Amenorrea secundaria en una adolescente: cuando causas frecuentes se combinan con una causa infrecuente

Secondary Amenorrhea in an Adolescent: When Common Causes Combine with a Rare One

Caso Clínico

Dra. María Elisa Moltoni ¹. Dra. Consuelo Orio ²

Resumen

La amenorrea secundaria es un síntoma muy frecuente en la etapa posmenarca. Su evaluación debe ser minuciosa, ya que puede ser indicativa de trastornos subyacentes significativos. Se presenta el caso de una adolescente con amenorrea que impresiona funcional pero cuya etiología resultó infrecuente. Este caso subraya la importancia de investigar en profundidad las causas de amenorrea y alteraciones del ciclo en esta población. El diagnóstico temprano y el trabajo interdisciplinario son esenciales para poder realizar el tratamiento adecuado y mejorar la calidad de vida de la paciente.

Palabras clave: amenorrea secundaria, tumor hipofisario, prolactinoma, amenorrea hipotálamo hipofisaria

Abstract

Secondary amenorrhea is a very common symptom in the postmenarcheal stage. Its evaluation must be thorough, as it can be indicative of significant underlying disorders. This case presents an adolescent with amenorrhea, which initially appeared to be functional, but whose etiology turned out to be rare. This case highlights the importance of thoroughly investigating the causes of amenorrhea and menstrual cycle alterations in this population. Early diagnosis and interdisciplinary collaboration are essential to provide the appropriate treatment and improve the patient's quality of life.

Keywords: secondary amenorrhea, pituitary tumor, prolactinoma, hypothalamic-pituitary amenorrhea.

Introducción

La amenorrea primaria se define como la ausencia de menstruación a la edad de 16 años en adolescentes que presentan un desarrollo puberal normal, o bien la falta de menstruación a los 14 años de edad en quienes no tienen desarrollo de los caracteres sexuales secundarios. Por su parte, el diagnóstico de amenorrea secundaria se establece cuando una paciente, que previamente había tenido ciclos menstruales, ya no los presenta.

Dentro de las amenorreas secundarias se pueden identificar dos grupos de pacientes: el primero está integrado por las pacientes con ciclos irregulares, en quienes se define amenorrea secundaria a la falta de menstruación por un período de seis meses o más, mientras que el segundo grupo lo constituyen las adolescentes con ciclos menstruales regulares de duración de 21 a 45 días. En ellos, la amenorrea secundaria se define cuando la menstruación no se presenta en tres o más ciclos.¹

Habitualmente, se consideran esperables las alteraciones del ciclo los primeros años posmenarca, debido a la inmadurez del eje hipotalamo-hipófiso-gonadal durante este período. De todos modos, más allá de esta consideración, como el ciclo menstrual se considera un signo vital, en muchas situaciones debe avanzarse con el estudio de estas alteraciones.²

La amenorrea secundaria es un motivo de consulta frecuente en el consultorio de ginecología infantojuvenil. Frente a esta situación, es mandatorio establecer el diagnóstico acertado para poder instituir un tratamiento. En ocasiones una amenorrea secundaria se establece luego de algunos pocos ciclos menstruales. En esta etapa de la vida la diferenciación de lo que es normal de lo anormal en cuanto a ciclos menstruales es un reto para la familia como para los médicos. No se debe olvidar que el embarazo es la causa más frecuente de amenorrea secundaria.

Objetivo

Presentar el caso de una adolescente con amenorrea secundaria donde confluyen factores frecuentemente asociados a una amenorrea de causa hipotalámica funcional, como el estrés y el bajo peso, con otro más raro.

Caso clínico

Consulta una adolescente de 13 años y 9 meses por amenorrea secundaria acompañada por su madre. Refiere que presentó su menarca 3 años previos a la consulta; luego de eso, presentó dos ciclos menstruales más y, posteriormente, permanecía con amenorrea por más de 1 año al momento de la consulta. Esas menstruaciones no fueron dolorosas, aunque refiere a veces dolores de “tipo menstrual”. Refiere catarsis diaria normal.

Como antecedentes clínicos, presenta asma sin tratamiento actual y refiere colesterol elevado. No refiere antecedentes de cirugías, tampoco de alergias ni ingesta de medicamentos.

Entre los antecedentes familiares menciona que una tía presenta endometriosis y su madre intolerancia al gluten (sin diagnóstico de enfermedad celíaca). Relata que la abuela paterna presenta esquizofrenia y suicidio (este hecho es desconocido por la adolescente). El abuelo paterno tiene diagnóstico de dislipemia y dos accidentes cerebrovasculares. Vive con sus padres y hermana menor. Presenta vacunas completas.

