Adherencia al implante subdérmico anticonceptivo y motivos de discontinuación en población adolescente de un hospital privado de la comunidad

Adherence to the contraceptive subdermal implant and reasons for discontinuation in an adolescent population of a private community hospital.

Trabajo Original

Dras. Mariela Orti,¹ Lucila Othatz,² María Zabalza,³ Natalia Jacod,⁴ Jimena De Cos,⁵ María Ormaechea,⁶ Laura Cesarato,⁷ Ciarmatori Silvia,⁸

Resumen

Objetivos: evaluar la tasa de continuación del implante subdérmico anticonceptivo luego del primer y segundo año de uso. Como objetivos secundarios, analizar los motivos de discontinuación y cambios en el patrón de sangrado, así como la satisfacción global con el método y el asesoramiento previo recibido.

Materiales y métodos: estudio transversal en mujeres entre 13 y 24 años que optaron y se colocaron un implante subdérmico anticonceptivo (Implanon®) en la sección de Planificación Familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires entre octubre del 2014 y enero de 2022. Se incluyeron pacientes que habían cumplido al menos 6 meses desde la colocación del mismo. Se interrogó acerca de la continuidad de uso del implante subdérmico, motivos de discontinuación y cambios en patrón de sangrado, así como también características del sangrado por períodos de tiempo, satisfacción global con el método y la satisfacción con el asesoramiento brindado.

Resultados: se registró una tasa de continuación al año de uso de 89,59% y de un 79,17% luego de los 2 años. Se observó que los sangrados irregulares y los cambios en el humor, fueron los principales motivos de discontinuación del método. Tanto la amenorrea como los sangrados irregulares, conformaron la principal causa de discontinuación. Se reportó un promedio de satisfacción global de 7.8 ±2.3. Un 87% consideró como suficiente la información brindada previa a la colocación.

Conclusiones: la tasa de continuación en este trabajo es consistente con la reportada en la literatura, al igual que la tendencia a una mayor discontinuación acumulada luego del segundo año. Los cambios en el patrón de sangrado, incluidos la amenorrea, constituyeron la principal causa de discontinuación del método. En forma global, el porcentaje de satisfacción con el método y con la consejería previa brindada fueron altos.

Palabras clave: implante subdérmico, anticoncepción, adolescentes, discontinuación.

Abstract

Objectives: to evaluate the continuation rate of contraceptive subdermal implant after the first and second year of use. As secondary objectives, to analyze the reasons for discontinuation and changes in bleeding patterns, as well as overall satisfaction with the method and the received pre-counseling.

Materials and methods: a cross-sectional study was conducted on women aged 13 to 24 years who chose and received a contraceptive subdermal implant (Implanon®) at the Family Planning section of the Italian Hospital of Buenos Aires between October 2014 and January 2022. Patients who had completed at least 6 months since the placement of the implant were included. Information was gathered regarding the continuity of subdermal implant use, reasons for discontinuation, changes in bleeding patterns, as well as characteristics of bleeding over time, overall satisfaction with the method, and satisfaction with the provided counseling.

Results: a continuation rate of 89.59% was recorded after one year of use, and 79.17% after two years. It was observed that irregular bleeding and changes in mood were the main reasons for discontinuation of the method. Both amenorrhea and irregular bleeding constituted the primary cause of discontinuation. The average overall satisfaction score was reported as 7.8 ± 2.3. 87% considered the pre-placement information provided to be sufficient.

Conclusions: the continuation rate in this study is consistent with the literature, as well as the trend towards increased cumulative discontinuation after the second year. Changes in bleeding patterns, including amenorrhea, were the main reasons for discontinuation of the method. Overall, the percentage of satisfaction with the method and pre-counseling provided was high.

Keywords: subdermal implant, contraception, adolescents, discontinuation.

