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Año 2024 - Nº 3

Patología quirúrgica en Ginecología Infanto Juvenil: abordaje en equipo interdisciplinario de un hospital de alta complejidad

Surgical Pathology in Pediatric and Adolescent Gynecology: Interdisciplinary Team Approach in a High-Complexity Hospital

Trabajo Original

Zunana, C ¹; Álvarez, L ²; Peña, TM ³; Pérez Espinosa C ⁴; Califano, PA ⁵.

Resumen

Las patologías ginecológicas que requieren abordaje quirúrgico en la etapa infanto juvenil son variadas y muchas de ellas de difícil resolución. En este centro se conformó un grupo interdisciplinario para el abordaje de estas consultas. Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de corte transversal. Se revisaron 151 historias clínicas. Se analizó la edad, motivo de consulta, la realización de estudios complementarios, la presencia de patologías preexistentes o concomitantes, tipo de cirugía, informe de la anatomía patológica, entre otras. Se dividió la población en 4 grupos de estudio según el tipo de patología: mamaria, malformativa del tracto genital, patología anexial y vulvovaginal no malformativa. Se concluye que el abordaje interdisciplinario representa una forma de trabajo cuyos beneficios redundan tanto para las consultantes como para el equipo de salud. Este permite la actualización permanente y una mejora en la calidad de atención favoreciendo las condiciones para una atención integral de las niñas y adolescentes.

Palabras claves: abordaje interdisciplinario, infancia y adolescencia, patología mamaria, anomalías müllerianas, patología anexial y patología vulvovaginal no malformativa.

Abstract

Gynecological pathologies requiring surgical intervention during childhood and adolescence are diverse and often complex to resolve. At this center, an interdisciplinary team was formed to address these cases. A descriptive, retrospective, cross-sectional study was conducted. A total of 151 medicales records were reviewed, analyzing variables such as age, reason for consultation, complementary tests performed, presence of pre-existing or concomitant conditions, type of surgery, pathological anatomy reports, among others. The population was divided into four study groups based on the type of pathology: breast, genital tract malformations, adnexal, and non-malformative vulvovaginal. The study concluded that an interdisciplinary approach represents a work method whose benefits extend to both the patients and the healthcare team. This approach facilitates continuous education and improves the quality of care, promoting comprehensive healthcare for girls and adolescents.

Key words: Interdisciplinary approach, childhood and adolescence, breast pathology, Müllerian anomalies, adnexal pathology, non-malformative vulvovaginal pathology.

Introducción

Las patologías ginecológicas que requieren abordaje quirúrgico en la etapa infanto juvenil son variadas y muchas de ellas de difícil resolución. La mayoría necesita una atención especializada con personal técnicamente capacitado, recursos de complejidad y un equipo de trabajo interdisciplinario.1-3

Es por esto que se creó formalmente un equipo de trabajo para el abordaje integral e interdisciplinario de estas niñas y adolescentes (NyA). El mismo se encuentra conformado por ginecólogas certificadas en ginecología infanto juvenil, cirujanas pediátricas con formación ginecológica, especialistas en diagnóstico por imágenes y profesionales de salud mental. El objetivo de este trabajo es exponer algunas características de las NyA con patología ginecológica eventualmente quirúrgica valoradas en equipo interdisciplinario de un hospital de alta complejidad.

Materiales y métodos.

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo, de corte transversal. Se analizaron las historias clínicas informatizadas de las NyA de 0 a 18 años que, durante el período comprendido entre julio de 2022 y julio de 2024 habían sido atendidas en consultorio.

Las variables evaluadas fueron: edad, motivo de consulta (MC), estadio de desarrollo mamario según Tanner, presencia de menarca, la realización de estudios complementarios (EC) y cuáles, diagnóstico prequirúrgico, presencia de patologías preexistentes o concomitantes, si fue intervenida quirúrgicamente o no, tipo de cirugía, informe de la anatomía patológica (AP), articulación con otros equipos de atención de salud.

Se dividió la muestra en 4 grupos según el tipo de patología:

  • Grupo 1: patología mamaria
  • Grupo 2: malformativa del tracto genital (comprendió anomalías müllerianas y del seno urogenital)
  • Grupo 3: patología anexial
  • Grupo 4: patología vulvovaginal no malformativa.

