento de realizar la interrupción, y el 2,9% tenía 2 hijos. (Figura 2)

Figura 2. Gestas previas en NyA que realizaron AMEU. 2017-2023 (n=275). Elaboración propia.

Para las causas de interrupción, tuvimos en cuenta dos períodos. Previo a la sanción de la ley 27610 (2017-2020) 94% (n=133) de las interrupciones fueron por causal salud. Luego de sancionarse la ley (2021-2023) un 80,5% (n=108) fueron IVE mientras que 12,6% (n=17) fueron ILE causal salud. El porcentaje de interrupciones por violación pasó de un 2,1% (n=3) en el período previo a la ley a un 5,2% (n=7) luego de su sanción.

El 90,5% (n= 249) cursaba gestaciones menores a 14,6 semanas, mientras que un 9,4% (n=26) fueron intervenciones en gestaciones de más de 15 semanas (Figura 3), lo cual representa una importante diferencia en el tipo de procedimiento realizado (AMEU vs Dilatación y Evacuación). Del total, el 91,6% (n=252) de los procedimientos fueron con bloqueo paracervical, el resto correspondientes a gestaciones de 15 semanas o más fueron bajo sedación. Cabe señalar que hubo 3 situaciones de más de 15 semanas en las que se produjo la expulsión antes de llegar al procedimiento de Dilatación y Evacuación (DyE), mientras se realizaba la preparación cervical. En uno de esos casos se realizó analgesia peridural para alivio del dolor durante la expulsión.

Figura 3. Distribución de edad gestacional al momento de realizar la AMEU en NyA. 2017-2023 (n=275).  Elaboración propia.

De los 275 procedimientos realizados en NyA, 84,7% (n=233) fueron AMEU electivos, 9,8% (n=27) AMEU luego de una falla de tratamiento farmacológico, 5,0% (n=14) DyE en gestaciones mayores a 16 semanas y un (n=1) caso de DyE luego de una falla medicamentosa.

No se registraron complicaciones graves.

El 61,8% (n=170) de las NyA no usaba ningún método anticonceptivo (MAC) previo al aborto. Sin embargo, el 91,2% (251) eligió un MAC posterior al procedimiento, de los cuales un 80,4% (n=202) fueron LARCs (del inglés Long Acting Reversible Contraceptives o anticonceptivos reversibles de larga duración).

Discusión

La prevención del embarazo no intencional en la adolescencia tiene el objetivo de promover los derechos sexuales, reproductivos y no reproductivos y prevenir embarazos y maternidades forzadas en niñas y adolescentes. Una problemática tan compleja requiere de trabajo en conjunto con el diseño e implementación de políticas públicas destinadas a la educación sexual integral, al acceso a la anticoncepción y al aborto seguro.

La experiencia en el CEMAR de procedimientos instrumentales, en particular la AMEU para interrupciones del embarazo a lo largo de los últimos 9 años, es amplia. La muestra seleccionada para este estudio da cuenta de un gran número de procedimientos realizados.

Al comparar los períodos previos y posteriores a la sanción de la Ley 27610, hubo una reducción significativa en la proporción de adolescentes (ver Figura 1). Este fenómeno puede deberse a distintos factores. ⁸ Si bien se requiere de un análisis que excede este estudio, la implementación de políticas públicas destinadas a la prevención y reducción del embarazo no intencional en la adolescencia podrían explicar dicho descenso. Esto es particularmente interesante si consideramos los descensos en la tasa de fecundidad adolescente tanto temprana como tardía en los últimos años en el país. En la provincia de Santa Fe, la reducción de la tasa de fecundidad adolescente temprana entre 2010 y 2021 fue del 66,2%, y la tardía se redujo en un 51,3%. ⁴ De este modo se puede deducir que el acceso al aborto no explica por sí solo la reducción de la fecundidad adolescente.

También se modificó significativamente el porcentaje de personas con cobertura de salud luego de la implementación de la Ley 27610. Esto puede interpretarse como un incremento en el acceso a la IVE de poblaciones sin cobertura, así como un fortalecimiento de los circuitos de acceso en el subsector privado en los años posteriores a la sanción de la Ley con la consecuente disminución de procedimientos realizados en personas con obra social.

El nivel de escolaridad puede resultar difícil de analizar al tratarse de un grupo etario crítico en lo que respecta a las expectativas de escolaridad alcanzada. Sin embargo, es de destacar el elevado porcentaje dentro del grupo de adolescentes tardías, particularmente aquellas de 19 años, que no había completado el secundario al momento de la IVE. En este sentido, si bien mucho se ha discutido sobre cuánto el embarazo no planificado en la adolescencia puede perjudicar la trayectoria educativa de las personas gestantes (hasta un 60% de adolescentes que se embarazan abandonan los estudios), un estudio realizado en puérperas adolescentes sugirió que un elevado porcentaje de ellas habría abandonado la escuela previa a embarazarse. ⁹

El elevado porcentaje de NyA que tenían embarazos previos refuerza la marcada vulnerabilidad de este grupo etario.

