Tumores borderline de ovario bilateral en pacientes adolescentes: revisión a partir de un caso

Bilateral borderline ovarian tumors in adolescent patients: review based on a case

Artículo de Revisión

Pertiga Camila¹, Gietz Renata², Oliva Agustina Rene³, Orti Mariela⁴, Mulli Valeria⁵, Cesarato Laura Manuela⁶, Ormaechea María Edurne⁷.

Resumen

Se expone el caso de una paciente adolescente de 16 años con dolor abdominal que presentó imágenes anexiales y se diagnosticó tumor de ovario borderline bilateral. Se realizó una revisión de la bibliografía en relación a dichos tumores. El objetivo fue revisar algoritmos diagnósticos, reportes de casos con bilateralidad y el seguimiento de las pacientes niñas y adolescentes con dicha patología.

Se concluye que los tumores borderline son masas epiteliales con bajo potencial maligno. La bilateralidad se asocia al tipo histológico seroso cuya frecuencia es baja. La cirugía conservadora de la fertilidad es la alternativa más aceptable para pacientes en este grupo etario.

Palabras claves: tumor de ovario, borderline, pacientes adolescentes, pediatría.

Abstract

The case of a 16-year-old adolescent patient with abdominal pain is presented, who showed adnexal images and was diagnosed with bilateral borderline ovarian tumor. A literature review was conducted regarding these tumors. The objective was to review diagnostic algorithms, case reports with bilateral involvement, and the follow-up of female patients and adolescents with this condition.

It is concluded that borderline tumors are epithelial masses with low malignant potential. Bilaterality is associated with the serous histological type, which is the most frequent. Fertility-conserving surgery is the most acceptable alternative for patients in this age group.

Key words: ovarian tumor, borderline, adolescent patients, pediatrics.

Introducción

Las neoplasias malignas de ovario representan menos del 1% de todos los tumores en pediatría y generalmente tienen origen en células germinales.^1-4 Menos del 20% surgen del epitelio superficial del ovario; la mayoría de ellos son tumores benignos.¹

Los tumores de ovario borderline (BOT) son masas de origen epitelial con bajo potencial maligno y ausencia de invasión estromal, pero con aumento de la proliferación celular y presencia de algún grado de atipía nuclear.^1-3

A diferencia del carcinoma epitelial de ovario, los BOT afectan con mayor frecuencia a mujeres más jóvenes, durante sus años reproductivos, y se presentan predominantemente como enfermedad en estadio I al momento del diagnóstico, con una excelente tasa de supervivencia a 10 años.^1,2 El tratamiento quirúrgico conservador de la fertilidad ha demostrado ser una estrategia de tratamiento segura.¹

Considerando que los BOT son tumores raros en la población pediátrica y adolescente, el conocimiento sobre su comportamiento clínico, historia natural y evolución a largo plazo es escaso, por lo que se plantea esta revisión bibliográfica.^1,4

Caso clínico

Se presenta una adolescente de 16 años con antecedentes de pubertad precoz que presentó inhibición central hasta los 11 años, hiperinsulinismo, obesidad e hirsutismo. Presentaba menstruaciones regulares desde los 12 años.

Consultó en el servicio de cirugía pediátrica con diagnóstico de blastoma anexial en contexto de dolor abdominal de 8 meses de evolución. Al momento del examen físico se encontraba asintomática. Adjuntaba ecografía ginecológica que informaba una lesión quística, tabicada de 10 cm, con engrosamiento focal en su interior y una resonancia magnética (RM), que evidenciaba formación quística con papilas en su interior de 8 cm en ovario derecho, sin lesiones peritoneales ni retroperitoneales.

Ante dichos hallazgos, se solicitó nueva ecografía para reevaluar el tamaño tumoral y planificación quirúrgica. Se pidieron marcadores tumorales (CA 125, ß HCG y alfa feto proteína (AFP), que resultaron dentro de valores normales. La ecografía informó útero en anteversoflexión (AVF) de 64 x 28 x 50 mm. Endometrio de 5.5 mm de espesor. Se observó voluminosa formación de aspecto quístico, anecogénica y con finos ecos en su interior de 94 mm diámetro que compromete el anexo derecho; además, presentaba engrosamientos parietales ecogénicos, focales, sin flujo vascular ante señal doppler color. Se evidenció otro quiste de menor tamaño en su porción posterior de 28 mm. En el anexo izquierdo, se evidenció un quiste de 48 mm, de paredes engrosadas, con tabiques gruesos e irregulares, algunos incompletos. El fondo de saco de Douglas estaba libre (Imagen 1).

La impresión diagnóstica basada en las imágenes y los marcadores tumorales negativos fue de teratoma o cistoadenoma. Al ser una lesión que comprometía la totalidad del ovario sin evidencia de parénquima remanente, se propuso laparoscopía exploradora en primera instancia. Durante la cirugía se constató una lesión voluminosa que ocupaba gran parte de la pelvis reemplazando la totalidad del ovario derecho y trompa adherida, sin parénquima normal remanente. El ovario izquierdo presentaba tumoración de aproximadamente 3 cm, cuya impresión fue de un quiste funcional. La trompa izquierda y el útero no presentaban alteraciones, resto de la cavidad peritoneal sin lesiones visibles. Se realizó salpingooforectomía derecha con resección de masa anexial completa que se extrajo en bolsa colectora. La anatomía patológica informó ovario derecho con tumor seroso borderline (Imagen 2).