Para el grupo 2, se utilizó la clasificación simplificada de J Rock, que divide las alteraciones en: disgenesia de los conductos de Müller, anomalías de fusión vertical, anomalías de fusión lateral (obstructivas o no obstructivas) y defectos inusuales o asociaciones. 2

Se analizaron las variables en Excel. Las mismas fueron recolectadas en forma disociada de los datos identificatorios por lo que no se tomó consentimiento informado, excepto para la toma de fotografías.

Se excluyeron aquellas NyA atendidas en la Unidad de Ginecología con patología de baja complejidad y no urgentes que fueron derivadas a otros centros o aquellas operadas por otro grupo de cirujanos fuera del equipo interdisciplinario.

Resultados.

Se analizaron 151 historias clínicas. La edad promedio fue de 12,3 años (0-18). En la Tabla 1 se presentan las variables de edad, desarrollo puberal y patología preexistente.

46,3% de la muestra presentaba alguna enfermedad predisponente.

Tabla 1: Variables por grupo (n=151).

 

Grupo 1 (n: 21)

Patología Mamaria

 

Grupo 2 (n: 43)

Malformaciones del tracto genital (anomalías müllerianas y patología del seno urogenital)

Grupo 3 (n: 65)

Patología Anexial

 

Grupo 4 (n: 22) Patología vulvovaginal no malformativa

 

Edad promedio

13.5 (11-15)

13.3 (2-18)

12.1 (1-18)

10.6 (3 -17)

Estadio de Tanner 3-4 mamario

21

39

50

15

Menarca

19 (90,5%)

22 (51,5%)

48(73,8%)

11(50%)

Patología preexistente o concomitante

6 (28%)

25 (58,1%)

26 (40%)

13(59%)

Grupo 1: Patología mamaria

Los MC se expresan en el Gráfico 1.

Gráfico 1: Motivos de consulta

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La patología fue bilateral en el 23.8%. La mediana del tamaño de la lesión fue 7,5 cm (3-10). Dos pacientes tenían patologías predisponentes: antecedente de phyllodes y rabdomiosarcoma mediastinal. Los EC fueron: ecografía (90,5%) y ecografía más resonancia magnética (RM) en el 9,5%.

Los diagnósticos prequirúrgicos fueron: tumoración mamaria en 20 casos y una mastitis resistente a tratamiento antibiótico.

Se realizaron 20 cirugías: 19 tumorectomias y 1 biopsia incisional. Los resultados de las AP se expresan en el Gráfico 2; el 95% de las mismas correspondió a patología benigna y 5% maligna. Los phyllodes benignos fueron resecados con margen de seguridad.

Gráfico 2. Resultados de anatomía patológica del Grupo 1 correspondiente a patología mamaria (n=21).

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Las fotografías 1 al 5 corresponden a algunos casos analizados de este grupo.

1a. Tumor phyllodes de 4 cm: RM corte axial en T2 de adolescente de 12 años

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1b. Tumor phyllodes: Pieza quirúrgica  

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2a. Ecografía mamaria: imagen nodular sólida de mama derecha: Adolescente de 15 años con tumoración mamaria en contexto de rabdomiosarcoma mediastinal.

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2b. Fotografía pre y postquirúrgica

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2c. Muestra enviada a anatomía patológica que informa metástasis mamaria de rabdomiosarcoma.

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Grupo 2: Malformaciones del tracto genital

Los MC fueron: dolor abdominal (28%), hallazgo en examen ginecológico (25.6%), amenorrea primaria (11.6%), hallazgo ecográfico (14%) y otros (20.8%). Los EC se realizaron en 88.7%: 18 ecografías y 20 ecografías con RM. Los diagnósticos prequirúrgicos se expresan en el Gráfico 3.

Gráfico 3. Los diagnósticos prequirúrgicos del Grupo 2 correspondientes a malformaciones genitales (n= 43).

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A continuación, se describen las patologías de la muestra por grupo según la clasificación de J Rock.