Un punto importante a destacar es el elevado porcentaje de procedimientos electivos. La mayoría de las guías recomiendan que sea la persona gestante quien elija el método de interrupción. Se podría inferir cierta resistencia a la elección del método quirúrgico en el grupo etario de estudio, en especial de procedimientos con anestesia local, vinculados al miedo o pudor de someterse a un examen ginecológico. Si bien este estudio no midió específicamente la aceptabilidad, la experiencia del equipo indica que la AMEU es una opción apropiada en NyA. Un punto que consideramos débil de nuestro trabajo es la ausencia de datos sobre los procedimientos farmacológicos realizados para interrupciones de embarazo en población de la misma edad en el período de tiempo analizado.

El bajo porcentaje de procedimientos en gestaciones más avanzadas puede estar sesgado por la disponibilidad de la técnica, sujeta a otras variables como habilidades del equipo, acceso a quirófano y anestesia general, complejidad, entre otras.

En concordancia con la literatura previa ⁵⁶⁷, no se constataron complicaciones graves asociadas a los procedimientos instrumentales para la interrupción de embarazo en este grupo etario.

Por último, destacamos la importancia de la consejería oportuna en anticoncepción y la capacitación de los equipos para permitir el acceso a la mayor cantidad de métodos disponibles, con particular énfasis en los métodos reversibles de larga duración (LARCs). En ese sentido, destacamos la limitación que representa la falta de disponibilidad de anticonceptivo inyectable combinado en los últimos años.

Conclusiones

El acceso al aborto legal, seguro y gratuito contribuye a la garantía de los derechos sexuales y (no) reproductivos de todas las personas con capacidad de gestar, en particular en grupos más vulnerados como en NyA.

El acceso a un aborto seguro, con atención integral de calidad, acompañamiento y anticoncepción, pueden tener un importante impacto en la garantía de los derechos de NyA. Es una población particularmente vulnerable a enfrentar barreras de acceso al aborto seguro a la vez que tienen mayor riesgo de presentar complicaciones durante un aborto inseguro. La seguridad de la AMEU para las IVE/ILE ha sido extensamente documentada, sin embargo, no hay suficientes estudios que se centren en la población de NyA. Del mismo modo, pocos trabajos han documentado la aceptabilidad del procedimiento en este grupo etario. ⁷

Sin bien nuestro estudio es retrospectivo, se limita al análisis de características demográficas y de resultados de los procedimientos de nuestra población. Nuestra experiencia podría aportar evidencia sobre si es factible ofrecer un procedimiento de AMEU en NyA.

La AMEU constituye una opción segura y efectiva para garantizar la IVE. La misma puede ofrecerse de manera electiva y realizarse en un centro ambulatorio y con anestesia local, sin aumentar los riesgos ni los costos de la intervención. Constituye una ventana de oportunidad para el abordaje de situaciones de salud sexual y reproductiva en general y la consejería y el acceso a métodos anticonceptivos en particular.

Bibliografía

1. UNFPA 2020. Consecuencias socioeconómicas del embarazo en la adolescencia en Argentina. Informe Final. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Enero de 2020
2. Ganchimeg T, et al. WHO Multicountry Survey on Maternal Newborn Health Research Network. Pregnancy and childbirth outcomes among adolescent mothers: a World Health Organization multicountry study. BJOG 2014; 121 (Suppl. 1): 40–48.
3. Interagency Youth Working Group. The Millennium Development Goals: What Do They Mean for Youth? Washington D. C., 2011.
4. Chaumet D, et al. Análisis de los indicadores para el monitoreo de la salud y los derechos sexuales, reproductivos y no reproductivos en la Argentina. Observatorio de Salud Sexual y Reproductiva (Ossyr); Ciudad Autónoma de Buenos Aires, octubre de 2024.
5. Dirección Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (2022). Protocolo para la atención integral de las personas con derecho a la interrupción voluntaria y legal del embarazo (IVE/ILE). Actualización 2022. Secretaría de Acceso a la Salud, Ministerio de Salud de la Nación, Argentina.
6. Abortion care guideline. Geneva: World Health Organization; 2022. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO
7. Ipas. (2023). Clinical Updates in Reproductive Health. E. Jackson (Ed.). Chapel Hill, NC: Ipas.
8. Saavedra Avendaño B. Expanding access to safe ambulatory manual vacuum aspiration abortion up to 14+6 weeks following Argentina's legal reform: an observational study in the public health sector. ReprodHealth. 2025 May; 24;22(1):91.
9. Brizuela V., El embarazo en la adolescencia. Hoja informativa OSSyR. Dic 2014; SSN: 1853-0133

1. Médica especialista en Medicina General y Familiar.
2. Médica especialista en Ginecología y Obstetricia.
3. Médica especialista en Ginecología y Obstetricia.

CEMAR, Santa Fe, Argentina