Se propuso control en 3 meses de imagen anexial contralateral. A los 2 meses del postoperatorio, la paciente consultó por dolor abdominal por lo cual se solicitó nueva ecografía que informó: anexo izquierdo con quiste de 42 x 37 mm, de paredes engrosadas, tabiques gruesos e irregulares; algunos fueron incompletos. El fondo de saco de Douglas no tenía evidencia de colecciones. Se solicitó estudio complementario para valorar abordaje quirúrgico por antecedentes previos y se propuso preservación de fertilidad.

La RM de pelvis informó ovario izquierdo con imagen quística de 37 mm diámetro con múltiples papilas algunas de las cuales presentaban débil restricción en secuencias de difusión y realce progresivo intermedio tras la administración de gadolinio. Por sus características, sugería tenerse en cuenta tumor borderline entre otros diagnósticos diferenciales (Imagen 3).

Se propuso realizar quistectomía de ovario izquierdo con preservación de tejido ovárico, a lo cual la paciente accedió. Mediante laparoscopia exploradora, se visualizó ovario remanente aumentado de tamaño a expensas de una masa de aproximadamente 4 cm; el resto del parénquima ovárico impresionaba respetado con múltiples folículos (Imagen 4). La cavidad abdominal no tenía lesiones visibles. Se realizó el procedimiento estipulado sin complicaciones. La anatomía patológica informó ovario izquierdo con tumor seroso borderline, cápsula de quiste intacta. En el seguimiento, la adolescente continuó asintomática. con seguimiento trimestral.

Imagen 1. Formaciones bilaterales anecogénicas de paredes gruesas en la primera ecografía ginecológica abdominal.

Imagen 2. Macroscopía de ovario derecho. Gran formación heterogénea extraída en forma completa con quiste funcional periférico.

Imagen 3. Fotografía de la RM cortes axial y coronal de ovario izquierdo. Imagen quística de 37 mm diámetro con múltiples papilas con realce tras la administración de gadolinio.

Imagen 4. Imagen de la segunda laparoscopía. Visualización en su totalidad del ovario izquierdo con la lesión sospechosa hacia superior, el parénquima del ovario remanente inferior y el útero hacia posterior.

Discusión y revisión

Los BOT son tumores infrecuentes en la población pediátrica y adolescente, especialmente en niñas premenárquicas.¹ Tienen una amplia variedad de presentaciones clínicas como dolor y distensión abdominal, pero también pueden presentarse como hallazgos incidentales.

Las imágenes preoperatorias tienen limitaciones con respecto al diagnóstico, pero se considera que el tamaño tumoral y el componente sólido de la lesión por ecografía son los predictores preoperatorios más útiles de malignidad en la infancia.⁵ Los marcadores tumorales, con frecuencia no definen ni predicen malignidad o probable potencial maligno, sin embargo, se recomienda realizar dosaje del panel de marcadores: ß HCG, AFP, CA 125, LDH, estrógenos y testosterona (grado evidencia C).^1,5 Además, los BOT también podrían coexistir con otras lesiones ováricas más frecuentes, como los teratomas maduros.⁶

El manejo de los tumores de ovario en la población pediátrica y adolescente, la cirugía conservadora de la fertilidad juega un papel especial, ya que preservar la fertilidad es uno de los aspectos fundamentales a considerar a la hora de decidir la estrategia de tratamiento.^7,8 Los BOT suelen diagnosticarse estadio I.^1,2,5

La exploración abdominal completa y la experiencia del cirujano son claves para decidir el plan quirúrgico. La quistectomía ovárica parece ser una opción quirúrgica segura, siempre que el ovario remanente sea macroscópicamente sano.^1,5 Dicha técnica quirúrgica se ha asociado con una tasa de recurrencia más alta (hasta del 30%) y un tiempo medio de recurrencia más corto en comparación con la ooforectomía. Sin embargo, no se ha establecido ningún impacto claro sobre la sobrevida a largo plazo.^1,3

El uso de congelación intraoperatoria para confirmar el diagnóstico de BOT es controvertido. Las características particulares de estos tumores son un desafío y requieren una evaluación cuidadosa para descartar completamente la malignidad.^1,5,9 La literatura actual indica una tendencia significativa en las últimas décadas hacia la laparoscopia en la cirugía conservadora de ovario, esta se ha convertido en el gold standard en el tratamiento de tumores anexiales benignos en pacientes pediátricas, con excelentes resultados en términos de función ovárica y disminución de las recaídas locales.⁸

Se distinguen seis subtipos histológicos de los tumores de ovario borderline (BOT) en función del tipo de célula epitelial, similar a los carcinomas invasivos, que comprenden serosos (50%) y mucinosos (45%), y subtipos menos comunes que incluyen endometrioides, células claras, seromucinosos y tumores de Brenner borderline.²

Dentro de las diferencias histológicas a tener en cuenta: los BOT serosos son bilaterales en 15% a 25% de los casos y la diseminación peritoneal no invasiva está presente en 15-40% de los casos.