Dentro del grupo de disgenesia, se incluyeron agenesias útero vaginales; dentro de las anomalías de fusión vertical obstructivas, se describen agenesia vaginal, tabique vaginal transversal y agenesia cervical. Entre las anomalías de fusión lateral obstructiva se incluyeron pacientes con síndrome de Wünderlich-SW (útero didelfo con hemivagina obstruida y agenesia renal ipsilateral) y cuerno uterino funcionante no comunicante. En el grupo de defectos inusuales se incluyeron: 2 con asociación VACTERL, 8 con malformaciones anorrectales (MAR) cuyas asociaciones fueron: estenosis de neovagina (3), agenesia vaginal con útero funcionante (2), agenesia útero-vaginal (1), tabique vaginal transverso (1) y SW (1).

El 95% de las pacientes de todo el grupo 2, tenía al menos una malformación asociada: 10 anomalías renales (23.3%), 8 malformaciones anorrectales (18.6%), 7 anomalías vertebrales, (16.3%), 2 Asociación VACTERL (4.6%), 2 cardiopatías congénitas (4.6%), 1 mielomeningocele (2.3%).

Se realizaron 37 cirugías de acuerdo al tipo de malformación.

En todas las agenesias útero-vaginales que se intervinieron se realizó neovagina con sigmoides vía laparoscópica (24,3%). En las anomalías de fusión vertical, se realizó abordaje combinado (abdominal por vía laparoscópica y perineal) y la técnica dependió del nivel de la obstrucción, del espesor del mismo y del compromiso del cérvix (24.4%).

El 20.9% del grupo requirió más de 2 cirugías (2-12). Cuatro adolescentes de este subgrupo requirieron supresión menstrual. En el subgrupo de anomalías de fusión lateral obstructivas se realizó cirugía vía combinada (vía laparoscópica y perineal) en un 27%. Sólo una de este subgrupo adolescente requirió uso de análogos de GnRh para gestión menstrual.

En el caso de patología del seno urogenital, se realizó plástica himeneal en 71,4% de las pacientes del grupo.

En el subgrupo de defectos inusuales o asociaciones se realizó el tipo de cirugía previamente descrita para los primeros grupos según el tipo de anomalía. En el caso de estenosis de neovagina se realizó dilatación por vía perineal (8,1%).

El 13,9% no se operó: por edad e inadecuada preparación psicosocial para la cirugía de reemplazo vaginal por agenesia útero-vaginal, tabiques vaginales longitudinales asintomáticos, deseo de posponer intervención en una estenosis vaginal de neovagina permeable entre otros.

Las fotografías 6 a 8 corresponden a algunos casos analizados de este grupo.

6a. Fotografía de niña de 2 años con agenesia de vagina distal con uréter ectópico.

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6b. Ecografía ginecológica con mucocolpos y mucometra de 27x24x21 mm.

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6c. Fotografía intraoperatoria de plástica vaginal.

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7a. Adolescente de 16 años con Asociación VACTERL y agenesia vaginal con cuerno uterino funcionante no comunicante, agenesia sacra previo a reemplazo vaginal. RM de pelvis corte sagital en T2 se visualiza hemiútero derecho

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7b. Fotografía pre y postquirúrgico inmediato de plástica vaginal.

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7c. Pieza quirúrgica de exéresis del cuerno y trompa derechos

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8. Fotografía de adolescente de 12 años con diagnóstico de malformación anorrectal tipo cloaca con descenso laparoscópico, cierre de fístula recto-vaginal, movilización del seno urogenital, unificación de hemivaginas y anoplastia en primera infancia que evolucionó con estenosis vaginal.

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Grupo 3: Patología anexial

Este grupo fue el de mayor número de pacientes (n:65).

Los MC fueron: dolor abdominal (43%), hallazgo ecográfico (38.4%), masa palpable o aumento perímetro abdominal (15.3%) y segunda opinión (3%).

Los diagnósticos prequirúrgicos fueron quiste anexial (93.8%), hidrosalpinxs (4,6%) y aumento volumen ovárico (1.5%).

El promedio de tamaño fue 9.5 cm (2-27) y el 9.2% presentaba imágenes bilaterales.

El 19.2% de las que tenían antecedentes patológicos: antecedente de cistoadenomas, disgerminoma, leucemia linfoblástica y síndrome de hipercrecimiento.

Los EC fueron: ecografía (100%); marcadores (66%); RM (30%) y TC (3%). Solo 1 resultado fue positivo de subunidad BHCG (35mUI/ml) en el disgerminoma. Cinco casos fueron positivos para CA 125 U/ml (valores entre 40-52) todos en cistoadenomas serosos.

