Comentario sobre el artículo Manejo de la salud reproductiva en atletas adolescentes con deficiencia energética relativa en el deporte.

Review of the article Reproductive Health Management of Female Adolescent Athletes with Relative-Energy Deficiency in Sport.

Comentario Bibliográfico

Comentario realizado por la Dra. María Paula Gómez1 sobre la base del artículo Reproductive Health Management of Female Adolescent Athletes With Relative-Energy Deficiency in Sport. Autores: Romano ME, Sass A.
El artículo original fue revisado por el Comité de Educación de la Sociedad Norteamericana de Ginecología Pediátrica y del Adolescente (NASPAG) y publicado en el Journal Pediatric and Adolescent Gynecology 38 (2025) 108-116.
Dra. María Paula Gómez¹.

Resumen

La Deficiencia Energética Relativa en el Deporte (RED-S por sus siglas en inglés Relative Energy Deficiency in Sport) es un término más amplio para la condición anteriormente conocida como la Tríada de la Atleta Femenina. Es un síndrome que provoca deterioro físico y/o psíquico en atletas, tanto hombre como mujeres, causado por una exposición prolongada y/o severa a una baja disponibilidad de energía. Su detección precoz es clave para evitar las secuelas a largo plazo. Sin embargo, menos del 50% de quienes asisten a jóvenes atletas pueden identificar los componentes para su diagnóstico. El objetivo de este artículo es aportar herramientas para la detección, el diagnóstico y el tratamiento de la deficiencia energética relativa en el deporte en atletas adolescentes y jóvenes adultas centrándose en los aspectos ginecológicos.

Palabras clave: Deficiencia Energética Relativa en el Deporte, RED-S, Tríada de atletas femeninas, Densidad ósea, Amenorrea.

Abstract:

Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S) is a more comprehensive term for the condition previously known as the Female Athlete Triad. This syndrome leads to physical and/or psychological impairment in athletes, both male and female, due to prolonged and/or severe exposure to low energy availability. Early detection is crucial to prevent long-term sequelae. However, less than 50% of professionals caring for young athletes are able to recognize the diagnostic criteria. This article’s objective is to provide tools for the detection, diagnosis, and treatment of RED-S in adolescent and young adult female athletes, focusing on the gynecological aspects.

Key words: Relative Energy Deficiency in Sport, RED-S, Female athlete triad, Bone density, Amenorrhea.

Introducción 

El término Deficiencia Energética Relativa en el Deporte (RED-S) fue introducido en 2014 y luego actualizado en 2023 por el Comité Olímpico Internacional (COI). El mismo surge de una actualización del antiguo concepto de la “tríada de la atleta femenina” el cual se limitaba a la baja disponibilidad energética, osteoporosis y amenorrea, restringiendo la identificación de los problemas multisistémicos que pueden surgir de un balance energético negativo constante.

La RED-S se define como un síndrome que provoca deterioro físico y/o psíquico en atletas, tanto hombre como mujeres, causado por una exposición prolongada y/o severa a una baja disponibilidad de energía (LEA, por sus siglas en inglés Low Energy Availability). Incluye, pero no está limitado, la disminución del metabolismo energético, la función reproductiva, la salud musculoesquelética, la inmunidad, la síntesis de glucógeno y la salud cardiovascular y hematológica, que pueden conducir de forma individual y sinérgica a un deterioro del bienestar, un aumento del riesgo de lesiones y una disminución del rendimiento deportivo. ¹

Según un estudio realizado por la Universidad de Alabama, aproximadamente el 24% de las atletas de secundaria presentan sangrados infrecuentes y el 78% presentan al menos uno de los siguientes componentes: alteración del ritmo menstrual, trastornos de la alimentación y/o deterioro de la salud ósea.² Según la Declaración de Consenso del COI de 2018, menos del 50% de los médicos, entrenadores, fisioterapeutas y preparadores físicos pudieron identificar los  componentes para el diagnóstico de este síndrome.