La consultante cursa segundo año del colegio y no realiza deportes. Refiere alimentación variada, aunque su madre nos explica que observa conductas preocupantes en su hija respecto a la alimentación: la observa restrictiva, dice que “se ve mal con su cuerpo”. Además, se queja por un aumento de vello en brazos y piernas, y que una vez, al apretar sus mamas en una ocasión, tuvo secreción blanquecina por pezón. Menciona presentar cefaleas esporádicamente.

Relata que 8 meses antes de la consulta, una ginecóloga, a quien vieron inicialmente por la falta menstrual, le indicó una prueba de progesterona (con progesterona micronizada 200 mg) tras lo cual no presentó sangrado. No volvieron a la consulta. Durante el aislamiento por la pandemia de COVID, comenzó con un cuadro de trastorno de ansiedad, realizó terapia y se derivó a psiquiatría, pero su padre se negó a realizar dicha evaluación. Luego, se sintió mejor, se incorporó bien al colegio y se suspendió el tratamiento psicológico.

En cuanto al sueño, relata que “duerme mal”, se queda leyendo o con la computadora hasta las 2-3 de la madrugada y se levanta a las 10 -11 horas (escolaridad turno tarde). Se le pregunta a la consultante cómo se siente: refiere malestar psicológico, se lastima los dedos, no está conforme con su cuerpo, dice que se ve gorda.

Adjunta como estudios del año anterior a la consulta actual un laboratorio general sin perfil hormonal, con hematocrito 39% y colesterol total de 211 mg/dL y uno de dos años previos a la consulta con colesterol de 284 mg/dL. Además, trae una ecografía ginecológica (8 meses previos a la consulta actual) donde informan un útero de 5,8 x 1,6 x 2,9 cm. Endometrio de 5 mm y ovarios: derecho 6,4 cc e izquierdo 11 cc

Al examen físico presenta un peso de 39 kg (percentilo 3-10), una talla de 1.42 metros (percentilo < 3 en el límite) y un índice de masa corporal de 19,5 mts²/kg. Palpación abdominal sin particularidades. No se observa hirsutismo. Mamas: Tanner 3, no presenta secreción espontánea ni provocada. No se realiza examen genital en la primera consulta.

Se solicita un laboratorio completo con perfil hormonal. Se solicita prueba de progesterona la cual resulta negativa. Se sugiere reinicio de terapia psicológica.

Se recibe resultado de laboratorio hormonal que arroja los siguientes resultados: PRL (prolactina) 415 ng/mL. SDHEA 2944 µg/dl. DELTA 4 androstenediona: 3,8 ng/ml. Con FSH y LH inhibidas. Se advierten valores de vitamina D y B12 por debajo del rango normal. Colesterol 220 mg/dl, resto normal. En resumen, presenta una franca elevación de prolactina con inhibición gonadal, hiperandrogenismo y TSH normal.

Se interpreta el valor de esta paciente, sumado a su amenorrea como altamente sospechoso de adenoma hipofisario. Asimismo, la paciente no toma fármacos asociados con hiperprolactinemia y refiere cefaleas ocasionales. Por lo antedicho, se solicita una resonancia magnética de cerebro con contraste cuyo resultado informa: “lesión redondeada hiperintensa en T2 que presenta a nivel líquido-hemático (Fig. 1). Mide, aproximadamente, 18 mm. Origina un adelgazamiento del parénquima hipofisario, desplazándolo hacia la derecha. El contraste realza el parénquima lateralizado derecha. "Tallo hipofisario lateralizado”. Por esta característica quística de la imagen, se contempló el diagnóstico diferencial de quiste de la bolsa de Rathke.

Figura 1. Resonancia magnética sistema nervioso central: lesión redondeada hiperintensa en T2 que presenta a nivel líquido-hemático. Mide, aproximadamente, 18 mm.

Se solicita interconsulta con endocrinología pediátrica y neuroftalmología. Además, la consultante realiza su admisión en salud mental. La endocrinóloga pediátrica la evalúa y considera el inicio de cabergolina 0,25 mg dos veces por semana, con seguimiento estricto. Respecto a otros ejes, que se considera evaluar frente a imagen patológica hipofisaria de dicha magnitud, presenta IGB BP3 (proteína transportadora 3 del factor de crecimiento similar a la insulina) en rango normal, ACTH y cortisol en rango esperable para la edad. La evaluación oftalmológica arroja un resultado normal, sin afectación del campo visual.

A los 2 meses, se observa un descenso marcado de la prolactina: 198 ng/mL, aunque aún sin normalizar. Se realiza una nueva resonancia con leve disminución del tamaño de la imagen. La consultante se encuentra en seguimiento.