Se realizaron intervenciones quirúrgicas en 92,3% pacientes: 71% quistectomías, 11% detorsiones anexial con quistectomía/anexectomía, 8% salpingectomías, 3% biopsias ováricas todas por laparoscopia y únicamente 7% quistectomía por laparotomía. Los resultados de las AP se describen en el Gráfico 4.

Gráfico 4. Resultados de las muestras de anatomía patológica del Grupo 3 correspondientes a patología anexial (n=60).

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En la categoría “otros” se incluyeron: 7 cambios vinculados a torsión, 2 quistes endometriósicos, 2 cuerpos lúteos hemorrágicos, 2 quistes foliculares, 2 hidrosalpinx.

En relación con la bilateralidad: 2 fueron cistoadenomas serosos, 2 teratomas maduros quísticos, 1 hidrosalpinx y 1 disgerminoma.

Las fotografías 9 a 17 corresponden a algunos casos analizados de este grupo.

9a. Adolescente de 13 años que consulta por dolor abdominal y tumoración abdomino-pelviana cuya anatomía patología fue un cistoadenoma mucinoso.

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9b. Ecografía ginecológica con formación anexial de 27 cm

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9c. Fotografía de la pieza quirúrgica que informa cistoadenoma mucinoso.

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10a. Adolescente de 10 años. RM de abdomen, corte coronal de cistoadenoma mucinoso de 25cm

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10b. Fotografías de la pieza quirúrgica que confirma el diagnóstico de cistoadenoma mucinoso.

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11. RM de pelvis corte coronal de niña de 5 años con síndrome de hipercrecimiento y aumento asimétrico del volumen ovárico para la edad

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12. Niña de 4 años consultó por tumoración abdominal.

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Ecografía evidencia formación quística con áreas sólidas isoecoicas (probable contenido graso y calcio) que mide 11 x 8.1 x 11.9 cm con múltiples imágenes quísticas en su interior correspondiente a teratoma maduro quístico de ovario

13. Tomografía abdominal de adolescente de 13 años con masa abdominal en contexto de Leucemia Linfoblástica Aguda tipo B hiperleucocitaria.

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14. Ecografía ginecológica de niña de 8 años con masa anexial cuya anatomía patológica informó teratoma maduro.

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15. RM de abdomen y pelvis en T2 de niña de 6 años con diagnóstico de teratoma inmaduro GII alto grado de ovario derecho.

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16a. RM de adolescente de 14 años con diagnóstico de disgerminoma, corte coronal

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16b. Pieza quirúrgica cuya anatomía patológica informa: disgerminoma

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17. Adolescente de 12 años que consulta por distensión abdominal. Fotografía de la pieza quirúrgica, la anatomía patológica informa: disgerminoma bilateral

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Grupo 4: Patología vulvovaginal no malformativa

Este grupo incluyó 22 NyA. Los MC fueron: lesiones vulvares o formaciones interlabiales (10), flujo vaginal o sangrado genital (5) hallazgo en el examen físico ginecológico (3), otras (4). Se realizaron EC en 54,5% del grupo.

Gráfico 5. Diagnóstico prequirúrgico del grupo 4 correspondiente a patología vulvo-vaginal no malformativa (n=22).

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Se operó el 90,9% del grupo. Los procedimientos fueron: biopsia o resección de lesión de vulva o vagina (60%), vaginoscopía (20%), otras (25%), entre las que se incluyeron 2 resecciones de litos en vagina, una de las dos con plástica genital por persistencia de seno urogenital simultánea, marsupialización en un caso de bartholinitis, labioplastia en paciente con mielomeningocele e hipertrofia de labios menores que dificultaba auto cateterismo, reparación fístula vaginal).

Los informes de AP fueron: condilomas por Virus del Papiloma Humano (VPH) (17,6%), tumor maligno de vagina (17,6%) -2 rabdomiosarcomas y un tumor del seno endodérmico-, litiasis vaginal (11,7 %). En el ítem “otros” (41,1%) se diagnosticó una neoplasia epitelial de vulva grado 3 en una niña de 4 años con inmunodeficiencia primaria, un nevo melanocítico, quistes ciliares simples de vulva y una metástasis de enfermedad de Crohn en raíz de labio mayor derecho.

Las fotografías 18 a 20 corresponden a algunos casos analizados de este grupo.

