"Urgencia roja". Sangrado menstrual anormal en adolescente con hepatopatía crónica. Reporte de uncaso

"Red emergency" Abnormal menstrual bleeding in an adolescent with chronic liver disease. Case Report

Caso Clínico

Fernanda Pintos¹, Federica Badía², Martín Vázquez 3, Verónica Fiol⁴

Resumen

El sangrado uterino anormal, es una consulta frecuente en adolescentes, causada en general, por ciclos anovulatorios. Las alteraciones de la coagulación, y en particular asociadas a la falla hepática, pueden constituir un evento cataclísmico, una “urgencia roja”, que ponga en riesgo la vida.

Se reporta el caso de una adolescente que ingresa en shock hemorrágico por sangrado menstrual abundante, secundario a cirrosis. Se realiza tratamiento exitoso con terapia hormonal combinada con estrógenos y progesterona; con el diagnóstico de cirrosis, se indican estrógenos transdérmicos. Se rota a análogos de la GnRh mensuales y, luego de 6 meses de amenorrea, se inserta dispositivo intrauterino con levonorgestrel. Consideraciones finales: Los trastornos de coagulación deben considerarse ante sangrados menstruales abundantes. La hepatopatía crónica es una causa poco frecuente. El tratamiento ginecológico es inducir la amenorrea. Esto puede tener consecuencias a largo plazo, que incluyen, entre otras, las consecuencias psicoafectivas de las adolescentes.

Palabras claves: sangrado uterino anormal, shock hemorrágico, cirrosis, adolescencia.

Summary

Abnormal uterine bleeding is a disorder that is cause of common consultation among adolescents, generally caused by anovulatory cycles. Coagulation disorders, particularly those associated with liver failure can constitute a catastrophic event, a 'red emergency,' that puts life at risk.A case is reported of an adolescent who presents with hemorrhagic shock due to heavy menstrual bleeding secondary to cirrhosis. Successful treatment is achieved with combined hormonal therapy with estrogens and progesterone, and with the diagnosis of cirrhosis, transdermal estrogens are indicated. Monthly GnRH analogs are administered, and after 6 months of amenorrhea, an intrauterine device with levonorgestrel is inserted.

Final considerations: Coagulation disorders should be considered in cases of heavy menstrual bleeding. Chronic liver disease is a rare cause. The gynecological treatment aims to induce amenorrhea. This may have long-term consequences, including the psychoaffective implications among others for adolescents.

Keywords: abnormal uterine bleeding, hemorrhagic shock, cirrhosis, adolescence.

Introducción

El sangrado uterino anormal (SUA) es un motivo de consulta frecuente en adolescentes, que representa el 50% de las consultas ginecológicas en esta etapa de la vida.^{1, 2}Un estudio que incluyó a 45 centros terciarios pediátricos en EE.UU. registró 1183 ingresos hospitalarios en tres años a consecuencia de sangrados menstruales abundantes (SMA) y hasta un 5% requirió ingreso a sala de cuidados intensivos.^{3, 4}

Si bien la causa más frecuente de SUA en la adolescencia son los ciclos anovulatorios por inmadurez del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, entre un 5-28% de las pacientes que requieren hospitalización presentan una coagulopatía previamente conocida, o cuyo diagnóstico surge de la evaluación del SUA.⁵ El abordaje terapéutico debe estar dirigido a la etiología del sangrado, por lo que cada caso debe conducirse de forma individualizada.

La falla hepática se acompaña de alteraciones de la coagulación y puede manifestarse como un SMA, pudiendo constituir un evento cataclísmico, una verdadera “urgencia roja” que pone en riesgo la vida de estas adolescentes.^6-10 La frecuencia de las hepatopatías en las infancias y adolescencias no está bien establecida; la cirrosis en estos grupos son el resultado común de un amplio espectro de enfermedades infecciosas, colestásicas, genéticas, inflamatorias y vasculares.⁷

Caso clínico

Presentamos el caso de una adolescente de 13 años, biológicamente femenina. Como antecedentes, procede de una zona urbana, refiere controles en salud y un adecuado crecimiento. Según el esquema nacional, recibió 4 dosis de vacuna contra el virus de la hepatitis B (VHB) y 2 dosis de vacuna contra el virus de la hepatitis A (VHA); no cuenta con vacuna contra virus del papiloma humano (VPH) ni contra SARS-CoV2/COVID 19 por vacilación materna.

Se destaca de sus antecedentes consulta con hematólogo, dos años previos, por sangrado abundante y persistente en herida superficial. Se realiza dosaje de factor VII descendido (51%). Interrumpe seguimiento y no presenta otros sangrados.