Recomendaciones:

En septiembre de 2023 se realizó una búsqueda en PubMed, Cochrane Wiley y en las revisiones sistemáticas Cochrane de materiales en inglés publicados desde 2005, utilizando los siguientes términos: Relative Energy Deficiency in Sport, FemaleAthlete Triad, bonedensity and amenorrhea. Basándose en el mayor nivel de evidencia encontrado en los datos, se ofrecen las siguientes recomendaciones con respecto al manejo del RED-S en adolescentes y jóvenes atletas.

Nivel I B

• No se recomienda el uso de anticonceptivos orales combinados con el único fin de restablecer la menstruación o proteger la salud ósea en atletas adolescentes/jóvenes adultas con RED-S.
• En atletas que no lograron mejorar la disponibilidad energética durante un año de tratamiento y presentan una disminución de la densidad mineral ósea (DMO) y/o lesiones por estrés óseo repetidas puede considerarse realizar tratamiento farmacológico con 17β- estradiol transdérmico (parche de 100 mcg aplicado dos veces por semana) junto con progesterona micronizada oral cíclica (100-200 mg oral durante 12 días de cada mes).

Nivel II-3

• El tratamiento de primera línea de la RED-S es no farmacológico y se centra en restablecer y mantener la energía disponible mediante cambios nutricionales y en la actividad física.
• En los pacientes con deficiencia de vitamina D (25 OH D< 20 ng/mL o 50 nmol/L) deben tratarse con 50.000 UI de vitamina D3 o D2 administradas por vía oral con alimentos una vez a la semana durante 8 semanas, o 2000 UI diarias durante 6-8 semanas. Las pacientes con insuficiencia de vitamina D deben recibir suplementos de vitamina D 1000 UI/d por vía oral durante al menos 3 meses. Si las mediciones repetidas permanecen en el rango de insuficiencia, está indicada una suplementación prolongada.

Nivel III B

• En atletas con amenorrea debe solicitarse concentración sérica de 25OHD.

Nivel III C

• Los y las atletas adolescentes deben someterse a pruebas de detección de RED-S durante los exámenes anuales de bienestar y/o las evaluaciones físicas previas a la participación deportiva.
• En atletas con amenorrea mayor a 6 meses, se recomienda solicitar densitometría ósea para pesquisar disminución de la densidad mineral ósea (DMO). En menores de 19 años se recomienda evaluar la columna vertebral posterior-anterior y total corporal (con excepción de la cabeza)

Fisiopatología

La baja disponibilidad de energía se refiere a cualquier desajuste entre la ingesta dietética y la energía gastada en el ejercicio que deja sin satisfacer las necesidades energéticas totales del cuerpo, es decir, hay energía inadecuada para sustentar las funciones que requiere el cuerpo para mantener una salud y un rendimiento óptimos.³ Es un continuo que va desde síntomas tempranos y reversibles que tienen un impacto mínimo en la salud (LEA "adaptable") hasta deficiencias más graves y a largo plazo (LEA "problemática"). Existe una alta probabilidad de que la LEA problemática conduzca a la RED-S.

Las características individuales del estado de salud básico, como la disminución de la DMO o la presencia de un trastorno alimentario no tratado, pueden aumentar el riesgo de que una deportista con LEA desarrolle las morbilidades más graves de la RED-S.³

En la figura 1 se observa el mapa de todos los efectos de la LEA y la asociación con los efectos adversos de RED-S.

Figura 1. Modelo conceptual del REDs

Los efectos de la LEA existen en un continuo que va desde una LEA adaptable (extremo blanco de la flecha) hasta los efectos adversos del síndrome RED-S (extremo rojo de la flecha), asociados con una LEA problemática. Adaptadode Romano ME, Sass A. “Reproductive Health Management of Female Adolescent Athletes With Relative-Energy Deficiency in Sport” Journal of pediatric and adolescent gynecology, vol 38 (2025) 108-116

Efectos de la LEA en la función reproductiva.