18a. Lactante de 9 meses que es traída por la madre por sangrado genital con tumor sólido de la pared posterior de vagina de 4cm. La ecografía informa una imagen sólida, heterogénea y retro vesical que ocupa la luz vaginal de 71,2 mm cuya anatomía patológica informó tumor primario de vagina del seno endodérmico.

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18b. RM en T2, corte sagital en la que se observa una formación sólida de pared posterior de vagina.  La anatomía patológica informa tumor del saco vitelino primario de vagina.

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19a. Radiografía, ecografía de niña de 8 años con presencia de cuerpos extraños en vagina.

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19b. Cuerpos extraños extraídos en la vaginoscopia

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20. Fotografía de niña de 3 años con condilomas vulvares en contexto de infección de VIH

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20a. Fotografía pre y postoperatoria de adolescente con formación quística en labio mayor izquierdo. La anatomía patológica informa quiste ciliar simple de vulva.

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Articulación con otros equipos de atención

Finalmente, se articuló con otros equipos de atención en salud en el 9,2% de los casos del total de la muestra. 

  • Grupo 1, una cirugía de masa mamaria se realizó en forma conjunta con cirugía plástica y el caso de la metástasis mamaria del rabdomiosarcoma, con el equipo de oncología.
  • Grupo 3, con oncología en los 4 casos de patología maligna.
  • Grupo 4, se realizó interconsulta con equipo de protección infanto juvenil en 4 niñas con lesiones vulvovaginales provocadas por VPH, en todas ellas surgió relato de violencia sexual y se realizaron las medidas de protección y denuncias pertinentes. El caso de la niña con múltiples cuerpos extraños en vagina, también fue abordado por el equipo de protección infantil sin evidenciarse indicadores psicosociales de violencias. En este mismo grupo, en las 3 niñas y adolescentes con patología tumoral se realizó abordaje conjunto con equipo de oncología.

Discusión

Existe un incremento en el número de publicaciones sobre los beneficios del trabajo interdisciplinario. Se postula que este tipo de atención en salud, en particular de adolescentes, no solo mejora significativamente los resultados clínicos, sino que también fortalece el bienestar emocional y social de los consultantes.

Estudios demuestran que un enfoque colaborativo puede disminuir las tasas de complicaciones, mejorar la adherencia al tratamiento y hasta reducir las hospitalizaciones. La cooperación en equipos aumenta la productividad, contribuye a un mejor uso de las habilidades de los miembros del equipo y conduce a un mayor sentimiento de responsabilidad individual para lograr el objetivo, además de garantizar una atención integral al paciente, estimula la creatividad y da como resultado soluciones innovadoras en la atención. 4-7

En esta serie se analizó un grupo grande y heterogéneo de niñas y adolescentes con patologías muy diversas.

En relación al grupo que incluyó la patología mamaria, cabe remarcar que todas eran adolescentes mayores de 11 años que se encontraban puberales (100% de estadio de Tanner mamario 3-4) y que el 95% se trató de lesiones benignas, todo esto coincide con la literatura.3 El 80% de esta muestra fueron fibroadenomas, que son las tumoraciones mamarias más frecuentes en la adolescencia. Con respecto al tamaño de las tumoraciones, en este trabajo, la mediana fue de 7,5 cm a diferencia de la mayoría de lo publicado, que reporta tamaños promedios de entre 2 y 3 cm.3 Cabe destacar que existe un sesgo por tratarse de un estudio realizado en un centro de atención de tercer nivel de complejidad. En esta serie hubo un 75% de fibroadenomas gigantes juveniles. Esta patología tiene indicación de resección ya que puede resultar dificultoso el diagnóstico diferencial con tumor phyllodes. La bilateralidad fue del 23%, cifra similar a la reportada (10 -25%).3 En relación a la malignidad, sólo una adolescente presentó una metástasis de rabdomiosarcoma en la mama. Esto concuerda con lo descrito: la patología maligna en esta etapa vital suele corresponder a secundarismo (tumores hematológicos, carcinoma hepatocelular primario, linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, neuroblastoma y sarcomas).  Es por esto que la revisación sistemática en NoA con patología oncológica actual o pasada o antecedente de radioterapia resulta fundamental. 3