Presenta su menarca dos meses previos a la consulta: fueron dos ciclos regulares, de 4 días cada 29 días, de volumen moderado con coágulos, sin dismenorrea. Niega inicio de relaciones sexuales y maniobras de manipulación o introducción de objetos en tracto genital. No menciona antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes o coagulopatías.

Ingresa en emergencia por anemia aguda severa secundaria a SUA. Refiere sangrado menstrual de una semana de evolución, en aumento, de sangre roja, rutilante, con gran volumen y de difícil contención. Requirió el uso de aproximado de 10 apósitos al día, sangrado que desborda y moja la ropa de cama. La familia nota palidez, manifiesta astenia, adinamia; no se registraron palpitaciones, disnea ni dolor torácico durante las 48 horas previas. No presenta otros sangrados.

En el examen físico, al ingreso a la emergencia se destaca un mal aspecto general, con tendencia al sueño y score de Glasgow 14/15. Presenta intensa palidez cutáneo mucosa, taquicardia de 135 cpm y tensión arterial 90/54 mmHg; el ritmo cardíaco regular se mantuvo sin soplos. Presenta extremidades frías y pulso radial fino. Se observa sangrado genital abundante, sin sangrados de mucosa ni lesiones de piel.

Se inician maniobras de estabilización, con oxigenoterapia y aporte de fluidos. En consulta con hemoterapeuta, se administra transfusión de dos volúmenes (aproximadamente 600 mL) de concentrado de glóbulos rojos (CGR), 500 mg de ácido tranexámico, y 10 mgs de vitamina K 10 mg por vía parenteral, logrando la estabilización inicial. En la Tabla 1, se muestran los exámenes realizados; la beta HCG fue negativa.

Una vez cursando internación, en las primeras horas, recurre el sangrado abundante con inestabilidad hemodinámica. Recibe transfusión de 850 cc de CGR, crioprecipitados y plasma fresco, ácido tranexámico y vitamina K parenteral. Se realiza interconsulta con ginecología que indica tratamiento hormonal con estrógenos y gestágenos (Etinilestradiol 0,01 mg + Noretisterona 2 mg cada 8 horas por vía oral), con cese del sangrado.

En los exámenes complementarios, se observa coagulograma alterado con tiempo de protrombina descendido, factor Von Willebrand, antígeno aumentado (200%), ristocetina levemente aumentado (150%), factor V descendido (58%), factor VII descendido (24%), factor VIII mayor 153% (levemente aumentado) y factor IX normal (63%); hepatograma con aumento de la bilirrubina directa, transaminasas y LDH, fosfatasa alcalina descendida, hipoproteinemia e hipoalbuminemia (Tabla 1). Por sospecha de hepatopatía, se solicita ecografía abdominal, que informa hígado remodelado, hipertrofia del lóbulo izquierdo, disminución del lóbulo derecho, contornos irregulares, ecoestructuramicronodular, sin lesiones focales, ascitis moderada y hallazgos compatibles con hepatopatía crónica con elementos de hipertensión portal.

* Recibe 2 transfusiones de CGR (Grupo A Rh negativo)

**Recibe nueva transfusión de 2.5 volúmenes CGR, plasma y crioprecipitados.

Se realiza diagnóstico de hepatopatía crónica en etapa de cirrosis por lo que se suspenden los estrógenos y gestágenos orales, contraindicados en pacientes con falla hepática. Considerando el alto riesgo de sangrado, se decide administrar estrógenos por vía transdérmica con el fin de disminuir el primer paso hepático. Se indica gel de 17 β estradiol, una medida diaria (aproximadamente 0,75 mg).  Recibe, además, furosemida, espironolactona y se corrige la hipoalbuminemia.

En cuanto a la búsqueda etiológica (Tabla 2),se descartaron causas infecciosas (VHB, VHA, virus de hepatitis C, citomegalovirus, virus de inmunodeficienciahumana, virus Epstein Barr, tóxicos, déficit de alfa 1 antitripsina, y enfermedad de Wilson. Los anticuerpos antinucleares y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos fueron positivos (ambos >1/80); antitransglutaminasa, antimúsculo liso, anti DNA y anti LKM negativos. Presentó hipocomplementemia: C3 55 mg/dL, C4 8.1 mg/dL, y valores de IgA normales e IgG aumentada (>*1.1 del valor normal). Con estos resultados, se presume probable causa autoinmune de su hepatopatía, sin encontrarse en oportunidad para biopsia hepática, considerando la inestabilidad hemodinámica de la paciente. Debido a la ausencia de marcadores bioquímicos de falla hepática severa, no se realizó tratamiento inmunosupresor. No presentó indicación de trasplante hepático de urgencia.