Uno de los principales mecanismos adaptativos frente a estados de baja disponibilidad energética es la supresión del eje Hipotalámico-Hipofisario-Gonadal (HHG) la cual se manifiesta como amenorrea hipotalámica funcional (AHF).⁴ Sin embargo, es importante evaluar otras posibles etiologías de alteraciones del ciclo menstrual en atletas, ya que las atletas sanas deberían presentar ciclos conservados.  Las atletas con amenorrea primaria, secundaria o sangrados infrecuentes, deben ser evaluadas en busca de LEA y/o trastornos en las conductas alimentarias. Además, debe tenerse en cuenta que el diagnóstico de AHF es de exclusión, por lo que primero deben estudiarse otras causas de amenorrea.

Como consecuencia del estado de hipoestrogenismo de la AHF puede presentarse retraso en la pubertad y a largo plazo la pérdida de la masa ósea o la incapacidad para alcanzar el pico de masa ósea.

Es importante tener en cuenta que la AHF suele ser multifactorial, causada por la LEA e influida además por la medicación y los factores psicosociales estresantes. Es una respuesta adaptativa del cuerpo humano para preservar la reducida disponibilidad de energía para los procesos fisiológicos esenciales y, por lo tanto, es un estado reversible y tratable. ⁵

Consideraciones sobre la salud ósea.

El pico de masa ósea se alcanza a los 18 años y la tasa máxima de formación ósea se produce entre los 10 y los 14 años. Alcanzar una masa ósea adecuada es esencial para minimizar el riesgo futuro de fractura. Es bien sabido que la actividad física de alto impacto en la adolescencia tiene efectos positivos sobre la DMO, pero siempre y cuando exista un equilibrio energético.⁶ Las adolescentes con LEA pueden presentar una disminución de la formación y remodelación óseas y un aumento de la resorción ósea con la consecuente disminución de la DMO. En este sentido, en las atletas con amenorrea mayor a 6 meses se recomienda realizar densitometría ósea. En menores de 19 años se recomienda evaluar la DMO con densitometría ósea de columna vertebral posterior-anterior y corporal total (excepto la cabeza). La osteoporosis en niños y adolescentes se define como una puntuación Z ≤− 2 con antecedentes de fracturas clínicamente significativas (definidas como dos o más fracturas de huesos largos antes de los 10 años de edad o tres o más fracturas de huesos largos a cualquier edad hasta los 19 años o, una o más fracturas vertebrales por compresión sin traumatismo de alta energía, independientemente del Z score de la densitometría ósea). El Colegio Americano de Medicina del Deporte y el COI recomiendan que cualquier densidad mineral ósea con un Z score < − 1 debe evaluarse con mayor detenimiento. ⁷

Recomendaciones y manejo

La detección precoz de la LEA es fundamental para prevenir las morbilidades a largo plazo relacionadas con la RED-S, incluido el deterioro de la salud ósea y de la función reproductiva. El cribado de RED-S debe realizarse como parte de un examen clínico anual y/o en el control de preparación para la participación deportiva.

El tratamiento del RED-S es multidisciplinario, involucra a profesionales de la medicina deportiva, ginecología, nutrición y salud mental. Se centra en estrategias no farmacológicas para restablecer la energía disponible, lo que implica optimizar la ingesta nutricional y ajustar los niveles de actividad física.   

Con relación a los suplementos vitamínicos, las deportistas con RED-S deben tener una adecuada ingesta de calcio y vitamina D para promover la salud ósea. La declaración de la Sociedad de la Salud y Medicina para el Adolescente recomienda medir la concentración sérica de 25OHD en adolescentes con riesgo de deficiencia de vitamina D.⁸ Se define deficiencia a una concentración sérica inferior a 20 ng/mL e insuficiencia a concentraciones entre 21-29 ng/mL. Lo óptimo es una concentración sérica entre 30-50 ng/mL. La ingesta diaria recomendada para adolescentes sanos es de 1.300 mg de calcio y 600 UI de vitamina D. Las pacientes con deficiencia de vitamina D deben ser tratadas con 50.000 UI administradas con los alimentos una vez a la semana durante 8 semanas, o 2.000 UI al día durante 6-8 semanas. El tratamiento debe repetirse si el déficit persiste. Se recomienda una dosis de mantenimiento de 1000 UI diarias para prevenir la recurrencia de la deficiencia durante al menos 3 meses. Algunas pacientes requieren una suplementación prolongada.

