Úlceras vulvares en niñas y adolescentes durante una epidemia por dengue

Vulvar ulcers in girls and adolescents during a dengue epidemic

Casos Clínicos

Estela Curá¹.

Resumen

Las úlceras de Lipschütz, son úlceras agudas de la vulva, de origen no venéreo. Se presentan generalmente en niñas, adolescentes y mujeres jóvenes (y habitualmente sin contacto sexual previo). Etimológicamente se asocian a distintos virus respiratorios como Epstein Barr, Influenza A y B, CMV, SARS-CoV2 y HIV. Suelen resolverse espontáneamente sin dejar cicatriz en menos de 3 semanas. Habitualmente no son recurrentes. El tratamiento es sintomático y rara vez requieren antibiótico, si hay infección bacteriana sobreagregada. El siguiente artículo describe cinco casos clínicos de úlceras vulvares en niñas y adolescentes premenárquicas, durante la epidemia por virus del dengue durante el periodo 2023-2024 en la provincia de Santa Fe, Argentina. Al momento de la publicación, no hay publicaciones que relacionen la asociación de úlceras de Lipschütz con casos autóctonos de infección por flavivirus-dengue.

Palabras clave: úlceras vulvares, dengue, premenárquica, úlceras de Lipschütz.

Abstracto

Lipschütz ulcers are acute vulvar ulcers of non-venereal origin. They typically occur in girls, adolescents, and young women (usually without prior sexual contact). Etymologically, they are associated with various respiratory viruses such as Epstein-Barr, Influenza A and B, CMV, SARS-CoV-2, and HIV. They usually resolve spontaneously without leaving scars in less than 3 weeks. They are generally not recurrent. The treatment is symptomatic and rarely requires antibiotics, unless there is an overlying bacterial infection. The following article describes five clinical cases of vulvar ulcers in premenarchal girls and adolescents during the Dengue virus epidemic in the period 2023-2024 in the province of Santa Fe, Argentina. At the time of publication, there are no reports linking Lipschütz ulcers with cases of locally acquired dengue virus infection.

Keywords: vulvar ulcers, child dengue, premenarchal, Lipscütz ulcers.

Introducción

Las úlceras vulvares en edad pediátrica y adolescencia, son motivo poco frecuente de consulta, aunque siempre angustian mucho a la paciente y su familia.^1,2,3

Las úlceras de Lipschütz, descriptas en 1913, son una entidad infrecuente, poco conocidas y muchas veces infradiagnosticadas.³ Se caracterizan por una ulceración aguda de la vulva. Las etiologías pueden ser múltiples, entre ellas es importante considerar y descartar el abuso sexual infantil, mediante el interrogatorio, la clínica y los estudios complementarios.¹

Suelen presentarse en niñas, adolescentes y mujeres jóvenes, sin contacto sexual previo. Clínicamente son de aparición súbita, únicas o múltiples, unilateral o bilateral, de márgenes irregulares, pero bien delimitados, profundas, con centro necrótico y edema circundante, lo que produce intenso dolor. Pueden acompañarse de fiebre y adenopatía inguinal homolateral, lo que suele preocupar mucho a la paciente y a su familia. Comúnmente se preceden por síntomas inespecíficos como astenia, fiebre, mialgias. No son recurrentes. El diagnóstico es clínico y por exclusión, con exhaustiva anamnesis, teniendo en cuenta el contexto clínico-epidemiológico de la paciente, y la topografía.^1,2,3

Los cinco casos que se describen a continuación, se presentaron: 3 de ellos en la ciudad de Esperanza, 1 en la ciudad de Malabrigo, y 1 en la ciudad de Santa Fe, durante la epidemia de dengue 2023-2024; entre febrero y abril de 2024. A todas las pacientes se les solicitó serología para Infecciones por Transmisión sexual (ITS) (VDRL para Sífilis, Virus de la inmunodeficiencia humana-VIH-, hepatitis B -HBsAg- y virus de la hepatitis C- VHC-), hemograma, recuento plaquetario y hepatograma. A 4 de ellas se les solicitó IgG e IgM dengue. A continuación, se detallan solamente los datos positivos.

CASO 1

Se presenta al consultorio de ginecología, adolescente de 10 años y 11 meses, por úlceras vulvares de 5 días de evolución, acompañadas de fiebre y vómitos. Cursa el 6to día de sospecha clínica y epidemiológica de Dengue. Se le indica tratamiento sintomático local: paños fríos locales y lidocaína en gel sobre las úlceras, previo a la micción. Se cita a control a los 3 días, donde se evidencian serologías para ITS negativas, plaquetopenia y elevación de las transaminasas. La paciente no volvió al control a la semana. En comunicación telefónica con la madre, relató que las úlceras se resolvieron espontáneamente a los 5 días del último control, sin dejar ninguna lesión visible.