El segundo grupo de análisis fue el de las anomalías congénitas del tracto genital femenino. Este grupo incluyó patologías diversas La incidencia reportada varía según la población analizada y suele rondar en el 5% de la población general.8  Sin embargo, algunos autores refieren una prevalencia variable entre 1 en 1,000 y 1 en 70,000, dependiendo del tipo de anomalía que se trate.3

El diagnóstico, clasificación, abordaje y tratamiento quirúrgico se ha ido modificando con la mejora de las pruebas de diagnóstico por imágenes, como así también en las técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas.1 La RM ha demostrado ser el método de elección y “Gold standard” para el estudio de anomalías müllerianas por su mejor definición de tejidos blandos pelvianos y gran capacidad multiplanar. La comunicación directa con el especialista de diagnóstico por imágenes permite la optimización técnica como por ejemplo el uso de cortes finos o de gel endovaginal en patología obstructiva. Cabe destacar que la distribución etiológica de este grupo no corresponde a la frecuencia descrita en la literatura porque se trata de un centro de alta complejidad con derivación de patologías complejas.

En el grupo 2, la edad promedio fue 13 años, pero la niña más pequeña tenía 2 años y presentaba SW con un gran hidrocolpos que comprimía estructuras vecinas. Los MC más frecuentes fueron dolor abdominal, la amenorrea primaria y el hallazgo al examen físico ginecológico. El 90,6% presentaba estadio mamario de Tanner 3-4 pero solo el 51,1% (n=22) había presentado la menarca. Esta diferencia se adjudica a las adolescentes con agenesia útero-vaginal (n=11) y las que tienen anomalías obstructivas como tabique vaginal transverso completo, himen imperforado, agenesia cervical.

En el subgrupo de disgenesias, la agenesia útero vaginal, tiene una incidencia de 1 en 4500 recién nacidas vivas (RNV) y representa la segunda causa de amenorrea primaria luego de disgenesias gonadales.3 En esta serie se diagnosticó en 11 adolescentes; solo 7 habían consultado por amenorrea primaria, el resto se diagnosticó por presencia de alguna malformación asociada. En este grupo, considerando el importante impacto que puede generar la devolución diagnóstica por el compromiso de la función menstrual, sexual y coital y lo relacionado a la fertilidad es fundamental el abordaje en equipo. Este diagnóstico suele ser muy perturbador por lo que el acompañamiento por salud mental colabora en la elaboración del diagnóstico y en la búsqueda del momento oportuno para la realización de intervenciones médicas y/o quirúrgicas. 3

El grupo de anomalías de fusión vertical comprende tabique vaginal transverso, la agenesia parcial de vagina y la agenesia cervical. La incidencia de estos tres grupos es 1:70.000, 1:4000 y 1:80.000 respectivamente.3 Su presentación clínica es dolor abdominal agudo generalmente cíclico en adolescentes con desarrollo puberal completo y sin menstruaciones. El momento de la presentación clínica está en relación al nivel de obstrucción. El diagnóstico no debiera ser complejo, siempre que uno lo considere y realice una RM para un adecuado establecimiento del nivel y espesor de la obstrucción. En algunas oportunidades puede requerirse de gestión de ciclos menstruales. Es habitual que se realicen abordajes inadecuados que requieran luego de múltiples intervenciones en centros no especializados.3,8,9,10,11

En el grupo de anomalías de fusión lateral, la principal etiología fue el SW correspondió al 20,9%. Se incidencia se estima que varía entre 1/2000 a 1/28.000.9 Al igual que en anomalías obstructivas, la cirugía precoz permite, no solo la resolución del cuadro de dolor abdominal, sino también la prevención de morbilidad asociada como la endometriosis y su consecuente compromiso de la fertilidad.3

El último subgrupo de defectos inusuales o asociaciones se incluyen anomalías útero-vaginales asociadas a malformaciones anorrectales, anomalías útero-vaginales con complejo extrofia vesical- epispadias. Las anomalías de extrofia tienen una incidencia reportada de 3,3: 100.000 RNV y las malformaciones anorrectales tienen una incidencia que ronda en 1 en 5000 RNV.3 La asociación VACTERL es enfermedad rara cuya incidencia es menor a 1 en 1.000.000 RNV cuyo acrónimo describe los órganos o estructuras embrionarias implicadas: vértebras, ano, corazón, fístula traqueo-esofágica, riñón y extremidades inferiores o malformación anorrectal).12 El diagnóstico suele realizarse en el periodo perinatal; es frecuente la alta tasa de complicaciones asociadas, múltiples cirugías perineales que pueden afectar el tracto genital (entre 36%-41%). Se ha sugerido que sólo el 20% de los adultos que habían tenido reparación durante la infancia, tienen una vagina de un calibre apropiado para permitir una actividad coital vaginal cómoda.3

