Alteración del ciclo menstrual en adolescentes con enfermedades crónicas: una revisión sistemática.
Menstrual Dysfunction in Adolescents with Chronic Illness: A Systematic Review
Comentario Bibliográfico
Comentario realizado por la Dra. Dolores Ocampo sobre la base del artículo “Menstrual Dysfunction in Adolescents with Chronic Illness: A Systematic Review” de los autores: Annabelle K, Hoi Lun Cheng, Elizabeth Y.F. Tee, Katherine S. Steinbeck publicado en Journal of Pediatric Adolescent Gynecology 36 (2023) 338–348.
Dra. Dolores Ocampo1
Resumen
Varias enfermedades crónicas se han asociado con alteraciones del ciclo menstrual en adultos. Sin embargo, hay poca evidencia en la adolescencia, etapa compleja que se caracteriza por falta de adherencia y control subóptimo de las patologías crónicas. El objetivo de este estudio fue identificar el impacto de las enfermedades crónicas en la edad de la menarca y el ciclo menstrual en adolescentes. Se incluyeron estudios de mujeres adolescentes de 10 a 19 años que padecían una enfermedad física crónica. Los datos incluyeron la edad de presentación de la menarca y/o características del ciclo menstrual.
Se excluyeron enfermedades en las que la disfunción menstrual era una parte conocida de la fisiopatología de la enfermedad (por ejemplo, síndrome de ovario poliquístico) o aquellas en que los medicamentos que se usaron, impactaron directamente en la función ovárica. Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de las bibliotecas EMBASE, PubMed y Cochrane. Solo 43 artículos cumplieron los criterios de inclusión. Veintisiete artículos centrados en la diabetes tipo, 8 artículos que examinan a adolescentes con fibrosis quística y el resto centrado en enfermedad inflamatoria intestinal, Artritis Idiopática Juvenil, enfermedad celíaca y enfermedad renal crónica. Un metaanálisis de 933 pacientes con Diabetes tipo 1 frente a 5244 controles demostraron una edad de menarquia significativamente más tardía en la diabetes tipo 1 (0,42 años; P ≤ 0,00001). Hubo una asociación significativa entre mayor valor de HbA1c y una mayor dosis de insulina (UI/kg) y edad más tardía de la menarca. A pesar de que los estudios fueron pequeños y de poblaciones únicas, hubo evidencia de retraso en la aparición de la menarca y evidencias de alteraciones del ciclo menstrual en personas con FQ y DM1.
Palabras clave: enfermedad crónica, adolescente, ciclo menstrual, menarquia, Diabetes mellitus tipo 1.
Abstract
Multiple chronic diseases have been associated with menstrual dysfunction in adults; however, there is little research in adolescents, despite nonadherence and suboptimal illness control in this group. We aimed to identify the impact of chronic illness on the age of menarche and the menstrual cycle in adolescents. Studies were extracted of female adolescents aged 10-19 who had a chronic physical illness. Data included outcomes on age of menarche and/or menstrual cycle quality. Exclusion criteria aimed to exclude diseases where menstrual dysfunction was a known part of the disease pathophysiology (for example, polycystic ovarian syndrome) or in which medications were used that directly impacted gonadal function. A literature search was performed on the EMBASE, PubMed, and Cochrane library databases. Only 43 met the inclusion criteria. Twenty-seven papers focused on type 1 diabetes, with 8 papers examining adolescents with cystic fibrosis and the remaining studying inflammatory bowel disease, juvenile idiopathic arthritis, coeliac disease, and chronic renal disease. Metanalysis of 933 patients with type 1 diabetes vs 5244 controls demonstrated a significantly later age of menarche in type 1 diabetes (by 0.42 years; P ≤ .00001). There was also a significant association between higher HbA1c and insulin dose (IU/kg) and later age of menarche. Despite most studies were small and in single populations, there was evidence of delayed menarche and some evidence of menstrual dysfunction in those with cystic fibrosis and type 1 diabetes.
