Cuerpos extraños vaginales en el grupo de edad pediátrico y adolescente: una revisión de la literatura actual y discusión de las mejores prácticas en diagnóstico y tratamiento

Secondary Amenorrhea in an Adolescent: When Common Causes Combine with a Rare One

Comentario Bibliográfico

Comentario sobre la base del artículo “Vaginal Foreign Bodies in the Pediatric and Adolescent Age Group: A Review of Current Literature and Discussion of Best Practices in Diagnosis and Management.” Autores: Lehembre-Shiah E, Gomez-Lobo V, publicado en el Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2024 Apr;37(2):121-125. doi: 10.1016/j.jpag.2023.11.010. Epub 2023 Nov 25.

Dra. María Micaela Grillo¹

Resumen

La autoinserción de un cuerpo extraño en la vagina es común en las niñas y/o adolescentes. Si bien el flujo vaginal o sangrado genital son los síntomas más comunes, éste último habitualmente es generado principalmente por vulvovaginitis u oxiuriasis. La literatura no es concluyente respecto a los objetos más frecuentemente hallados, pero se mencionan desde el papel higiénico hasta otros pequeños y duros pertenecientes al hogar. Otra causa menos frecuente pero muy grave puede ser la relacionada a violencia sexual. El diagnóstico se realiza en base a la valoración de genitales que puede cursar con un examen externo con eritema y edema o bien sólo con secreción. Otra estrategia que no solo es diagnóstica sino terapéutica es la irrigación vaginal. Los exámenes complementarios más frecuentemente realizados son la ecografía ginecológica o la radiografía de pelvis. Ante resultados no concluyentes, se puede recurrir a una vaginoscopía. Como siempre, la elección del tratamiento debe guiarse por la presentación clínica, el tipo y ubicación del cuerpo extraño, la presencia de complicaciones y los recursos y la experiencia disponible del equipo de atención médica. En esta revisión, se repasan los síntomas más frecuentes, su metodología diagnóstica y dificultades pasibles de presentarse.

Palabras clave: cuerpo extraño, vagina, flujo, sangrado genital, vulvovaginitis.

Abstract

Self-insertion of a foreign body into the vagina is common in girls and/or adolescents. Although vaginal discharge or genital bleeding are the most common symptoms, the latter is usually generated mainly by vulvovaginitis or oxyuriasis. The literature is not conclusive regarding the most frequently found objects, but everything from toilet paper to other small, hard objects belonging to the home are mentioned. Another less common but very serious cause can be related to sexual violence. Diagnosis is based on genital assessment, which may involve external examination revealing erythema and edema, or just discharge. Another strategy, which is both diagnostic and therapeutic, is vaginal irrigation. The most frequently performed complementary exams are gynecological ultrasound or pelvic X-ray. In cases of inconclusive results, vaginoscopy may be necessary. As always, treatment decisions should be guided by clinical presentation, the type and location of the foreign body, the presence of complications, and the resources and experience available in the medical team. This review covers the most common symptoms, diagnostic methodology, and potential difficulties that may arise.

Keywords: foreign body, vagina, discharge, genital bleeding, vulvovaginitis.

Introducción

Los cuerpos extraños vaginales (CEV) representan un desafío clínico y diagnóstico en ginecología pediátrica, por lo que el equipo de salud debería estar familiarizado con su presentación clínica y así poder realizar un manejo óptimo.¹ Las niñas tienden a explorar sus orificios y pueden colocar una variedad de objetos pequeños en su vagina, nariz, oídos. Es frecuente que no se lo digan a sus padres.² Los trastornos de salud mental serían otro factor asociado a la presencia de CEV. En este sentido, en el estudio de Rodríguez y cols. se evidenció que, en el grupo de las mujeres con CEV que asocian algún desorden de la salud mental, el más frecuente fue el trastorno del estado de ánimo.³

Hallazgos generales

• Incidencia/prevalencia

Los datos sobre la verdadera incidencia y prevalencia de CEV en la población pediátrica y adolescente son limitados debido a la falta de series de casos a gran escala. Según Nayak y cols., los CEV se pueden observar hasta en el 18% de las niñas con flujo y sangrado vaginal y hasta en el 50% de las niñas con sangrado vaginal solo.⁴

• Síntomas de presentación

Los síntomas más frecuentes son sangrado genital y flujo vaginal.¹ El sangrado vaginal en niñas prepúberes es una manifestación poco común que puede causar gran ansiedad a la familia. Las etiologías incluyen diversas afecciones como hemorragia por deprivación hormonal, vulvovaginitis, prolapso uretral, cuerpo extraño vaginal, afecciones dermatológicas, lesiones y pubertad precoz, pero también masas malignas y abuso sexual.⁵ Se debe considerar la presencia de un CEV y sus efectos potencialmente dañinos en la vagina siempre que una niña presente dolor pélvico recurrente y flujo vaginal maloliente o sanguinolento.⁶

