Adolescencia y diversidad sexual. Consideraciones para una atención integral

Adolescence and sexual diversity. Considerations for integral attention

Artículo de Revisión

Dra. Fabiana Reina¹

Resumen

Este artículo parte del creciente interés en la diversidad sexual en el área médica, a pesar de la falta de inclusión del tema en los planes de estudio de las carreras de ciencias de la salud. Por ello, se señala la necesidad de reconocer la diversidad y especificidad de los grupos que forman el colectivo LGBTIQ+ (lesbiana, gay, bisexual, trans, travesti, intersexual, queer y otras identidades no incluidas en las anteriores) para tratar sus problemáticas. Además, destacamos la importancia de preguntar abiertamente en la práctica clínica y de utilizar materiales actualizados, para evitar la patologización de las identidades trans, sobre todo considerando que, en los últimos tiempos, se produjeron grandes cambios en el paradigma de estudio de esta población. En ese sentido, se examina la necesidad de empatizar con las experiencias individuales y de clarificar los propios valores, como profesionales, pero, sobre todo, como miembros de una sociedad empática. Por ello, recomendamos un enfoque afirmativo y respetuoso hacia las infancias trans, que evite las ideas de “tolerancia y aceptación” en favor del respeto. Además, se cuestiona el porcentaje de no persistencia en las identidades trans, y se aboga por un acompañamiento integral y respetuoso, para garantizar una verdadera inclusión social.

Palabras claves: diversidad sexual, transexualidad, despatologización, atención médica integral, actualización.

Abstract

This article starts from the growing interest in sexual diversity in the medical field, despite the lack of inclusion of the topic in the curricula of health science careers. Therefore, it points out the need to recognize the diversity and specificity of the groups that make up the LGBTIQ+ collective (lesbian, gay, bisexual, trans, transvestite, intersex, queer, and other identities not included in the previous ones) to address their issues. Additionally, it highlights the importance of openly asking in clinical practice and using updated materials, no more than three to five years old, to avoid the pathologization of trans identities. In this sense, the need to empathize with individual experiences and clarify one's own values as professionals, but above all as members of an empathetic society, is examined. Therefore, we recommend an affirmative and respectful approach towards trans childhoods, avoiding ideas of tolerance and acceptance in favor of respect. Furthermore, the percentage of non-persistence in trans identities is questioned, and advocacy for comprehensive and respectful support is made to ensure true social inclusion.

Key words: sexual diversity, transsexuality, despathologization, comprehensive medical care, update.

Introducción

En los últimos años, el número de publicaciones sobre diversidad sexual ha aumentado exponencialmente. La abrumadora disponibilidad de material de lectura hace que la selección e interpretación del material queden sujetas a la base de conocimientos de cada profesional interesado en la temática. Allí se evidencia una primera barrera en relación con estas realidades: son muy pocos los planes de estudio de carreras de formación en ciencias de la salud que incorporan la diversidad sexual, desde una mirada verdaderamente despatologizadora. Por lo general, se las estudia desde el Manual de Diagnóstico y Estadísticas de Enfermedades Mentales (DSM).

Una segunda barrera es que esas publicaciones. Frecuentemente, engloban en la categoría de “diversidad sexual” al colectivo LGBTIQ+, pero, si lo analizamos desde su esencia, tenemos la obligación de dar identidad y especificidad propia a cada una de estas iniciales.

Las siglas “LGB” (lesbianas, gais y bisexuales) se refieren a aquellas personas cuyas orientaciones sexuales se salen del heterosexualismo estricto que la sociedad espera de ellas. Si bien la homosexualidad fue retirada del DSM en 1990, se continúa reclamando respeto por su orientación sexual.