Key Words: chronic disease, adolescent, menstrual cycle, menarche, diabetes mellitus, type 1
Introducción
Las alteraciones del ciclo menstrual constituyen un motivo de consulta frecuente en las adolescentes. Aproximadamente, el 75% de ellas, presenta en algún momento: ciclos irregulares, dismenorrea y/o sangrado uterino abundante. A pesar de su prevalencia, muchas adolescentes pueden tener dificultades para plantear esta preocupación con su familia o médico, independientemente de cómo puede afectar su calidad de vida. Adolescentes con dismenorrea y alteraciones del ciclo informan una menor calidad de vida que sus pares de la misma edad como por ejemplo la asistencia a la escuela. En un estudio de Zannoni y col1, 12% de las mujeres jóvenes de 14 a 20 años encuestadas informaron faltar 1-2 días a la escuela o al trabajo por mes debido al dolor y 38% sólo pudo realizar sus actividades habituales si tomaban analgésicos. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos sugiere que el ciclo menstrual debe usarse como un signo vital adicional. 2
Es sabido que el diagnóstico de patrones menstruales anormales por parte de los médicos puede permitir la identificación de posibles problemas de salud. En la atención de enfermedades crónicas, la menstruación ausente o irregular puede ser un signo de mal control de la enfermedad.
La enfermedad crónica es definida como una discapacidad que interfiere con la vida normal o que exige tratamiento por 3 meses o más al año. Entre el 15 y el 20 % de los niños y adolescentes presentan alguna afección crónica, que incluye enfermedades físicas como asma, diabetes tipo 1 (DM1), enfermedad inflamatoria intestinal (EII), epilepsia y afecciones del desarrollo neurológico como el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDHA).
Enfermedades físicas crónicas, como la DM1, se han asociado repetidamente en adultos con disfunciones menstruales. Aunque estas enfermedades generalmente se diagnostican en la infancia, existe poca literatura sobre la prevalencia de alteraciones menstruales y la aparición de la menarca en adolescentes con estas condiciones.
Es importante destacar que la adolescencia es una época de creciente falta de adherencia al tratamiento, a menudo con un deficiente control de la enfermedad crónica y comportamientos de riesgo. En esta etapa también aumentan los diagnósticos de patologías vinculadas a la salud mental y aquellos con enfermedades crónicas tienen un mayor riesgo de problemas de este tipo.
El objetivo de esta revisión sistemática fue relacionar el impacto de las enfermedades físicas crónicas como DM1, FQ y EII en la edad de la menarca (EM) y alteraciones menstruales en adolescentes.
Métodos
Criterio de elegibilidad
Las enfermedades crónicas seleccionadas no afectaban directamente la función gonadal, ya sea a través de su tratamiento o fisiopatología subyacente. Un mínimo del 50% de la muestra del estudio tenían que ser adolescentes, entre 10 y 19 años. Las variables evaluadas se incluyeron en un autoinforme aceptable y la caracterización del ciclo menstrual, en base a la clasificación de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO).3
Se incluyeron estudios originales en la literatura revisada por pares. Aunque no había límite de tiempo ni límite de idioma impuesto a esta búsqueda, los manuscritos solo fueron incluidos si se disponían de datos extraíbles adecuados del resumen en inglés o de tablas o figuras. Cuando se encontraron resúmenes de estudios relevantes, se buscaron los textos completos publicados y, si el resumen era publicado en los últimos 7 años, se contactó a los autores para consultar sobre la obtención de los datos pertinentes.
Criterio de exclusión
Los criterios de exclusión definidos por los autores se centraron principalmente en afecciones que afectaban la función menstrual a través de su fisiopatología: las condiciones en las que la disfunción menstrual era una parte conocida del curso de la enfermedad (como síndrome de ovario poliquístico) o donde la disfunción hipotalámica, pituitaria o gonadal era parte de la enfermedad, se excluyeron: Síndrome de Turner y anomalías estructurales como la Displasia Septo-óptica. Se excluyeron también los trastornos alimentarios dada la conocida asociación entre pérdida grave de peso y disfunción menstrual.
Los criterios de exclusión también incluyeron los trastornos hemorrágicos como la enfermedad de Von Willebrand y aquellas condiciones en las que las pacientes habían recibido un tratamiento conocido que directamente impactaba en la función ovárica, como la ciclofosfamida intravenosa o la quimioterapia que afecta la función gonadal.
