Síndrome de insensibilidad androgénica, el desafío del acompañamiento en la adolescencia

Androgenic insensitivity syndrome, the challenge of support in adolescence

Casos Clínicos

Maricel Nuñez¹.

Resumen

La adolescencia es una etapa clave en la consolidación de la identidad personal, debido a que se desarrolla una mejor comprensión del género e identidad sexual. El desarrollo de caracteres sexuales secundarios, acorde a la edad, en ausencia de menarca, suele generar preocupación. El Síndrome de insensibilidad androgénica (SIA) es un desorden en la diferenciación sexual que se caracteriza por un fenotipo femenino y presencia de gónadas masculinas. Se presenta el caso de una paciente con SIA, su diagnóstico, seguimiento y desafío del acompañamiento en la toma de decisiones, teniendo en cuenta su negativa a la realización de la gonadectomía profiláctica y a la terapia hormonal sustitutiva.

Palabras claves: síndrome de insensibilidad a los andrógenos, gonadectomía, identificación sexual, amenorrea primaria.

Abstract

Adolescence is a key stage in the consolidation of personal identify, because a better understanding of gender and sexual identity develops. The development of secondary sexual characteristics, according to age, but in the absence of menarche, generates concern. Androgen Insensitivity Syndrome (AIS) is a disorder in sexual differentiation; it is characterized by a female phenotype and the presence of male gonads. The case of a patient with Androgen Insensitivity Syndrome is presented: the diagnosis, follow-up and challenge of support in decision-making, taking into account her refusal to perform prophylactic gonadectomy and hormone replacement therapy.

Key words: androgen insensitivity syndrome, gonadectomy, gender identity, primary amenorrhea.

Introducción

La amenorrea se define como la ausencia de sangrado menstrual en una persona en edad reproductiva y constituye la manifestación clínica de un trastorno subyacente.

Atendiendo al momento de su presentación, se clasifica en primaria o secundaria.

La amenorrea primaria, según SEGO (Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia), se define como la ausencia de menstruación espontánea antes de los 16 años en presencia de otras características sexuales secundarias, cuando la menstruación no se ha producido a los 14 años en ausencia de características sexuales secundarias, o la ausencia de menarca después de tres años de la aparición de los caracteres sexuales. Tiene una incidencia de un 0,1%. Un 60% son debidas a anomalías genéticas que afectan al desarrollo genital mientras que el 40% restante son por un trastorno endocrinológico.

Por otro lado, la amenorrea secundaria se define en el contexto de una adolescente que ya ha tenido menstruaciones, como la ausencia de las mismas, por un periodo superior a 6 meses. Su incidencia es del 0,7%¹.

El SIA es la tercera causa más frecuente de amenorrea primaria, después de las disgenesias gonadales y la ausencia congénita de vagina. Su frecuencia en la población oscila alrededor de 1/20000 a 1/60000 nacimientos².

La presentación típica del síndrome es la amenorrea primaria en una adolescente fenotípicamente femenina con cariotipo 46 XY y presencia de gónadas masculinas (habitualmente localizadas en abdomen o anillo inguinal), con una vagina corta y ciega (derivada del seno urogenital) y ausencia de útero, trompas de Falopio y ovarios. Las mamas presentan desarrollo normal, con ausencia de vello púbico y axilar.

Objetivo

El objetivo de la presentación de este caso clínico fue analizar el caso de una paciente de 14 años con diagnóstico de Síndrome de insensibilidad androgénica, su diagnóstico, seguimiento y desafío del acompañamiento en la toma de decisiones, teniendo en cuenta su negativa a la realización de la gonadectomía profiláctica y a la terapia hormonal sustitutiva.

Caso clínico  

Se describe el caso de una paciente de 14 años, que consulta al área de adolescencia del hospital por presentar ausencia de menstruación. Durante la anamnesis, la paciente refiere como antecedentes personales telarca a los 11 años, sin pubarca, niega dolores pélvicos cíclicos y no ha iniciado sus relaciones sexuales. Niega enfermedades crónicas (diabetes, hipotiroidismo), cirugías del sistema nervioso central, abdomen o pelvis, traumatismos, infecciones o tumores del sistema nervioso central. Refiere hábitos alimentarios saludables y realizar actividad física dos veces por semana. Respecto a sus antecedentes familiares, la madre tuvo su menarca a los 12 años, no refiere uso de medicación durante el embarazo, irregularidades menstruales o enfermedades crónicas. Se desconoce la presencia de anomalías genéticas en la familia.

Al examen físico presenta: peso 58.3kg, talla 1,63 mts, IMC 21.9 Kg/m², tensión arterial 120/60 mm Hg y frecuencia cardiaca 70 pulsaciones por minuto.