Las personas intersex, representadas en la “I” de la sigla, corresponden a un porcentaje del 1,7% aproximado de la población mundial,¹ que nace con genitales atípicos. Históricamente, desde su nacimiento, estas personas son expuestas a decisiones quirúrgicas o médicas, tendientes a “heteronormar” sus cuerpos, incluso en la infancia temprana. La intención de estas intervenciones es que esos cuerpos sean “médicamente aceptables”.²

La intersexualidad con genitales atípicos es una variación biológica que representa la diversidad de ese aspecto. Lo que hay que respetar es que esas personas construirán su identidad, expresión y orientación durante su sociabilización, y podrán tomar sus propias decisiones en relación con sus cuerpos. Así lo marca la reciente resolución firmada por 33 países, en el Consejo de Derechos Humanos de la Organización de las Naciones Unidas, en México, en abril de 2024.³

Por último, las personas transgénero, representadas por la “T” del colectivo, son un grupo cuya sociabilización está condicionada al camino obligatorio que, socialmente, se considera que deberían transitar, por su biología sexual. Sus realidades parten de un error: al nacer, estamos sometidos a una obligatoria clasificación sexo-género dependiente, que condicionará la vida y el desarrollo social de los sujetos. Las personas transgénero son aquellas cuyo género autopercibido no coincide con su sexo asignado al nacer.

El sexo –en tanto realidad biológica, genética, enzimática y hormonal de las personas— dista mucho de ser equivalente del género. Este tiene que ver con lo genérico, lo que da sentido a la identidad; esa autopercepción que marca con qué estereotipos, roles y comportamientos nos identificamos en una sociedad que sólo acepta dos variables dependientes de lo genital: femenino y masculino.

Recomendaciones para una atención integral

1. Preguntar sin miedos y con respeto

Siempre se aprende de quiénes consultan. En primera instancia, desestructurar la heteronormatividad del interrogatorio es una de las recomendaciones más importantes. Es fundamental realizar preguntas abiertas que reflejen el reconocimiento de la diversidad: “¿Cómo quieres que te llame?”, “¿tienes algún pronombre o sobrenombre que te gusta usar?” o “¿tienes preguntas que yo pueda contestar?”.

Con adolescentes, cuando se plantean cuestiones relacionadas con su salud sexual, podemos plantear: “¿Tienes actividad sexual?”, “¿con chicas, con chicos o con ambos?” o “¿usas algún método de protección?”.  En la práctica, se aprende más de las singularidades que de la literatura o de la formación académica. Por lo tanto, consideramos que esta recomendación es de gran valor.

2. Utilizar publicaciones actualizadas y realizar lecturas analíticas.

A. Sistema codificado de enfermedades: Código Internacional de Enfermedades (CIE-11).⁴

En la práctica, la necesidad de registro codificado de nuestra atención nos lleva a clasificar a los pacientes según CIE-11, actualizada en 2022.⁴ Si bien el objetivo de la actualización fue despatologizar las identidades trans y retirarlas del Capítulo F64 del CIE-10: “Trastornos de la personalidad y comportamientos del adulto”, donde eran identificadas como “trastornos de la identidad de género”, este objetivo distó mucho de cumplirse. Así, en el CIE 11, pasaron al Capítulo 17, como “Condiciones relacionadas a la salud sexual”. Allí, se las definió como “Incongruencia [o discordancia] de género en la adolescencia y edad adulta” y como “Incongruencia [o discordancia] de género en la infancia”,⁴ términos que continúan focalizando el problema en la persona.

La discordancia de género de la adolescencia y la edad adulta, se  caracteriza por una discordancia marcada y persistente entre el género experimentado de un individuo y el sexo asignado, lo que a menudo conduce a un deseo de “transición” para vivir y ser aceptada como una persona del género experimentado, ya sea por medio de un tratamiento hormonal, intervención quirúrgica u otros servicios de salud, para que el cuerpo pueda alinearse tanto como se desee en la medida de lo posible con el género experimentado.⁵

El primer análisis más importante y básico que se puede hacer de esta definición es que, en ella, se equiparan las categorías de sexo (una cuestión biológica, evidenciado por la anatomía, que responde a lo genético, a lo hormonal, a lo enzimático) con la de género (lo genérico, autopercibido y autodeterminado durante el proceso de sociabilización, construido por la persona, representante de su ser). Se entiende, entonces, que la biología, con la anatomía de los genitales, condiciona el sentir de identidad de las personas trans. Así, estas personas que se autoperciben de un género distinto al que se les asignó al nacer solo por su anatomía son sometidas a vivir permanentemente en sugestión contraria.