Estrategia de búsqueda y análisis de datos
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de las bibliotecas EMBASE, PubMed y Cochrane desde su primer registro hasta enero de 2022.
Los estudios fueron seleccionados inicialmente por título por un revisor. La revisión de resumen y texto completo en dos pasos se llevó a cabo a través de 3 revisores de forma independiente, y cualquier conflicto fue revisado por el investigador principal y resuelto por consenso. Para facilitar la combinación de subgrupos y las comparaciones de datos, las medias y las desviaciones estándar (DE) se estimaron a partir de medianas (o cualquier otra medida de tendencia central y distribución). Se calcularon la diferencia de medias y el intervalo de confianza del 95% de la EM entre los pacientes con DM1 y sus respectivos grupos de control del estudio. Se utilizó un análisis de metarregresión mediante un modelo de efectos aleatorios para examinar si las diferencias en HbA1c, IMC, dosis de insulina y edad en el momento del diagnóstico (es decir, posibles covariables) influyeron en la EM informada en los estudios de DM1.
Resultados
Sólo 43 cumplieron con criterios de inclusión para la revisión final; 27 informaron datos sobre la menarca y el ciclo menstrual en adolescentes con DM1. Se registraron 8 estudios en adolescentes con FQ que describían EM y/o disfunción menstrual, 3 estudios en relación a EII (específicamente la Enfermedad de Crohn), 2 estudios para la Enfermedad Celíaca y Artritis Reumatoidea Juvenil y 1 estudio que examina la enfermedad renal crónica que cumplieron los criterios de inclusión. La EM fue la variable de resultado reportada con más frecuencia, con 42 estudios relevantes.
Diabetes tipo 1
Los autores recolectaron 27 artículos sobre adolescentes con DM1. Todos los artículos presentaron datos sobre la edad de la menarca, y 12 presentaron datos adicionales sobre la duración del ciclo menstrual y la presencia de ciclos irregulares. La EM media fue de 13,0 años y la EM promedio para los controles fue de 12,3 años. Sólo un artículo demostró una EM que estaba fuera del rango normal (media 15,1 años). La mayoría de los artículos excluyó a los pacientes con DM1 que tenían enfermedades crónicas coexistentes, incluida la tiroiditis autoinmune o la enfermedad celíaca.
El metaanálisis de los artículos mostró que las adolescentes con DM1 presentaban una edad promedio de aparición de la menarca más retrasada que sus controles, con una media de 0,42 años (IC del 95%: 0,33-0,5; p < 0,001). Seis artículos registraban una EM que cumplía con los criterios de amenorrea primaria, el 95% de los sujetos en los conjuntos de datos restantes aún se encontraban dentro del rango normal para EM. Los análisis de metarregresión mostraron una asociación positiva significativa entre la EM tanto con la HbA1c (%) como la dosis de insulina (UI/kg/día). No se registró asociación entre la EM e IMC (coeficiente: -0,09 [IC del 95 %: -0,42; 0,24], P = 0,59) o la edad en el momento del diagnóstico para DM1 (coeficiente: -0,09 [IC del 95 %: -0,40; 0,22], P = 0,57).
Deltsidou y col4,5. encontraron que, durante el último año, el 63,4% de las adolescentes entre 12 a 18 años con DM1 tenían un ciclo regular de 25 a 35 días, 8,5% tuvo un ciclo de menos de 25 días de duración, y 17,1% con más de 60 días de duración. Los controles sanos tenían una diferencia estadísticamente significativa en la función menstrual, teniendo el 64,7% un ciclo de 25-35 días, el 29,9% un ciclo de menos de 25 días, y sólo el 4% un ciclo superior a 60 días. Gaete y col. 6 encontraron una diferencia en el número de adolescentes con amenorrea secundaria, definida como la duración del ciclo de más de 90 días (10,7% frente a 1,8%, P = 0,05), similar a los hallazgos de Adcock y col.7: 21% de las personas con DM1 había experimentado amenorrea, en comparación con el 4% de los controles (P < 0,01).