En el examen mamario se evidencian mamas estadio Tanner IV, y en la inspección vulvar, vello púbico Tanner I, labios mayores y menores desarrollados, clítoris y capuchón de tamaño normal, himen falciforme.

Con el consentimiento de la paciente se realiza prueba con hisopo comprobando fondo de saco vaginal ciego con un stop a los 5 cm. Ausencia de vello axilar.

Se realiza ecografía ginecológica: ausencia de útero, no se visualizan anexos, no se observa líquido libre en fondo de saco de Douglas. Frente al hallazgo ecográfico, se solicita una resonancia magnética de abdomen y pelvis con contraste que informa ausencia de útero. regiones anexiales libres, impresiona identificar una imagen anexial izquierda, vagina sin alteraciones, vejiga y uretra con características normales. Se realiza laboratorio en el que presenta niveles plasmáticos de FSH 13,6 mUI/ml(3.5 a 12.5 mUI/ml) y LH 26,38 mUI/ml(2.4 a 12.6 mUI/ml), estradiol 24 pg/ml(50 a 100 pg/ml), testosterona libre 45,8 pmol/lt(valor referencia en mujeres 2.8 a 11 pmolt/lt).

Con diagnóstico presuntivo de SIA se solicita el cariotipo informando 46X, estudio citogenético de sangre periférica cariotipo standard bandeo GTG en veinte metafases analizadas (figura 1).

Figura 1. Estudio citogenético de sangre periférica, cariotipo standard, con bandeo GTG, veinte metafases analizadas: cariotipo 46XY (cromosoma Y indicado por flecha)

Realizado el diagnóstico se brinda la información apropiada, veraz y oportuna junto al apoyo psicológico, tanto para la paciente como para su familia. Se informa de los riesgos potenciales de malignización de las gónadas indicando como tratamiento la gonadectomía profiláctica, frente a esta posibilidad la paciente se niega a la realización de la misma. Encuentra grupos de apoyo en las redes sociales donde se exponen experiencias personales de personas que han sido diagnosticadas con SIA y que considera relevantes para la aceptación de su cuadro clínico y la toma de decisiones.

Se encuentra en seguimiento multidisciplinario, con abordaje biopsicosocial, y un programa de cribado por el riesgo de malignización gonadal que consiste en estudios de imágenes y exámenes de laboratorio con determinación de marcadores tumorales (alfa feto proteína, B HCG, LDH) y evaluación endocrina (LH, FSH, testosterona e inhibina B). A partir de dicho seguimiento, se evalúa el momento adecuado desde el punto de vista físico y psicológico para la realización de la gonadectomía profiláctica. Respetando la autonomía de la paciente para que con la información proporcionada pueda tomar decisiones adecuadas para su salud. La fertilidad futura formó parte de los temas abordados, aunque por el momento la paciente no manifestó deseos de maternidad. 

Discusión y comentarios

El síndrome de insensibilidad androgénica forma parte de los trastornos en la diferenciación sexual. Tiene un patrón de herencia ligado al cromosoma X y es producto de la ausencia o mutación de los receptores a los andrógenos y, por lo tanto, incapacidad de acción de la testosterona y dihidrotestosterona para la masculinización de genitales. La falta de respuesta a los andrógenos en los tejidos diana, puede ser total o parcial.

La forma completa presenta un fenotipo femenino, escaso vello púbico y axilar, desarrollo mamario normal, genitales externos femeninos, vagina en fondo de saco ciego y cariotipo 46 XY. Sus gónadas tienen localización variable, aunque es frecuente que asienten en los conductos inguinales, rara vez se descubren durante la infancia, a menos que la presencia de una masa abdominal o inguinal haya requerido cirugía.

En el perfil hormonal, las concentraciones de testosterona se encuentran elevadas con resistencia a su acción, las gonadotrofinas FSH y LH normales o ligeramente aumentadas y el estradiol elevado debido a la aromatización periférica de los andrógenos.

Por otro lado, la forma parcial presenta genitales ambiguos y mínima virilización, el síndrome de insensibilidad leve se presenta sin alteraciones genitales en pacientes virilizados e infertilidad³.

En el diagnóstico diferencial entre el síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser (SMRKH) y el síndrome de insensibilidad a los andrógenos, los valores de testosterona en el SMRKH se encuentran en rango femenino y se destaca la presencia de vello púbico, por el contrario, en el SIA la testosterona está elevada, y el vello púbico ausente.

Al producirse, en el SIA completo, un desarrollo genital externo femenino normal, su identidad y orientación sexual en la mayoría de los casos no se ven afectadas. El diagnóstico habitual se realiza durante la adolescencia, al presentarse el cuadro de amenorrea primaria. La resonancia magnética como técnica gold standard, permite estudiar la anatomía interna y evaluar la presencia de testículos intraabdominales, información necesaria para valorar la necesidad de tratamiento quirúrgico, así como las posibles vías de abordaje del mismo. 