Discusión

Frente al hallazgo de hiperprolactinemia, se debe repetir el laboratorio de prolactina chequeando las variables preanalíticas que muchas veces impactan generando valores elevados. Sin embargo, el valor absoluto del resultado debe ser tenido en cuenta, ya que los valores de prolactina suelen seguir un patrón directo, es decir que, frente a la posibilidad de un adenoma, los valores serán más elevados a mayor tamaño del mismo.³

Las prolactinomas suelen ser adenomas secretores de prolactina benignos derivados de lactotropos; representan el 50% de todos los adenomas tanto en mujeres como en hombres. Los macroprolactinomas, y menos frecuentemente los microprolactinomas, pueden causar afectación de la hormona del crecimiento (GH), hormona estimulante de la tiroides (TSH) y de adenocorticotrofina (ACTH), lo que alteran los ejes correspondientes.⁴ Si bien los prolactinomas en niños y adolescentes son raros, representan el 50% de todos los tumores hipofisarios y el 2% de todos los tumores intracraneales. ⁵ Parecen desarrollarse alrededor de la pubertad, una fase asociada con una mayor secreción de esteroides sexuales. Es posible que se desarrollen antes, pero se diagnostican más adelante sólo por su efecto sobre la pubertad (por ej. como amenorrea).³ Así como sucedió en esta paciente, la galactorrea no es un signo constante en pacientes pediátricos, ya que se ha informado entre el 30% y el 50% de las niñas, contrastando con la prevalencia de galactorrea en mujeres adultas, que representa hasta el 80%.⁵

Las alteraciones del ciclo son frecuentes los primeros años post menarca. De todos modos, se debe analizar cuidadosamente cada caso en búsqueda de causas secundarias que llamen la atención en la entrevista.

En este caso el equipo tratante observó una adolescente con bajo peso, que manifiesta disconformidad con su imagen corporal y conductas alimentarias restrictivas, con un desarrollo puberal que impresiona completo, pero sin ciclos. En primer término, se consideró que podría tratarse de una amenorrea hipotalámica hipogonadotrófica; sin embargo, considerando que este diagnóstico es de exclusión, es mandatorio descartar otras causas. Siempre se sugiere realizar al menos un perfil hormonal básico (gonadotrofinas, TSH y prolactina) junto a otras determinaciones que se consideren necesarias según oriente la clínica.

En este caso, las cefaleas ocasionales y referencia de secreción por pezón indicaban que podía existir una elevación de la prolactina.

El macroprolactinoma es un hallazgo infrecuente. Según un reporte, la mayoría se produce en niños y adolescentes, se diagnosticaron durante la adolescencia (mediana 17 años) y solo dos pacientes tenían menos de 10 años en el momento del diagnóstico. ⁵

Los macroprolactinomas son raros en menores de 20 años. Al igual que los adultos, los pacientes jóvenes son muy sensibles a los agonistas dopaminérgicos, por lo que debe considerarse el tratamiento de primera línea, si bien en el último consenso internacional de la Sociedad de Pituitaria (Pituitary Society) se plantea la cirugía como primera línea a considerar en algunos casos.⁴ La resistencia al tratamiento médico se asocia con un mayor nivel de PRL y un mayor tamaño del tumor, estando ambos parámetros estrechamente relacionados. Alrededor del 14% de estos pacientes jóvenes con resistencia, tienen una mutación del gen AIP o MEN1. Esta última es un predictor independiente de resistencia al agonista dopaminérgico.³

Conclusión

Las alteraciones menstruales son frecuentes en la adolescencia. En esta etapa de la vida, la diferenciación de lo que es normal de lo anormal en cuanto a ciclos menstruales es un reto tanto para la familia como para los médicos. No se debe olvidar que el embarazo es la causa más frecuente de amenorrea secundaria. En el caso de la adolescente presentada, la amenorrea secundaria se estableció en el lapso donde habitualmente consideramos esperables dichas alteraciones, pero, dado el cuadro clínico acompañante, la ausencia de menstruación fue el hito a partir del cual se consideraron diversos diagnósticos.

 En este caso, lo que en primer término impresionaba una amenorrea funcional resultó en un diagnostico infrecuente como el de un macroprolactinoma. Dicho diagnóstico amerita un enfoque interdisciplinario. Esta adolescente realizó tratamiento con cabergolina con buena respuesta y tolerancia, y abordaje psicológico y foco en la alimentación en paralelo.

Bibliografía 

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1. Médica ginecóloga del Hospital Británico de Buenos Aires

2. Médica hebiatra del Hospital Británico de Buenos Aires

Hospital Británico Perdriel 74, Ciudad. Autónoma de Buenos Aires