Codner y col.8 no encontraron diferencias entre la proporción de personas con DM1 y controles que tenían ciclos ovulatorios basados en mediciones de progesterona en saliva (34,5% frente a 36,3%). Sin embargo, informaron que los adolescentes con DM1 y un control metabólico óptimo (definido ya que HbA1c <7,5%) tenían una mayor proporción de ciclos ovulatorios (51,3% vs 29,4%, P = 0,042).
Todos estos trabajos permiten concluir que, las alteraciones del ciclo menstrual sean menos frecuentes en aquellas jóvenes con buen control metabólico y vida saludable.
Fibrosis quística
Los autores hacen referencia sobre 8 artículos originales acerca de adolescentes con FQ, que proporcionaban información sobre la EM, 3 con datos agregados del ciclo menstrual y 2 sobre dismenorrea. La EM promedio en todos los artículos fue de 13,8 años, con una edad media de 12,5 años. Seis trabajos presentaron datos sobre pacientes con FQ versus controles. Cuatro artículos registraron una EM significativamente más tardía en aquellos con FQ en comparación con los controles, mientras que en el pequeño estudio de Stallings y col.9 de 22 sujetos y 31 controles, no hubo diferencias (13,9 frente a 13,1, p = 0,11). Weltman y col.10 encontraron que la EM media cumplía los criterios de amenorrea primaria (15,3 años).
El trabajo de Neinstein y col.11 definió la dismenorrea desde 1 (leve, sin síntomas sistémicos ni efectos sobre la actividad normal) a 3 (grave con síntomas sistémicos y restricción de la actividad normal) y encontró que 14/30 adolescentes con FQ padecían dismenorrea, la mayoría de las cuales eran de grado 1 (42%). También registraron que las pacientes con FQ, incluso excluyendo a aquellas que estaban dentro de 2 años de la aparición de la menarca, presentaban mayor cantidad de ciclos irregulares en comparación con los controles. Weltman y col.10 registraron que el 28% de las pacientes informaron la presencia de sangrado irregular a lo largo de sus vidas (definido como la ausencia de menstruación durante más de 2 ciclos consecutivos después de que se estableció un ciclo regular). Umlawska y col.12 describieron un Volumen Espiratorio Forzado (FEV1%) mayor en adolescentes que menstruaban en comparación con aquellas que no habían alcanzado la menarca (85,75% frente a 68,27%, p < 0,05). Stallings y col.9 encontraron resultados similares, informando que el FEV1 estaba significativa e inversamente relacionado con la EM.
En relación al IMC y FQ, Stallings9 no encontró diferencias significativas entre la puntuación Z del IMC en personas con FQ y los controles, y Umlawska y col11 no observaron diferencias significativas entre la puntuación Z del IMC en niñas que estaban menstruando y las que no habían presentado la menarca.
Moshang13 y Neinstein11 encontraron una disminución significativa del peso en pacientes amenorreicas versus aquellas que estaban menstruando.
De los trabajos presentados se desprende la idea de que, en afecciones crónicas complejas como la FQ, el gasto calórico se destina para un correcto crecimiento y en simultáneo para cumplir con una función pulmonar lo más óptima posible en detrimento del proceso de desarrollo.
Enfermedad inflamatoria intestinal
En este caso, los autores hacen referencia a 3 artículos sobre EII que abordan adolescentes con Enfermedad de Crohn en contraposición a Colitis Ulcerosa. Gupta y col.14 registraron un retraso significativo en la aparición de la menarca en 20 pacientes con Enfermedad de Crohn en comparación con 545 controles de una Encuesta Nacional de Salud (mediana de edad 13,9 vs 12,0 años, respectivamente, P < 0,0005); incluso no hallaron relación entre la EM y los diferentes sitios de aparición de la enfermedad. Davis-Kankanamge y col.15 examinaron las historias clínicas de 7 niñas y adolescentes con Enfermedad de Crohn que concurrieron a clínicas de ginecología pediátrica. Su media de EM fue de 13,3 años (DS 0,9 años), y hallaron que 4/7 tenían dismenorrea y 2/7 habían presentado un episodio de sangrado uterino abundante.
