Carta al Editor
Dra. Mirta Gryngarten1
La revisión publicada en la revista de SAGIJ del año 2024, “Evaluación Ultrasonográfica en la Diferenciación de Pacientes con Telarca Precoz y Pubertad Precoz Central” del Doctor Roberto Gori acerca de la ultrasonografía como método diagnóstico diferencial entre telarca precoz y pubertad precoz me llevó a pensar que como especialista en endocrinología infantojuvenil y ginecología infantojuvenil podría aportar algunos conceptos para aclarar los distintos cuadros etiológicos que pueden consultarnos por desarrollo puberal antes de los 8 años de edad cronológica.
El diagnóstico diferencial entre la Telarca precoz idiopática (TPI) y la Pubertad precoz central (PPC) (en etapas iniciales) es muy dificultoso, pero a su vez es también fundamental ya que la TPI no requiere tratamiento y la PP sí.
Se denomina TPI al desarrollo mamario aislado sin otros signos de maduración sexual. Es una condición benigna que rara vez progresa a un cuadro de PPC. La mayor prevalencia es alrededor de los 2 años, disminuye entre los 3 y 5 años para volver a incrementarse entre lo 6 y 8 años. Para el diagnóstico se realiza un examen físico completo: peso, talla (evaluar velocidad de crecimiento) y grado de desarrollo de los caracteres secundarios de acuerdo Tanner, Rx de mano y muñeca izquierda (frente) para valoración de la edad ósea, urocitograma y ecografía pelviana para valorar volumen uterino y ovárico. Con resultados acordes a la edad cronológica, se controla evolución clínica cada 4 a 6 meses. Si en la evolución se asocian otros signos puberales y/o aumenta la velocidad de crecimiento o aceleración de la edad ósea se solicitaran estudios hormonales en sangre para descartar PPC.
Se denomina pubertad precoz (PP) al desarrollo mamario progresivo que se inicia antes de los 8 años y se acompaña de incremento de la velocidad de crecimiento y aceleración de la maduración esquelética.
La PP se clasifica en: 1. PPC, PPC central, verdadera o dependiente de LH-RH producida por la activación prematura del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal y la 2. PP periférica (PPP) o independiente de gonadotrofinas hipofisarias.
Los estudios complementarios para llegar al diagnóstico etiológico de la PP son
1. Hormonales
- Gonadotrofinas
Los niveles basales de LH y FSH son de poco valor diagnóstico pese a utilizar métodos de medición ultrasensibles. En la experiencia de la división de Endocrinología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez los datos basales sólo confirmaron alrededor del 50% de los casos de PPC. Por este motivo se debe realizar la prueba dinámica con estimulación LH-RH para descartar la PP. La respuesta puberal de gonadotrofinas es debida a la activación prematura del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. En la PPP la respuesta de gonadotrofinas es prepuberal o suprimida. El Gold standard para la confirmación diagnóstica de PPC es la respuesta puberal de gonadotrofinas bajo la estimulación con LH-RH o cuando los basales de gonadotrofinas están en rango puberal. En nuestra experiencia el nivel de LH> de 6UI/mL empleando ECLIA (ensayo electroquimioluminicente) presenta especificidad del 100% y sensibilidad de 94%. - Estradiol: Los niveles séricos pueden estar en rango prepuberal o puberal en la PPC y puberales o muy elevados en la PPP.
2. Ecografía pelviana para valorar volumen uterino y ovárico
En la PPC puede observarse progresión del volumen uterino > de 2 ó 3cc y volumen ovárico > a 2 cc aunque en nuestra experiencia el 28 % de los casos con PPC presentaban ecografía prepuberal normal en etapas iniciales de la PPC.
En cambio, las niñas con PPP que se presentan con telarca precoz y sangrado uterino simultáneo o sólo sangrado, el aumento del volumen uterino es brusco y se observa endometrio proliferativo, ovarios con imagen de quiste funcionante o tumor productor de estrógenos.
Como síntesis, respecto a la ecografía mamaria resulta interesante los datos recogidos por el Doctor Gori que confirman los hallazgos descriptos por la Doctora Bruni. En nuestra experiencia los hallazgos clínicos de telarca precoz son en general suficientes salvo en niñas con desarrollo asimétrico que presentan sobrepeso u obesidad. La ecografía pelviana no es un método seguro para diferenciar entre los cuadros clínicos de TPI y PPC, pero si para diferenciar entre PPC y PPP.
El diagnóstico diferencial entre TPI y la PPC resulta difícil sobre todo en etapas tempranas de activación del eje gonadal ya que al inicio, las características clínicas de la PPC pueden ser indistinguibles de la TPI, por lo cual ante una niña con telarca precoz con edad ósea avanzada para la edad cronológica y velocidad de crecimiento puberal los dosajes hormonales son necesarios para la confirmación del cuadro de PPC y así recibir el tratamiento adecuado y oportuno.
Bibliografía
- Arcari A, Freire A, Ballerin MG, Ropelato G, Escobar M E, Gryngarten M . Desarrollo sexual Precoz en Niñas Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2018;60(270): 244-249.
- Escobar ME, Gryngarten M. Pubertad precoz: diagnóstico, tratamiento y evolución a largo plazo. En capítulo 3 de alteraciones en el desarrollo de la niñez y adolescencia del libro de la Sociedad Argentina de Ginecología Infantojuvenil . En Ginecología Infantojuvenil. Un abordaje interdisciplinario. Editorial Journal pag 75- 87.