• Rango de edad

El rango de edad de las pacientes que presentan un CEV parece ser bimodal, con un pico en niñas prepúberes (6-7 años de edad) y otro en la adolescencia. En la revisión sistemática de Umans y cols. se halló que la mayoría de las pacientes eran de edad pediátrica (4 a 7 años) en relación con la población adolescente.¹

• Tipos de objetos

Se ha informado de una amplia gama de objetos extraños vaginales. Para algunos autores, los objetos habitualmente hallados en la vagina son aquellos pequeños y duros, mientras que para otros autores son los objetos blandos, como papel higiénico. Según el estudio de Emans y cols., los objetos más frecuentemente hallados fueron papel higiénico, seguido por juguetes y elementos del hogar, como baterías pequeñas.¹

Consideraciones diagnósticas

• Historia clínica

En pacientes prepuberales, el relato se obtiene casi exclusivamente de los padres, mientras que, en la población adolescente, la charla confidencial puede aportar más información ya que ,en muchos casos, por vergüenza, pueden no revelar si se han insertado un objeto en la vagina si esto es preguntado en presencia de sus acompañantes. Brindar un espacio seguro para que el paciente haga sus preguntas puede ayudar a generar confianza.

El retraso en el diagnóstico es habitual y puede ocasionarse por varios factores, incluida la demora en el reconocimiento de los síntomas en una paciente en edad pediátrica, las limitaciones en la evaluación del paciente joven y el elevado número de pruebas diagnósticas falsas negativas. Es fundamental realizar un diagnóstico rápido, teniendo en cuenta que, en muchos pacientes con complicaciones, se ha encontrado que el objeto estuvo presente durante más de un mes. A su vez, es importante destacar que el contacto de baterías con mucosas puede causar daños graves en muy poco tiempo y obligará a retirarlas urgentemente ya que lesionan mediante la compresión del tejido circundante, corrosión debido a la fuga del contenido alcalino de la batería y descarga eléctrica.¹ Las baterías alcalinas son propensas a perder hidróxido de potasio, un agente cáustico que puede causar irritación respiratoria, ocular y cutánea. Rara vez se han reportado baterías como cuerpos extraños vaginales. En todos los casos reportados, el tratamiento se basó en cuatro estrategias combinadas: extracción de la batería, antibióticos tópicos y/o sistémicos, crema de estrógeno intravaginal y dilatación vaginal.⁶

• Abuso sexual

Es fundamental considerar la posibilidad de violencia sexual en todo paciente con un cuerpo extraño. Una señal de alerta adicional son los pacientes que presentan repetidamente un cuerpo extraño.¹ Mientras que la autoinserción de un cuerpo extraño, especialmente en una población de adolescentes mayores, se asocia comúnmente con la masturbación apropiada para su edad, es importante señalar que la masturbación en el grupo de edad prepuberal generalmente implica manipulación del clítoris o de los labios, y no la inserción de objetos en el pene o vagina. Por eso, en casos de sospecha de violencia sexual, y considerando la edad de la niña/adolescente, puede resultar de utilidad entrevistar a ambos padres y a la niña por separado.¹

• Examen físico

El examen físico del paciente pediátrico puede plantear un desafío, en parte por falta de cooperación y, a veces, por limitaciones físicas al examinar los genitales de niñas pequeñas. Irrigar la vagina con solución fisiológica tibia a través de un catéter de Foley pediátrico puede ayudar a retirar objetos pequeños como el papel higiénico.¹

• Pruebas de laboratorio

En caso de pacientes con sangrado, solicitar un hemograma para valorar el grado de anemia puede ser de utilidad. A su vez, un análisis de orina o cultivo de flujo vaginal puede ser de ayuda para detectar una posible sobreinfección.¹

• Selección de imágenes adjuntas

La ecografía ginecológica suele ser la primera y más útil modalidad de imagen en la investigación por hemorragia genital.^2-4 La misma permite visualizar objetos radiopacos y no radiopacos, es de fácil acceso, rentable y segura en una población pediátrica. Sin embargo, depende del operador y requiere cierto grado de cooperación por parte del paciente.¹ La ecografía transperineal es útil para visualizar los tejidos blandos perineales, la uretra, el tracto ginecológico distal (vagina y cuello uterino) y el recto anterior. La vagina inferior se puede observar claramente mediante ecografía transperineal. Al utilizar una vejiga llena como ventana acústica, la ecografía transabdominal permite examinar claramente los ovarios, el útero y la vagina superior.²

Sin embargo, no siempre un cuerpo extraño vaginal se logra identificar por vía ecográfica y no se puede descartar su ausencia mediante este método.^2-4 Algunos autores han informado que la ecografía tiene una sensibilidad que oscila entre el 57% y el 83%, y una especificidad que oscila entre el 88% y el 95% en la identificación de cuerpos extraños retenidos en tejidos blandos. En el estudio de Yang y cols., de los cuerpos extraños de tamaño superior a 5 mm, la tasa de precisión ecográfica fue del 100%. Todos los casos de falsos positivos y falsos negativos tuvieron cuerpos extraños menores de 5 mm. Estos cuerpos extraños a veces se confunden con materia fecal, ya que tienen características acústicas idénticas. Además, dado que la vagina es una cavidad llena de aire, puede ser fácil que entre gas por este orificio y, en ocasiones, este gas puede confundirse con un pequeño cuerpo extraño. Los pequeños trozos de papel higiénico son difíciles de distinguir del gas y, como tales, con mayor frecuencia dan lugar a resultados falsos positivos y falsos negativos.² Además, a veces se puede visualizar el “signo de la indentación de la vejiga”, donde la alineación de la pared posterior de la vejiga parece interrumpida debido a la impresión del cuerpo extraño vaginal.¹