El segundo análisis que podemos hacer de la definición del CIE-11 es que se menciona al género como “experimentado”, como algo que necesita ser confirmado. Esto expresa duda sobre la veracidad de la autopercepción y establece la necesidad de ser validado por otro, por un profesional de la salud. Aquí, la recomendación sería hablar de “género sentido”, no de “género experimentado”.

Despatologizar a las identidades trans equivaldría a retirar la asignación de género/sexo al nacer y retirar la entidad de los manuales de enfermedades mentales para marcar otros términos en las definiciones del CIE-11.⁵

Si bien el género se concientiza cuando se pasa del mundo abstracto al concreto, niños y niñas son capaces de autoclasificarse en él, incluso antes de la pubertad. El CIE-11 califica como incongruencia de género en las infancias a la identidad transgénero usando, indistintamente, sexo y género, como sinónimos y, por otro lado, marcando “un fuerte deseo de ser de un género diferente al asignado”.⁴

La persona trans no tiene una incongruencia de género. Muy por el contrario, nace en congruencia con el género con el que se autopercibe y se autoclasifica durante la sociabilización: del que se siente ser. El problema es que la sociedad espera que, por su anatomía, exprese otro diferente. Las infancias con identidades transgénero son las únicas a las que se les exige ser reconocidas por adultos para su existencia en libertad.

B. Publicaciones de expertos, revistas o investigaciones.

Al realizar una búsqueda bibliográfica sobre la temática de las identidades trans –que presentó un avance abrumador en los últimos años–, debemos prestar especial atención al año de publicación del material, que no debería superar los tres, cuatro o cinco años de antigüedad. Búsquedas de publicaciones anteriores podrían mostrarnos títulos como el del trabajo comparativo “Niños y adolescentes con trastornos de la identidad de género remitidos a un centro médico pediátrico”, publicado en la Revista Pediatría, en marzo del 2012, de una impronta francamente patologizadora.⁶

Dentro de las publicaciones de menos de cinco años, que incluyen recomendaciones sobre atención integral a infancias trans, se destaca una publicación del Departamento Infantojuvenil de la Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo, en la revista de ese organismo, de 2020.⁷ De la introducción de ese artículo, titulado “Herramientas de abordaje ante la consulta de diversidad sexual en la infancia y adolescencia. Revisión”, se han tomado algunas afirmaciones para analizarlas, reflexionar y transformarlas en recomendaciones, que enriquezcan el abordaje.

El texto manifiesta: “El reconocimiento, la validación y la aceptación por parte del profesional de la atención médica del ‘continuo de género’ puede ayudar a aumentar la tolerancia en las familias y en las comunidades”.⁷ De esta forma, destaca la responsabilidad puesta en el profesional. La capacidad de ser en libertad, para esas infancias y adolescencias parecería depender de si el profesional acepta o no el reconocimiento de sus identidades. Reflexionando, en 2024, algunos profesionales de la salud, en general, y de la salud mental, en particular, cuestionan las identidades trans y sugieren procesos de reconversión o afirmación negativa, que no hacen más que complicar el bienestar psicológico de las niñeces y aumentar la transfobia internalizada. Por lo tanto, a partir de ello, se debería utilizar la palabra respeto, en reemplazo de las palabras aceptación o tolerancia con estas identidades.

En esta línea, según un relevamiento realizado por el Observatorio de Derechos Humanos de Neuquén en 2020, a 60 familias de niñeces y adolescencias transgénero, solo el 2 % de esas identidades se visibilizaron ante profesionales de la salud; el 98 % restante lo hicieron con su familia, con la familia extendida o con amigos, y en las instituciones escolares.⁸ Por lo tanto, debe considerar que es más probable que un profesional de la salud contacte con esta realidad, por ser miembro de una familia, por ser amigo o por ser parte de una institución escolar, que por ser profesional de la salud en sí.