Enfermedad celíaca
Esta publicación registra 2 artículos sobre enfermedad celíaca y su relación con el ciclo menstrual. Assa y col.16 encontraron que las adolescentes con Enfermedad Celíaca registraban más alteraciones del ciclo menstrual que los controles (n = 45.176 [10,4%] vs n = 381 [6,7%], p < 0,001). En un estudio longitudinal, Sferlazzas y col.17 encontraron que la EM en 117 adolescentes que fueron diagnosticadas con Enfermedad Celíaca previa a la menarca, con cumplimiento documentado de una dieta sin gluten, fue la misma que la de los controles sanos (12,4 vs. 12,2 años).
Artritis Idiopática Juvenil y Artritis Reumatoide Juvenil
Dos artículos registraron datos originales sobre la Artritis Idiopática Juvenil y Artritis Reumatoidea Juvenil y su relación con el ciclo menstrual y EM sin comparación con controles sanos. Umlawska18 dividió a sus pacientes según el subtipo de enfermedad y encontraron que aquellos con Artritis Idiopática Juvenil sistémica tenían una EM significativamente más tardía que aquellas con Enfermedad pauciarticular (con compromiso de menos de 4 articulaciones), pero no encontraron otras diferencias significativas entre los subtipos.
Enfermedad Renal Crónica
Solo un estudio que registró la menstruación en adolescentes con enfermedad renal crónica (ERC) fue incluido en esta selección por los autores. Serret-Montoya y col.19 evaluaron a 57 adolescentes con ERC secundaria a diversas patologías renales: glomerulopatías, malformaciones genitourinarias y afecciones inmunológicas que realizaban diálisis. Treinta pacientes presentaron alguna alteración del ciclo menstrual, definido como sangrado uterino anormal, sangrado intermenstrual, o amenorrea secundaria. Aunque no hubo diferencias significativas en la mayoría de las características generales entre estas pacientes (incluido el estadio de la ERC, la etiología y el tiempo del diagnóstico), hubo una diferencia significativa entre aquellas con hiperprolactinemia asociada y elevación de la TSH y aquellas sin alteraciones endócrinas, presentando, el primer grupo, más alteraciones del ciclo.
Discusión
El ciclo menstrual normal se considera un indicador de salud y el manejo de las alteraciones relacionadas con la menstruación es una parte importante de la atención médica integral. Las adolescentes con afecciones crónicas experimentan en general mayores tasas de malestar físico y psicosocial, y la presencia de alteraciones menstruales pueden contribuir aún más a la falta de bienestar.20 Es sabido que tienen tasas más altas de ausentismo escolar asociado a un aumento del consumo de analgésicos para tratar la dismenorrea.1
En esta revisión sistemática, el objetivo fue describir las diferencias en relación a la EM entre adolescentes sanas y aquellas con enfermedades crónicas y comprender cómo se relacionan con el tipo y la gravedad de la afección. La mayoría de los datos están relacionados con la DM1, FQ y EII. Si bien las tasas de prevalencia para estas enfermedades varían, se estimó una prevalencia de DM1 en 2021 de 1,5 millones de personas (menores de 20 años) en todo el mundo.21 La FQ es mucho menos prevalente: 162.428 en todo el mundo.22 Sin embargo, dado que los tratamientos para estas patologías crónicas tienen avances muy significativos, este número sigue aumentando, con una mejora de la morbimortalidad. La EII tiene una prevalencia en los Estados Unidos de 100 a 200 cada 100.000 pacientes pediátricos.23 Dada la alta prevalencia de pacientes con DM1, no fue inesperado que hubiera muchos más datos sobre el ciclo menstrual. En pacientes con DM1, hubo un retraso significativo en la EM en comparación con los controles sanos. Hubo datos limitados para otras enfermedades crónicas como la FQ, con una tendencia hacia una EM retrasada en personas con FQ y con más casos que se definían como amenorrea primaria.
Pese a que muchas pacientes con patologías crónicas se encontraban dentro de un rango normal de aparición de la menarca, la presentación de la menarca más tardía puede vincularse con un mayor tiempo para lograr ciclos ovulatorios y consecuente regularidad menstrual, impactando en la calidad de vida durante ese tiempo.