La confirmación definitiva del SIA se realiza con el cariotipo.

En el caso clínico detallado la pubertad aconteció sin signos de virilización, con desarrollo mamario normal, y presentando la paciente una talla alta en comparación a la media para su edad, fenotipo acorde a lo descrito en la bibliografía.

Respecto a la realización de la gonadectomía el principal argumento a favor de la misma es la prevención de la malignización⁴, sin embargo, como describen S. Chaudhry y col. en su trabajo con una gran serie de casos de pacientes con SIA sometidas a gonadectomía, la incidencia de malignidad gonadal es baja con una frecuencia del 1,5% en 133 pacientes estudiados, mayores de 20 años⁵. Sus resultados respaldan la recomendación de que las gónadas en pacientes con SIA pueden conservarse hasta la edad adulta temprana. En otra investigación Deans y col. encontraron que el riesgo neoplásico es de alrededor del 0.02% en mujeres menores de 30 años y hasta el 22% en mujeres mayores a esa edad⁶, por lo tanto, la cirugía podría retrasarse hasta el desarrollo puberal completo, lo que permitiría un brote de crecimiento y desarrollo puberal espontáneo y la decisión autónoma sobre la cirugía, después de alcanzar la mayoría de edad.

A su vez, teniendo en cuenta que los andrógenos intervienen en el crecimiento, desarrollo y mantenimiento de la masa ósea, la salud ósea puede ser un problema clínico relevante en el SIA. Se ha descrito que la densidad mineral ósea (DMO) en mujeres con SIA y gónadas intactas se encuentra en rango normal; mientras que en mujeres con gónadas extirpadas la DMO puede estar reducida y la terapia de reemplazo hormonal si bien puede mejorarla no la normaliza⁷. Por lo que el mantenimiento de los testículos puede presentarse como una estrategia para mejorar la salud ósea, pero sigue siendo relevante el seguimiento estricto para monitorear el riesgo de cáncer, principalmente a partir de los 20 años de edad en adelante. Se sugiere por lo tanto llevar a cabo algún tipo de vigilancia regular de las gónadas.

Döhnert y col. proponen un programa de detección bianual que comprende imágenes gonadales por ultrasonido o resonancia magnética nuclear y examen de laboratorio con determinación de marcadores tumorales: alfa feto proteína, B HCG, LDH y evaluación endocrina (LH, FSH, testosterona e inhibina B). Ninguno de estos marcadores es capaz de detectar la degeneración neoplásica temprana de las gónadas, pero el desarrollo de ensayos de micro ARN específicos será un método preciso y sensible para el reconocimiento temprano de un posible tumor gonadal⁸.

En mujeres sometidas a cirugía, la terapia hormonal de reemplazo (THR) es necesaria para completar o mantener las características sexuales secundarias femeninas, prevenir la pérdida ósea y los trastornos neurocognitivos, y para favorecer la salud cardiovascular. Debe asegurarse hasta el promedio de edad de la menopausia natural en mujeres 46XX.

Si bien no existe un protocolo único de THR se sugieren las formulaciones con 17ß estradiol oral o transdérmico⁹. A su vez, se debe realizar un seguimiento de la densidad mineral ósea mediante densitometría, ajustando el tratamiento en caso de su disminución con bifosfonatos, calcio y vitamina D.

En el caso clínico presentado una vez realizado el diagnóstico una de las dificultades con la que nos encontramos fue cómo dar la noticia a la paciente. El abordaje se realizó a través de un equipo multidisciplinario, enfocado en atender las necesidades funcionales, sexuales y psicosexuales de la paciente en cuanto a identidad de género, rol de género y orientación sexual, brindando información veraz y oportuna tanto para la paciente como para su familia. Se explicó que existe discordancia del sexo de asignación con el cromosómico, pero que este diagnóstico no define su conducta, ni su identidad sexual, ya que ésta forma parte de un proceso individual, dejando en claro que será ella quien decida como parte de su proceso, las diferentes formas de vivir su sexualidad. Junto al apoyo psicoterapéutico, se otorgó información sobre la secuencia de estudios y seguimientos necesarios, así como las consecuencias de la cirugía.

Actualmente, continúa en seguimiento con un abordaje interdisciplinario, respetando la autonomía de la paciente para la toma de decisiones convenientes para su salud y basadas en la información otorgada.

Agradecimientos

Se agradece a las Dras. Guadalupe Retamosay Agustina Oliver (médicas residentes de Tocoginecología Hospital Urquiza, Concepción del Uruguay, Entre Ríos) por su colaboración en el trabajo.

Bibliografía

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1. Médica Tocoginecóloga, certificada en ginecología Infanto Juvenil.
Hospital Justo José de Urquiza, Concepción del Uruguay, Entre Rios