El grupo de las formaciones anexiales fue el de mayor número de pacientes, 43% del total de la muestra.  La presencia de quistes anexiales o masas en niñas se estima en 2,6 casos/100.000 niñas/año. En cambio, en la adolescencia constituye un hallazgo muy frecuente; entre 20 y 50% son funcionales.1 Es probable que la incidencia de quistes y tumores sea más alta por subregistro. En este grupo el 76,9% presentaba desarrollo puberal. Los MC más frecuentes fueron coincidentes con lo descrito en la literatura. Esto refuerza la importancia de considerar la etiología ginecológica en cualquier caso de dolor abdominal en una NyA. La patología ovárica fue más frecuente que la tubárica y el 93,3% de la patología fue benigna. Se remarca el gran tamaño de la mayor parte de las formaciones anexiales (tamaño promedio de 9,5 cm). En esta serie, un 9,2% fue bilateral; se ha descrito bilateralidad en el 10%, dependiendo de la histología.3

Tal como se describe en la literatura, los principios rectores en el tratamiento quirúrgico de las lesiones ováricas fueron apuntados a la preservación de los mismos y la minimización de adherencias. El 93% de las cirugías pudo completarse por vía laparoscópica. Solo en 7% se debió realizar la laparotomía: ante la sospecha de malignidad, antecedentes de múltiples cirugías abdominales y presencia de formaciones de 25 y 27 cm. La incidencia de malignidad reportada en adolescentes oscila entre el 2% y el 10%; en nuestro trabajo, representó un 6,1% del total.3

Por último, el grupo con patología de vagina y vulva no malformativa fue el más heterogéneo. En el 50% de los casos, los MC fueron lesiones visibles a nivel de genitales externos, advertidas por la paciente, familia o los profesionales de salud.  Solo 13% del grupo tenía patología predisponente. 13,14 En relación a la presencia de cuerpos extraños en vagina, aunque suele deberse a autoexploración, es fundamental mantener la alerta sobre la posibilidad de violencia sexual como mecanismo de producción.

Tanto el sangrado genital como la presencia de formación exofítica friable y sangrante, siempre debe descartar la patología maligna del tracto genital. Un diagnóstico temprano mejora el pronóstico.

Consideraciones finales

El abordaje interdisciplinario muchas veces resulta un desafío. Sin embargo, la bibliografía y múltiples experiencias demuestran que representa una forma de trabajo cuyos beneficios redundan tanto para las consultantes como para el equipo de salud.

Esta experiencia nos ha permitido la creación de un lenguaje común entre profesionales de diversas disciplinas con formaciones y visiones diferentes. Creemos que contribuye a un diagnóstico más precoz y más preciso. Por otro lado, contribuye a que la toma de decisiones complejas sea compartida.

A su vez permite una mejor guía y acompañamiento de la consultante y su familia en relación a la elaboración del diagnóstico y la oportunidad de la cirugía.

Finalmente estamos convencidas que este tipo de trabajo facilita la actualización permanente y una mejora en la calidad de atención favoreciendo las condiciones óptimas para una atención integral de las NyA.

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  1. Médica ginecológica certificada en ginecología infanto juvenil. Asistente en la Unidad de Ginecología del Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P Garrahan”.

  2. Médica cirujana pediátrica. Asistente en el Servicio de Cirugía General del Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P Garrahan”.

  3. Médica ginecológica certificada en ginecología infanto juvenil. Asistente en la Unidad de Ginecología del Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P Garrahan”.

  4. Médica cirujana pediátrica. Asistente en el Servicio de Cirugía General del Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P Garrahan”.

  5. Médica ginecológica certificada en ginecología infanto juvenil. Coordinadora en la Unidad de Ginecología del Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P Garrahan”.

    Hospital Nacional de Pediatría “Prof. Dr. Juan P Garrahan”.
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