Imagen 1. Caso clínico 1. Úlceras “en beso”.

CASO 2

Adolescente de 10 años y 3 meses, premenárquica, se presenta a la consulta ginecológica por una úlcera vulvar acompañada de fiebre y astenia. Se realiza el diagnóstico clínico de Dengue. Se indica el mismo tratamiento sintomático local que en caso previo. Se cita a control clínico a los 5 días, donde se visualiza reducción del tamaño y profundidad de la úlcera, y disminución del edema.  El laboratorio muestra transaminasas elevadas, plaquetopenia e IgM Dengue positiva. 

Imagen 2: caso clínico 2.

CASO 3

Adolescente de 12 años y 11 meses, premenárquica, se presenta a la consulta con su pediatra por úlceras vulvares de 7 días de evolución, que fueron acompañadas en su comienzo, de fiebre y astenia. Se realiza el diagnóstico clínico de dengue (ella y su familia). Al momento de la consulta ginecológica, presentaba franca mejoría de su cuadro de sospecha de dengue. Se cita a control a la semana, sin síntomas clínicos ni cicatrices. El laboratorio muestra 120.000 plaquetas e IgM dengue positiva.

CASO 4

Adolescente de 14 años, premenárquica, consulta por presentar úlcera vulvar de 3 días de evolución, asociada a fiebre, astenia y mialgias. Se le indica el tratamiento sintomático local: paños fríos, gel con lidocaína, ropa holgada. Se cita a control a los 7 días. La paciente no concurre. El laboratorio muestra: transaminasas levemente elevadas, IgM dengue positiva. La madre de la adolescente refiere franca mejoría clínica. 

Imagen 3: caso clínico 4

Evidencia de úlcera única.

CASO 5

Adolescente de 14 años, premenárquica. Concurre al consultorio de ginecología por úlceras vulvares asociadas a importante edema vulvar, coincidentes con el diagnóstico clínico de dengue. Se indica tratamiento sintomático local y se cita a control a la semana. El laboratorio demostró transaminasas elevadas e IgM dengue positiva.

Imagen 4: caso clínico 4.

Múltiples úlceras vulvares e importante edema. Antes y después.

Discusión

Ante la aparición de úlcera/s vulvares en niñas y adolescentes, sin antecedentes médicos relevantes, se deben considerar diagnósticos diferenciales que incluyan la sospecha de abuso sexual infantil. Siempre, es de gran ayuda el interrogatorio exhaustivo, acompañado del examen físico y las manifestaciones clínicas extragenitales. Es importante tener en cuenta el contexto social y epidemiológico. No se sabe con exactitud la fisiopatología de las úlceras cuando la causa es viral. Una de las hipótesis es que es una manifestación exacerbada ante un cuadro viral sistémico.^4,5

En las úlceras de Lipschütz no está indicada la biopsia diagnóstica, ya que es un cuadro agudo y lo que informaría es un infiltrado inflamatorio agudo.^1,2,3

Si bien existen etiologías bien descritas y frecuentes para úlceras virginales, nunca descartar nuevas y posibles causas, de acuerdo al momento epidemiológico e histórico.

Los diagnósticos diferenciales deben realizarse con enfermedades sistémicas que presentan úlceras en mucosas como la enfermedad de Behcet, pénfigo vulgar, liquen escleroso, aftosis recidivantes y enfermedad de Crohn; todas estas suelen ser recidivante. Es de buena práctica interrogar sobre vacunación previa y/o el uso de fármacos; ya que hay casos descritos post vacunación^{.6,7,8,9,10,11}

El Dengue es una enfermedad viral transmitida por mosquitos del género Aedes. Afecta a millones de personas anualmente en áreas tropicales y subtropicales. El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae y presenta cuatro serotipos.  La fisiopatología del dengue incluye la replicación viral en células del sistema inmunitario y la liberación de citocinas proinflamatorias, lo que puede conducir a un aumento de la permeabilidad vascular y hemoconcentración.

El período de incubación típico de la enfermedad es de 4 a 7 días, con síntomas que duran de 3 a 10 días.¹² Es poco probable que los síntomas que aparecen más de 2 semanas después de la exposición se atribuyan al dengue. La viremia, puede presentarse de 24 a 48 horas antes de la aparición de los síntomas.^12,13

Las lesiones cutáneas son muy frecuentes en esta enfermedad (el 50-80% de los pacientes según el serotipo). Se han descripto eritema suave, en rostro, cuello o tronco que puede pasar inadvertido en personas con fototipo alto, coincidiendo o precediendo al inicio de la fiebre, erupción maculopapulosa con intenso eritema e islotes de piel sana, livedoreticularis¹³, petequias, sobre todo, en las extremidades inferiores que, al curar, pueden dejar pigmentación residual; las erupciones escarlatiniformes son menos frecuentes. El prurito es un síntoma que suele observarse más frecuentemente al final del periodo agudo. ^12,14,15 También, úlceras aftosas genitales.¹⁶

Conclusión

A pesar de que a la fecha no existen publicaciones, la presentación de estos casos podría expresar la relación como factor desencadenante de las úlceras de Lipschütz con infecciones autóctonas por flavivirus-dengue. Por consiguiente, podemos sospechar que el flavivirus-dengue podría estar relacionado etiológicamente con úlceras vulvares de etiología no sexual en pacientes premenárquicas.