Se sugiere repetir la densitometría ósea a los 12 meses cuando la prueba inicial fuera anormal; sin embargo, aún no se han definido las directrices basadas en la evidencia para la repetición de las pruebas.

Tratamiento farmacológico del RED-S

Si luego de realizar un año de tratamiento no farmacológico (aumentar la ingesta calórica, reducir la intensidad y volumen del entrenamiento, y mejorar el descanso) la atleta no logra mejorar la disponibilidad energética, tiene una nueva lesión ósea o un descenso de la DMO, debe instaurarse tratamiento farmacológico.

No hay pruebas de que el estrógeno oral favorezca la recuperación ósea o prevenga la pérdida ósea. Sin embargo, se ha demostrado que el 17β-estradiol transdérmico (parche de 100 mcg de 17β-estradiol aplicado dos veces por semana, comenzando con una dosis menor si hay signos de deficiencia extrema de estrógenos) junto con 100-200 mg de progesterona micronizada oral durante 12 días de cada mes, utilizado durante 12 meses, mejora la DMO y la histoarquitectura ósea en atletas con ciclos infrecuentes ⁹.

Anticoncepción

Todas las pacientes con RED-S deben recibir consejería en salud sexual y reproductiva. Los anticonceptivos hormonales combinados (AHC) pueden utilizarse como método anticonceptivo, pero no se recomiendan con el único propósito de restablecer la menstruación. Algunos métodos anticonceptivos que sólo contienen progestágeno (píldoras, implante subdérmico de etonogestrel, o el dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel de 52 mg) pueden utilizarse de forma segura junto con suplemento de 17B-estradiol (en caso de que sea necesario). Se recomienda evitar el uso de acetato de medroxiprogesterona de depósito porque afecta negativamente a la DMO durante la adolescencia, sin embargo, los efectos son reversibles al suspender la medicación.

Independientemente del método anticonceptivo elegido, se debe aconsejar a todas las adolescentes sobre el uso del preservativo para prevenir la transmisión de infecciones de transmisión sexual (ITS) y ofrecer pruebas rutinarias de cribado de ITS.

Seguimiento

Se destaca la importancia de un seguimiento continuo de las atletas con RED-S, incluyendo la evaluación de la salud física y psicológica, la función menstrual y la densidad mineral ósea. El retorno espontáneo de la menstruación puede tardar varios meses una vez restablecida la disponibilidad energética, y la mejora de la DMO puede tardar varios años. Se puede considerar dosar los niveles de estradiol plasmático como marcador de la normalización del estado estrogénico si la menstruación no retorna a pesar de la mejora de la disponibilidad energética y la resolución de los síntomas de RED-S (siempre y cuando la paciente no está tomando medicación que contenga estrógenos).

Conclusión

Los beneficios del ejercicio físico en la adolescencia son amplios y están bien reconocidos, sin embargo, es de suma importancia que se realice con una adecuada supervisión sin sobreexigencias físicas ni nutricionales. La detección precoz del RED-S es crucial para evitar las consecuencias a largo plazo. En este sentido, este artículo aporta herramientas para ginecólogos para la detección precoz y el tratamiento de esta condición y poder contribuir de esta manera al abordaje interdisciplinario.

Por otro lado, al ser la menstruación un signo vital, la ausencia de la misma puede generar inquietud tanto en algunas consultantes como también en profesionales de la salud. Sin embargo, es importante tener en cuenta que no se recomienda el uso de AHC solo con el fin de restaurar las menstruaciones y/o mejorar la masa ósea.