En otro párrafo, el texto afirma:

Si bien los niños/as pueden manifestar su disconformidad de género [DG], la mayoría de ellos/as no cumplirán criterios de DG una vez que alcancen la pubertad. Dado el alto porcentaje de no persistencia (75-80 %) en la etapa prepuberal, es recomendable que el tratamiento hormonal y el cambio social completo no se realice antes del estadio de Tanner 2 o 3.⁷

De este fragmento, se rescatan varios conceptos. El primero es que ese alto porcentaje de no persistencia fue analizado y evaluado, y se concluyó que se debe ser muy cuidadoso al expresar esos datos. Muchas publicaciones anteriores se han hecho cargo del tema como “Comentario a: Documento de posicionamiento: disforia de género en la infancia y la adolescencia. Grupo de identidad y diferenciación sexual de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (GIDSEEN)” de 2017, publicada en la Revista Española de Endocrinología Pediátrica, y “Acerca de niños, niñas y adolescentes transgénero”, publicada en 2018, en la Revista Chilena de Pediatría.^9,10

También, algunos artículos posteriores lo han tratado, como “The clinical irrelevance of ‘desistance’. Research for transgender and gender creative youth”, de la Asociación Americana de Psicología, publicado en 2021, y “En favor de la psicología afirmativa, crítica del libro Nadie nace en un cuerpo equivocado “de 2022, publicado en la revista del Consejo General de la Psicología de España. ^11,12

Sobre estos grandes porcentajes, hay varios motivos por los cuales se debe ser cauteloso al transmitir la información:

• Como referencia de consulta, se toman publicaciones antiguas y no se considera que, en los últimos tiempos, se produjeron grandes cambios en el paradigma de estudio de esta población. Los avances en esta temática han sido muy
• Analizando esas publicaciones, los porcentajes mencionados van desde un 40 % a un 85 %, lo que muestra que el rango de variabilidad es muy grande. Esto quita valor estadístico aplicable a esta afirmación para generalizar.
• Un error metodológico en la inclusión de la población es calificar probables identidades transgénero en aquellos menores que presentaban comportamientos aislados no categorizados o comportamientos no normativos. No son personas con identidad transgénero.
• “La persistencia de incongruencia de género es más probable, si esta ha sido intensa/extrema en la infancia. Por lo tanto, distinguir aquellos niños o niñas que ‘sienten ser del género opuesto’ versus aquellos que ‘quisieran ser del género opuesto’ sería un predictor de persistencia”.¹⁰ Esta idea clave no se tuvo en cuenta al incluir las infancias trans en ese porcentaje de no persistencia.

Se debe ser cauteloso con esta información, porque si se considera que los sentimientos que predominan en el ámbito familiar cuando se visibiliza una infancia trans son “miedo (43,3 %), desconcierto (38,3 %) y angustia (28,3 %)”,⁸ considerar este alto porcentaje de no persistencia hasta la adolescencia podría generar sentimientos de “esperanza”, y complicar la funcionalidad familiar limitando el acompañamiento de esas infancias. Por lo tanto, siguiendo las indicaciones del Consejo de Psicología de España, la recomendación es la psicología afirmativa, que implica acompañar, validar y respetar los deseos y solicitudes, en relación con el género que manifieste autopercibir la persona.¹²

Por último, el artículo refiere que, por ese porcentaje de no persistencia, es recomendable que el inicio de la hormonización se realice luego de los estadios 2 o 3 de Tanner, afirmación que es correcta y respaldada por la Asociación Internacional de Profesionales para la Atención de la Salud Transgénero (WPATH), en su octava y última versión.¹³ Sin embargo, en el artículo también propone posponer los cambios sociales.⁷ Si se contempla que casi el 48,3% de las niñeces manifiestan su identidad trans por primera vez entre los dos y los cinco años de edad, y que esas manifestaciones son francamente sociales –a partir de cuestiones como los juguetes con los que quieren jugar, la vestimenta que desean usar o el nombre con que piden ser llamados–, negarlas o posponer esos deseos de cambio social, hasta el desarrollo puberal, podría generar alteraciones en la calidad de vida y la salud mental de estas infancias.⁸ La recomendación, entonces, es que los profesionales sean orientadores de las familias de infancias trans y fomentar la psicología afirmativa, sin cuestionamientos, entendiéndose como un proceso. No se recomienda hablar de porcentajes de no persistencia, ya que el acompañamiento respetuoso de cambios sociales tempranos marcará si estamos ante una identidad transgénero de infancia o frente a comportamientos no normativos que, además, también deben ser acompañados.