Permaneció hospitalizada 39 días, 10 de los cuales son en unidad de cuidados críticos. Como otra complicación cursó una peritonitis en etapa médica con cultivos sin desarrollo. Una vez estabilizada y con el sangrado detenido, se otorga el alta y seguimiento ambulatorio.

En control con ginecología, se decidió iniciar tratamiento con análogos de la GnRh en forma mensual (acetato de leuprolide 7,5 mg) con el objetivo de generar amenorrea hasta finalizar la valoración etiológica y definir el tratamiento definitivo. Luego de seis meses en amenorrea, de acuerdo con los criterios de OMS para cirrosis compensada, se realizó la colocación de un dispositivo intrauterino medicado con levonorgestrel, con el fin de poder en diferido suspender los análogos dado sus potenciales efectos secundarios

Discusión

Desde el 2011, se ha modificado la nomenclatura con respecto a los sangrados uterinos de pacientes no gestantes; actualmente, se desaconseja el uso de términos previamente empleados como menorragia, menometrorragia, sangrado uterino disfuncional, entre otros.¹¹Los SUA son aquellos que se presentan de forma no habitual, ya sea por duración, volumen o frecuencia. Los SMA son definidos por el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) como los sangrados que duran más de siete días o que cuantifican una pérdida mayor a 80 cc por ciclo. La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) utiliza una definición más amplia, que hace referencia a los sangrados que interfieren con la calidad de vida física, emocional, social y materiales de la paciente⁴. Consideran, además, el SUA agudo como aquel episodio que requiere intervención inmediata o que presenta una caída aguda de la hemoglobina.¹²

La paciente que describimos presentó un SUA en forma de SMA, con severa repercusión y shock hemorrágico.Respecto a las etiológicas de los sangrados uterinos anormales, FIGO propone la utilización de la clasificación con la nemotecnia PALM-COEIN (del inglés). PALM: pólipos, adenomiosis, leiomioma, malignidad e hiperplasia; COEIN: coagulopatías, disfunción ovulatoria, endometriales, iatrogénicos y no clasificados.¹¹

En la adolescencia, los ciclos anovulatorios, debido a inmadurez del eje HHG, son la causa más frecuente de sangrados menstruales abundantes, sobre todo en los primeros años posteriores a la menarca. Aproximadamente,10-17% de las pacientes con SMA tienen, a su vez, un trastorno de la coagulación asociado; los SUA suelen tener gran impacto en la calidad de vida social y escolar.¹³

En esta paciente, considerando la historia previa de sangrado anormal y la alta prevalencia de trastornos coagulatorios, el planteo inicial fue el de una probable coagulopatía. La enfermedad de von Willebrand, o niveles bajos de FVW, son los trastornos más frecuentes, seguidos por la deficiencia plaquetaria o de factores específicos de la coagulación (VII, VIII, IX, X, XIII).^14,15

En este caso clínico, las alteraciones en la coagulación y los factores de la coagulación no se corresponden a una coagulopatía específica, pero sí orientan a las alteraciones observadas en la falla hepática.

Se estima que, en el mundo, ocurren aproximadamente unas dos millones de muertes anuales por enfermedades hepáticas, con una prevalencia global de cirrosis compensada de 112 millones de casos y 10,6 millones de cirrosis descompensada, cifras que consideran a la población adulta en quienes las causas difieren de la edad pediátrica.¹⁶

El rol del hígado en la cascada de coagulación es ampliamente conocido. Dentro de sus funciones, se destaca la producción de fibrinógeno, protrombina, y factores V, VII, IX, X, XI, XII, entre otros. Los pacientes con hepatopatía pueden presentar trombocitopenia (76-85%) y deficiencia de factores. El más precoz es el déficit de FV con una discreta disminución del FVII y, por otra parte, suele evidenciarse aumento de FVW y FVIII por estimulación del endotelio. Las alteraciones en la hemostasia se ven reflejadas en las pruebas de laboratorio como el tiempo de protrombina (TP), relacionado con déficit de FVII, y el INR (Índice Internacional Normalizado).¹⁷ Esta paciente presentaba plaquetopenia no severa, disminución del TP y aumento del INR, con factores V y VII descendidos y discreto aumento de FVW y FVIII, que son hallazgos característicos de la hepatopatía subyacente.

En la mayoría de los SUA en la adolescencia vinculados con disfunción del eje HHG o coagulopatías (sin falla hepática) uno de los tratamientos de elección es la administración de estrógenos y gestágenos a altas dosis, generalmente por vía oral.