Anexo 1

Se revisaron los estudios y se evaluó su calidad de acuerdo con el método descrito por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. (U.S. Preventive Services Task Force):

I Pruebas obtenidas de al menos un ensayo controlado aleatorizado debidamente diseñado.

II-1 Pruebas obtenidas a partir de ensayos controlados bien diseñados sin aleatorización.

II-2 Pruebas obtenidas de una cohorte bien diseñada o estudios analíticos de casos y controles, preferiblemente de más de un centro o grupo de investigación.

II-3 Pruebas obtenidas a partir de múltiples series temporales con o sin intervención. Los resultados espectaculares de experimentos no controlados también pueden considerarse pruebas de este tipo.

III Opiniones de expertos, basadas en la experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de comités expertos.

Basándose en el mayor nivel de evidencia encontrado en los datos, se ofrecen recomendaciones y se clasifican de acuerdo con las siguientes categorías:

Nivel A: las recomendaciones se basan en pruebas científicas sólidas y coherentes.

Nivel B: las recomendaciones se basan en pruebas científicas limitadas o incoherentes.

Nivel C: las recomendaciones se basan principalmente en el conocimiento y la opinión de los expertos.

Bibliografía

1. Mountjoy M, Ackerman KE, and col. 2023 International Olympic Committee's (IOC) consensus statement on Relative Energy Deficiency in Sport (REDs). Br J Sports Med. 2023 Sep;57(17):1073-1097. doi: 10.1136/bjsports-2023-106994.PMID:37752011.)
2. FHoch AZ, Pajewski NM, Moraski L, et al. Prevalence of the female athlete triad in high school athletes and sedentary students. Clin J Sport Med. 2009;19(5):421–8.)
3. Mountjoy M, Sundgot-Borgen JK, Burke LM, et al. IOC consensus statement on relative energy deficiency in sport (RED-S): 2018 update. Br J SportsMed2018;52:687–97. doi:10.1136/bjsports-2018-099193
4. Angelidi AM, Stefanakis K,et col. Relative Energy Deficiency in Sport (REDs): Endocrine Manifestations, Pathophysiology and Treatments. Endocr Rev. 2024 Sep 12;45(5):676-708. doi: 10.1210/endrev/bnae011. PMID: 38488566
5. Gould RJ, Ridout AJ, Newton JL. Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S) in Adolescents - A Practical Review. Int J Sports Med. 2023 Apr;44(4):236-246. doi: 10.1055/a-1947-3174. Epub 2022 Sep 19. PMID: 36122585.)
6. Gould RJ, Ridout AJ, Newton JL. Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S) in Adolescents - A Practical Review. Int J Sports Med. 2023 Apr;44(4):236-246. doi: 10.1055/a-1947-3174. Epub 2022 Sep 19. PMID: 36122585.
7. De Souza MJ, Nattiv A, Joy E, et al. 2014 Female Athlete Triad Coalition Consensus Statement on Treatment and Return to Play of the Female Athlete Triad: 1st International Conference held in San Francisco, California, May 2012 and 2nd International Conference held in Indianapolis, Indiana, May 2013 British Journal of Sports Medicine 2014;48:289.
8. Society for Adolescent Health and Medicine. Recommended vitamin D intake and management of low vitamin D status in adolescents: a position statement of the society for adolescent health and medicine. J AdolescHealth. 2013 Jun;52(6):801-3. doi: 10.1016/j.jadohealth.2013.03.022. PMID: 23701889.
9. Vibha Singhal, Kathryn E Ackerman et col. Impact of Route of Estrogen Administration on Bone Turnover Markers in Oligoamenorrheic Athletes and Its Mediators. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 104, Issue 5, May 2019, Pages 1449–1458, https://doi.org/10.1210/jc.2018-02143

1. Médica Tocoginecóloga certificada en ginecología infanto juvenil. Médica de planta de la sección de adolescencia del Hospital General de Agudos Cosme Argerich. Pi y Margall 755 CP:1155. Ciudad de Buenos Aires. Argentina.