En el caso de la DM1, el control subóptimo suele estar asociado a una HbA1c elevada, que se asoció con el retraso en la EM en este metaanálisis. El mayor requerimiento de insulina también fue evidente en aquellas con EM tardía; sin embargo, esta relación es difícil de definir dado que la obesidad, la resistencia a la insulina y el Síndrome de Ovario Poliquístico pueden retrasar la menarca y se asocian a veces a altas dosis de insulina. La variabilidad glucémica se utiliza cada vez más en la DM1 para reflejar el buen control metabólico; sin embargo, ninguno de los artículos en este trabajo refleja data sobre esta variable, probablemente debido a la edad.
En la FQ, hubo un impacto variable del FEV1 y el peso en la aparición de la menarca, lo que indica la naturaleza compleja de esta patología crónica y otros factores, que pueden no reflejarse con estos marcadores (es decir, infecciones recurrentes, insuficiencia pancreática). Es importante remarcar que el tratamiento para muchas de estas condiciones ha mejorado significativamente en las últimas décadas, y, en particular, las pacientes con FQ han mejorado de manera notable la morbimortalidad. Por ende, estos resultados reflejan valores sobre tratamientos históricos y estudios futuros serán necesarios para valorar futuros registros.
Hubo datos limitados sobre los patrones menstruales lo que indica que es poco probable que los médicos exploren estos aspectos de la función menstrual con sus pacientes. No está claro si esto se debe a que los especialistas no los consideran relevantes, si la atención se centra únicamente en el tratamiento de su enfermedad crónica, o si los médicos no se consideran calificados para abordar la disfunción menstrual.
Se ha demostrado que las alteraciones del ciclo menstrual que pueden afectar la calidad de vida de adolescentes y adultos jóvenes y pueden ser abordadas en atención primaria. Sin embargo, en relación a las jóvenes con enfermedades crónicas, los médicos de atención primaria pueden estar atentos a que enfoques farmacoterapéuticos relativamente comunes puedan estar contraindicados en estos casos.
Por lo tanto, resulta crucial que los médicos especialistas abordemos estas consultas y/o colaboremos con los médicos clínicos para una brindar una rápida respuesta.
Las fortalezas de este artículo incluyen datos internacionales, la revisión de múltiples enfermedades crónicas y su relación con las alteraciones menstruales. Las limitaciones radican en la exclusión de estudios sobre sujetos mayores de 19 años por definición, lo que también contribuye al bajo número de sujetos e impide realizar análisis más sólidos.
Conclusión
La alteración del ciclo menstrual es un importante marcador de salud e impresiona una variable no tenida en cuenta en muchas ocasiones como signo vital adicional en patologías crónicas. En esta revisión sistemática, los autores registraron alguna evidencia relacionada con la prevalencia de alteraciones menstruales en adolescentes con enfermedades físicas crónicas. Los profesionales de la salud deberían incluir el registro del ciclo menstrual en su práctica médica y considerar el impacto de estas perturbaciones en la vida cotidiana de sus pacientes.
Comentario bibliográfico
Este artículo presenta una vasta revisión sistematizada de las alteraciones del ciclo menstrual y la presentación de la menarca en pacientes con afecciones físicas crónicas.
Es sabido que el debut de una enfermedad crónica como la diabetes mellitus o enfermedad de Crohn en los estadios tempranos de la pubertad puede detener el proceso puberal e inclusive llegar a cuadros de pubertad incompleta, sin presentación de la menarca al cabo de 5 años de aparición de la telarca. Por lo tanto, no es casual que la mayoría de los estudios concluyan en que la presentación de la menarca ocurre tardíamente en las pacientes con este tipo de afecciones crónicas en comparación con los grupos control.
Por otra parte, es importante recordar que, una vez iniciada la pubertad, ésta debe evolucionar con una velocidad que es propia de cada individuo. Su detención o su progresión rápida, constituyen signos de alarma.
Es fundamental el abordaje integral de la paciente y su entorno para lograr un adecuado diagnóstico de las alteraciones del ciclo en adolescentes con afecciones crónicas y ofrecer un tratamiento oportuno.
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- Médica. Especialista en Pediatría. Certificada en Ginecología Infanto Juvenil.
Ex Jefa de la Unidad de Ginecología Infanto Juvenil. Hospital de Niños Superiora Sor María Ludovica de La Plata
Miembro de Comisión Directiva de SAGIJ.