En las pacientes con cirrosis hepática y SUA, como este caso, el objetivo del tratamiento ginecológico es inicialmente mantener la amenorrea, reversible, dado el riesgo elevado que supone el sangrado agudo.¹⁸

Los análogos de GnRH, también utilizados en el tratamiento de la pubertad precoz , representan unas de las opciones disponibles que permiten la inhibición del eje HHG¹⁹. Si bien evitan los sangrados, presentan efectos adversos a largo plazo, sobre todo a nivel de la desmineralización ósea y velocidad de crecimiento, lo que hace que no se recomienden por períodos mayores a 6 meses.²⁰

En esta paciente, debido al avanzado daño hepático y elevado riesgo de sangrado, se planificó la posterior colocación, bajo anestesia, de un sistema intrauterino (SIU) con liberación hormonal ²¹.La hepatopatía crónica en la edad pediátrica tiene múltiples etiologías, siendo la atresia de vía biliar la principal causa de trasplante hepático en niños.^22-25Otros diagnósticos posibles, según la edad del paciente, son la progresión de las hepatitis virales, la exposición a fármacos, la hepatitis autoinmune, la enfermedad de Wilson y el déficit de alfa 1 antitripsina, entre otras.²⁶En esta adolecente, la hepatitis autoinmune es la etiología más probable.

En 2008, el Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune revisó los criterios diagnósticos de esta patología, estableciendo criterios simplificados los cuales se expresan en la Tabla 3.²⁷ Esta paciente presenta criterios de ¨probable HAI” clínicos, sin presencia de hepatitis aguda fulminante.El tratamiento de elección en las hepatitis autoinmunes es la inmunosupresión; logrando la mejoría bioquímica e histológica casi en el 70% de los casos.²⁶En pediatría, es frecuente que el paciente se encuentre en etapa de cirrosis en el momento del diagnóstico.  Estos niños y adolescentes pueden beneficiarse del tratamiento corticoideo, pero debe considerarse su indicación en forma individualizada en aquellos con etapas avanzadas de cirrosis, sin fallas hepáticas severas, o cuando el diagnóstico no es concluyente.²⁸En este caso, se entendió que no se obtendrían beneficios del tratamiento esteroideo.

Estos pacientes son pasibles de trasplante hepático, que ha demostrado resultados positivos, con tasas de supervivencia a 10 años de hasta 75%. Debe considerarse en quienes presentan insuficiencia hepática aguda grave o hepatopatía crónica con índice MELD (ModelforEnd-StageLiverDisease )> o igual a 14 puntos.²⁹Este índice permite pronosticar la mortalidad a tres meses, y es de utilidad para priorizar pacientes en lista de trasplante, mayores de 12 años.¹⁰En nuestra paciente,el score aplicado no se encontraba en oportunidad de trasplante.

El diagnóstico de una enfermedad crónica supone un proceso de duelo y aceptación en cualquier etapa de la vida. Cuando dicho diagnóstico ocurre en la adolescencia, etapa de cambios emergentes, debemos estar atentos a otros factores como la comprensión del padecimiento, el acompañamiento familiar y la adherencia a los tratamientos.

Consideraciones finales

Se expone el caso de una adolescente con una hepatopatía en etapa cirrótica, hasta entonces desconocida, que se presentó con una verdadera urgencia ginecológica: un shock hemorrágico por SUA. La prevalencia de los trastornos coagulatorios en los sangrados menstruales abundantes obliga a considerar este diagnóstico. Si bien la hepatopatía crónica no es la causa más frecuente de alteraciones de la coagulación, es importante realizar una completa historia clínica y examen físico. Se debe prestar atención a las alteraciones bioquímicas para un diagnóstico y tratamientos, tanto oportunos como acertado.

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1. Pediatra. Ex residente de pediatría. Centro Hospitalario Pereira Rossell-ASSE Montevideo Uruguay
2. Profesora Adjunta de Pediatría Unidad Académica Pediatría A Fac Medicina UdelaR Uruguay
3. Gastroenterólogo – Hepatólogo Pediatra. Servicio Gastroenterología y Hepatología Pediátrica Centro Hospitalario Pereira Rossell ASSE Montevideo Uruguay
4. Profesora Agregada Ginecología y Obstetricia Unidad Académica Ginecológica A Facultad MedicinaUdelaR Uruguay

Centro Hospitalario Pereira Rossell. Bulevar Artigas 1590, 11600 Montevideo, Uruguay
Dra. María Fernanda Pintos