3. Empatizar con la vivencia singular

Frecuentemente, se considera que empatizar es "ponerse en los zapatos del otro", entender sus vivencias o la magnitud de la situación que atraviesa. Sin embargo, esto no es posible en sí: somos seres individuales, y construimos y caminamos nuestra singularidad de una manera única y particular. Empatizar en realidad es validar, en tanto dar valor a las expresiones, relatos, acciones, dolencias y vivencias de alguien. Es tomar acciones positivas que colaboren con su bienestar integral.

Algunas medidas empáticas para las infancias y adolescencias trans incluyen: tener una familia que acoja, valide y respete las manifestaciones y expresiones; pertenecer a grupos u organizaciones de apoyo que acompañen sus experiencias; poder asistir a cualquier institución escolar, que no limite ni expulse su acceso; y poder acceder a trabajos dignos, como cualquier otro miembro de la sociedad, sin depender de “cupos”. En el ámbito de la salud, empatizar significa que cada niño, niña o adolescente comparta salas de espera con el resto de los pacientes, que no necesite asistir a un “consultorio amigable” o “consultorio para la diversidad”. Esto sólo mantiene el proceso de segmentación y discriminación. Por años, estas acciones han mostrado que no son la solución. Empatizar en salud implica que las infancias posean sus profesionales de cabecera y, de allí, dispongan de una red de profesionales capacitados en las temáticas que requieran.

4. Clarificar nuestros propios valores

Como seres sociales y como profesionales, incorporamos conocimientos formales (académicos o no académicos) o informales (como la religión o las creencias, tabúes y prejuicios) que pueden influir, consciente o inconscientemente, en nuestras decisiones o acciones. Clarificar nuestros valores es un proceso por el cual examinamos y analizamos nuestros propios conocimientos, para determinar cuánta influencia tienen en nuestras decisiones y acciones, en todos los ámbitos de nuestra vida, permitiendo o dificultando la empatía.

Consideración final

El colectivo LGBTIQ+ engloba, en cada sigla, singularidades y realidades que deben ser analizadas por separado. Por ello, analizar las publicaciones para diferenciar temas generales del colectivo o particulares de cada grupo que lo componen es la base en capacitación. Las publicaciones que se tomen para aprendizaje no deben tener más de tres a cinco años de antigüedad, ya que esta temática cambia año tras año. En este sentido, la lectura crítica del CIE-11 nos permite reflexionar: no se pueden tomar como iguales el sexo de una persona con su género; el género es sentido, no experimentado.

El porcentaje de desistimiento de las identidades trans hacia la adolescencia o la edad adulta no está establecido. Por ello, se debe aplicar la psicología afirmativa, con un acompañamiento que englobe validación y respeto por las manifestaciones, expresiones y deseos de las infancias. No se debe emplear palabras como tolerancia o aceptación de las infancias, que marcan asimetría en el poder de decidir. Sólo se necesita respeto.

Acompañar los cambios sociales (como el nombre con el que se desea ser llamado, o la vestimenta y los juegos elegidos) y posponer el tratamiento hormonal hasta los estadios 2 o 3 de Tanner, como lo marcan organismos internacionales de expertos, son las claves para tener infancias transgénero libres y plenas en su desarrollo.

En ese sentido, con el acompañamiento integral del sistema de salud, con acciones empáticas que liberen de sentimientos de angustia y miedo al grupo familiar, y con el acompañamiento a las niñeces, que las transformen en actores sociales innovadores, podemos garantizar la verdadera integración social.

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1. Médica tocoginecóloga. Especialista en endocrinología ginecológica y recertificada en ginecología infantojuvenil. Encargada del servicio de Ginecología Infantojuvenil y Diversidad del Hospital de Clínicas Nicolás Avellaneda, de San Miguel de Tucumán

Hospital de Clínicas Nicolás Avellaneda, San Miguel de Tucumán (Tucumán, Argentina).

Catamarca 2000