Los BOT mucinosos son el segundo subtipo histológico más común. Son casi siempre unilaerales y tienden a ser más grandes que los serosos. Recaen con menos frecuencia, pero, cuando ocurre una recaída extraovárica, el riesgo de recurrencia invasiva y posible muerte parece ser mayor.

La recurrencia, cuando está presente, suele ser ipsilateral, con una histología similar no invasiva. Puede tratarse adecuadamente con intervenciones quirúrgicas repetidas con un pronóstico excelente ^1,5.

La estadificación quirúrgica no tiene un impacto significativo en la tasa de supervivencia. Sin embargo, una estadificación inicial completa parece reducir significativamente la recurrencia entre los pacientes con BOT.^2,10

Se ha demostrado que la cirugía conservadora de la fertilidad podría aumentar la tasa de recaída en el ovario remanente. Por lo tanto, es necesario brindar información completa a los pacientes sobre este riesgo.⁷ Se presenta la revisión de casos de la literatura, con el reporte de casos de BOT (Ver tabla 1).

Tabla 1. Resumen de revisión bibliográfica tumores borderline.

Referencias: cm: centímetros; M.T.: Marcadores Tumorales.

En relación con la preservación de la fertilidad, según la recomendación de expertos, en todos los BOT, independientemente de su estadio y de la microinvasión ovárica, se considera ofrecer algún tratamiento, luego de la confirmación histopatológica del tumor. Para estadios iniciales se sugiere estimulación ovárica seguida de recuperación ovocitaria en el ovario remanente; para estadios avanzados, estimulación ovárica seguida de recuperación ovocitaria en el ovario remanente, siempre que haya habido resección completa y evaluación patológica que descarte invasión en las lesiones peritoneales visibles, incluso en casos con ovario residual con aspecto anómalo (ver Tabla 2).

Tabla 2. Indicaciones para la preservación in vivo del tejido ovárico en neoplasias ováricas según el tipo histológico y el estadio de la enfermedad.

Adaptado de Fertility-sparing treatment and follow-up in patients with cervical cancer, ovarian cancer, and borderline ovarian tumours: guidelines from ESGO, ESHRE, and ESGE  ⁷

*Implantes peritoneales no invasivos. Incluye teratoma inmaduro, disgerminoma y tumores del saco vitelino. ‡Bien y moderadamente diferenciado. §Poco diferenciado. ¶En el caso del teratoma inmaduro de grados 2 y 3, estadios II a IV, los datos sobre conservación de la fertilidad son escasos. ||Para los tumores de células de Sertoli-Leydig en estadio IC2 e IC3, los datos que preservan la fertilidad son escasos.

Dichas pacientes deben ser siempre remitidas a un especialista en reproducción.⁷ No se ha demostrado que la quimioterapia (endovenosa o intraperitoneal) sea beneficiosa en los BOT.¹⁰

Es necesario un seguimiento estrecho durante este período mediante un examen clínico sistemático que incluya ecografía transvaginal y marcadores séricos si inicialmente se encontraban elevados.^10,11 Las pacientes deben ser monitoreadas cada 3 a 12 meses durante los primeros 5 años y, luego, anualmente.¹⁰

Conclusión

El propósito de esta publicación es informar un caso pediátrico de un BOT que se presentó de manera bilateral con el fin de considerarlo como diagnóstico diferencial a pesar de su baja frecuencia en este grupo etario.

En relación a la revisión del tema, se considera que debido a que las neoplasias malignas de ovario en general, y los BOT en particular, son poco comunes en la población pediátrica, el conocimiento de su comportamiento clínico y evolución aún es limitado. El tratamiento óptimo del tumor borderline de ovario es la cirugía conservadora con preservación de la fertilidad. El pronóstico es excelente incluso en etapas avanzadas. Sin embargo, se destaca la importancia de un seguimiento adecuado a largo plazo por la posibilidad de recurrencia incluso muchos años después del diagnóstico.

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1. Médica Tocoginecóloga - Fellowship en Ginecología Infanto-juvenil, Hospital Italiano de Buenos Aires.

2. Residente en Cirugía Pediátrica, Hospital Italiano de Buenos Aires.

3. Médica Cirugía Pediátrica - Fellowship en Urología Pediátrica, Hospital Italiano de Buenos Aires.

4. Médica de planta, Sección Infanto Juvenil Hospital Italiano de Buenos Aires.

5. Jefa de sección Pediatría Adolescencia, Hospital Italiano de Buenos Aires.

6. Jefa de sección de Ginecología Infanto Juvenil, Hospital Italiano de Buenos Aires.

7. Médica Sección de Cirugía Pediátrica y Urología Pediátrica, Hospital Italiano de Buenos Aires.

Hospital Italiano de Buenos Aires. Tte. Gral. Juan Domingo Perón 4190. CABA