Bibliografía

1. Claudia Marchitelli. Enfermedades de la vulva. Un enfoque interdisciplinario. 1^ra CABA: Journal 2018. Cap. 19. La vulva en los extremos de la vida, p295.
2. Claudia Marchitelli. Enfermedades de la vulva. Un enfoque interdisciplinario. 1ra ed. CABA: Journal 2018. Cap. 10. Erosiones y úlceras, p141-145
3. Larralde M, Abad E, Luna P, Boggio P, Ferrari B. Dermatología pediátrica. Tercera Edición. CABA: Journal 2021. Cap 21. Enfermedades de la mucosa, p 553.
4. Tierra Rodríguez AM, et al. REV CLÍN MED FAM 2024; 17 (1): 75-76 | doi.org/10.55783/rcmf.170110 Propuesta para superar las dificultades diagnósticas de las úlceras de Lipschütz.
5. Brambilla, V. Bolcato, M. Volonté et al. Lipschütz ulcers due to SARS-CoV-2 infection: a neglected diagnosis in emergency room. International Journal of Women’s Dermatology (2024) 10:e122
6. Halvorsen, J., Brevig, T., Aas, T., Skar, A., Slevolden, E., & Moi, H. (2006). Genital ulcers as initial manifestation of Epstein-Barr virus infection: two new cases and a review of the literature. Acta Dermato-Venereologica, 86(5), 439–442. https://doi.org/10.2340/00015555-0140
7. Lipschutz´s vulvar ulcer in a adolescent after Pifzer CO-VID19 vaccine. Anais Brasileiros de Dermatologia 2024;99(1):118---134.
8. Lipschützulcers after AstraZeneca COVID-19 Vaccination. Anais Brasileiros de Dermatología 2023;98(5):689---714.
9. Acute genital ulcers in a young girl: a clinical challenge: Lipschütz ulcer. Anais Brasileiros de Dermatologia 2022;97(5):682-696.
10. Hueto Najarro A, González García G, Breton Hernández P, et al. Úlceras genitales de Lipschütz: reporte de un caso pediátrico. Arch Argent Pediatr 2017;115(6): e436-e439.
11. García Reymundo, A. Montero Salas, C.M. González Álvarez, R. Real Terrón. Úlcera de Lipschütz: causa poco conocida de úlcera genital aguda. Rev Clin Esp 2004;204(8):440-3.
12. Schaefer TJ, Panda PK, Wolford RW. Dengue Fever. [Updated 2024 Mar 6]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430732/
13. PAMO-REYNA, Oscar G. Livedoreticularis y dengue. Un. fac. medicina, Lima, v. 84, n. 3, pág. 319-321, septiembre. 2023.<http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-55832023000300319&lng=es&nrm=iso>. Accedido en 14 abr. 2025. Publicación electrónica el 30 de septiembre de 2023. http://dx.doi.org/10.15381/anales.v84i3.26072.
14. Reyna-Medina, L. Romero-Albarránb, A. Gante-Cornejoc. Manifestaciones cutáneas del dengue. Reporte de caso y revisión de la literatura. Revista de Medicina e Investigación. Vol. 2. Núm. 1. Páginas 23-27 (enero - junio 2014). DOI: 10.1016/S2214-3106(15)30024-8
15. Aldama Caballero A et al. Manifestaciones cutáneas del dengue. Piel. 2009;24(10):520-3
16. López-Gómez, P. Gómez Avivara, M. A. López-Ruz y J. Jiménez-Alonso. Úlceras aftosas genitales en un caso de dengue importado. Rev Clin Esp 2004;204(8):440-3

Agradecimientos

A la Dra. Silvina Sartori, jefa del servicio de Dermatología Pediátrica del Hospital de Niños Dr. Orlando Alassia, a la Dra. María Gabriela Ragogna, jefa del sector de Ginecología Infantojuvenil, servicio de Adolescencia del Hospital de Niños Dr. Orlando Alassia y a la Dra. Liliana Alessio, médica pediatra de la ciudad de Malabrigo, Santa Fe.

1. Médica tocoginecóloga. Ex médica del consultorio de ginecología infanto juvenil, servicio de Adolescencia del hospital de niños Dr. Orlando Alassia. Santa Fe.