Además, se encontró que la ecografía tenía una mayor sensibilidad para diagnosticar cuerpos extraños vaginales que la radiografía. Los rayos X demostraron baja sensibilidad (24%) y alta especificidad (91%), ya que los rayos X están especializados en diagnosticar cuerpos extraños radioopacos y omiten todos los cuerpos extraños radiolúcido.²

En casos con alta sospecha clínica de cuerpo extraño a pesar de imágenes negativas, se debe considerar un examen bajo anestesia con vaginoscopia diagnóstica.¹

• Opciones de tratamiento

En un paciente cooperativo se puede intentar retirar el objeto bajo visión directa o complementando con irrigación con solución fisiológica tibia. La vaginoscopia es el Gold Standard tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. Se debe tener cuidado de no causar lesiones a las mucosas o al himen durante este procedimiento. En adolescentes se puede considerar la vaginoscopia sin sedación.

En casos complicados por perforación del objeto o formación de una fístula, puede ser necesaria una cirugía extensa.¹ Por otra parte, y menos frecuentemente, las estenosis vaginales adquiridas son una complicación posible después de la introducción de un cuerpo extraño, generalmente son difíciles de tratar y tienden a reaparecer a pesar del tratamiento inicial adecuado. ⁶

Consideraciones finales

El abordaje de los CEV en población pediátrica y adolescente puede diferir. La anamnesis inicial, en el caso de las adolescentes puede revelar el tiempo y el objeto colocado. En el caso de las pacientes prepúberes, no sólo la anamnesis puede ser menos precisa, sino que el examen físico presenta también sus limitaciones. La ecografía es el principal examen complementario debido a su no irradiación y bajo costo, pero no siempre logra detectar determinados CEV. Otra alternativa puede ser la irrigación vaginal con solución fisiológica.

Sin embargo, el gold standard para el diagnóstico y tratamiento de los CEV es la vaginoscopia. Este procedimiento en pacientes adolescentes incluso podría realizarse sin anestesia, disminuyendo así las barreras en el acceso. Si bien pocas pacientes desarrollan complicaciones, un diagnóstico a tiempo puede evitarlas.

Por último, recordar que un CEV recidivante es una bandera roja que obliga a descartar situaciones de violencia sexual.

Bibliografía

1. Umans E, Boogaerts M, Vergauwe B, Verest A, Van Calenbergh S. Vaginal foreign body in the pediatric patient: A systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2024 Jun;297:153-158. doi: 10.1016/j.ejogrb.2024.04.019. Epub 2024 Apr 15. PMID: 38643730.
2. Yang X, Sun L, Ye J, The role of combined transperineal (TP) and transabdominal (TA) ultrasonography in detection of vaginal foreign bodies in girls: a retrospective study, Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology (2017), doi: 10.1016/j.jpag.2017.06.008.
3. Rodríguez, D., Thirumavalavan, N., Pan, S., Apoj, M., Butaney, M., Gross, M. S., & Munarriz, R. (2019). Epidemiology of genitourinary foreign bodies in the United States emergency room setting and its association with mental health disorders. International Journal of Impotence Research, 32(4), 426–433. doi:10.1038/s41443-019-0194-z
4. Nayak S, Witchel SF, Sanfilippo JS. Vaginal foreign body: a delayed diagnosis. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2014 Dec;27(6):e127-9. doi: 10.1016/j.jpag.2013.10.006. Epub 2014 Mar 19. PMID: 24656699.
5. Drever N, Peek S, Moussaoui D, Dkeidek AI, Grover SR. Vaginal bleeding in children: A retrospective audit at a tertiary paediatric gynaecology service. J Paediatr Child Health. 2023 Apr;59(4):653-659. doi: 10.1111/jpc.16366. Epub 2023 Feb 7. PMID: 36748561.
6. Guanà R, Carpino A, Garbagni G, Morchio C, Garofalo S, Pane A, Scottoni F, Zambaiti E, Perucca G, Madonia E, Gennari F. Endoscopic Treatment of a Severe Vaginal Stenosis Following Battery Insertion in an 11-Year-Old Girl. European J Pediatr Surg Rep. 2022 Sep 19;10(1):e135-e140. doi: 10.1055/a-1920-5849. PMID: 36133643; PMCID: PMC9484869.

1. Tocoginecóloga
   Becaria de perfeccionamiento en Ginecología Infantojuvenil en Hospital Garrahan
   Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. “Prof. Dr. Juan P. Garrahan” ubicado en Combate de los Pozos 1881, CABA.