Introducción

Los métodos anticonceptivos (MAC) reversibles de larga duración, conocidos por su sigla LARCs (Long Acting Reversible Contraception), son los de mayor tasa de seguridad y los más recomendados en la población adolescente.  Su eficacia está ligada no sólo al método en sí mismo sino a su alta tasa de continuación de uso. La tasa de falla durante el primer año de uso para el implante subdérmico es de 0,05%,^1,2 siendo las tasas de continuación de uso luego del año entre un 78 y un 91%.^3-5

En noviembre del 2019 en la Argentina, el Ministerio de Salud de la Nación incorporó al Programa Médico Obligatorio el implante subdérmico anticonceptivo, garantizando así una cobertura del 100% para su utilización en toda la población. Dicha resolución derribó la barrera económica al acceso del método incrementando su uso.

Sin embargo, el implante subdérmico anticonceptivo puede generar en la usuaria distintos tipos de cambios en el patrón de sangrado menstrual desde la amenorrea, sangrados frecuentes, infrecuentes o sangrados prolongados, siendo impredecible en cada caso. Estos cambios en los sangrados contribuyen a la principal causa de insatisfacción y discontinuación del método. Un correcto asesoramiento y consejería previos a la colocación, explicando las posibilidades de cambios en el sangrado, son fundamentales para la aceptación por parte de la usuaria. Es por ello que resulta de suma importancia conocer la tasa de continuación de nuestra población con el método, así como los motivos por los cuales se discontinúa.

El objetivo principal de esta investigación fue mostrar la tasa de continuación de implante subdérmico anticonceptivo luego del primer y segundo año de uso. Como objetivos secundarios, se evaluaron los motivos de discontinuación y cambios en el patrón de sangrado, así como satisfacción global con el método y el asesoramiento previo recibido.

Materiales y métodos

El estudio se realizó en el Hospital Italiano de Buenos Aires, en pacientes que se colocaron el implante subdérmico en el consultorio de Planificación Familiar del Servicio de Ginecología.

Se realizó un estudio transversal mediante el cual se recabaron los datos de todas las pacientes entre 13 y 24 años, que optaron y se colocaron un implante subdérmico anticonceptivo (Implanon®) como MAC entre octubre del 2014 y enero del 2022. Se registraron datos demográficos para la descripción de la población. Se contactaron a las pacientes para realizarles una encuesta, ya sea vía mail o telefónica. Se incluyeron todas las pacientes que habían cumplido al menos 6 meses desde que se colocó el implante.

Dentro de las distintas variables, se analizaron, la continuidad con el uso, las extracciones, el tiempo transcurrido hasta la extracción y los motivos de esta, entre ellos: sangrados irregulares, amenorrea, aumento de peso, cefaleas, acné, cambios de humor, molestias en sitio de inserción y el deseo de búsqueda de embarazo. Se analizó también el patrón de sangrado posterior a la colocación, evaluando por separado como fueron los cambios en el sangrado entre la población con continuación de uso y la población que extrajo el implante.

Se utilizó la última nomenclatura de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) para analizar las variables de los cambios de patrón de sangrado. Entre ellos se evaluaron: la ausencia de sangrado, el sangrado regular: todos los meses como una menstruación (3 episodios de sangrado o manchado de 5 días en un periodo de 3 meses); el sangrado frecuente (más de 4 episodios de sangrados o manchados en periodo de 3 meses); el sangrado infrecuente (menos de 2 episodios de sangrado o manchado en periodo de 3 meses): el sangrado prolongado (sangrado o manchado de más de 10 días en periodos de 3 meses)

Se evaluaron también las características del sangrado por períodos de tiempo. Se consideraron períodos de 0 a 6 meses, de 6 a 12 meses, de 12 a 24 meses y mayor a 24 meses. Se analizó la satisfacción global con el método y la satisfacción con el asesoramiento brindado previo a la colocación mediante una escala numérica.

Se excluyeron las pacientes cuyos implantes fueron colocados fuera de la institución o sin asesoramiento previo por parte de la sección de planificación familiar, o un tiempo menor a 6 meses desde la colocación.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo de los datos, utilizando medidas de tendencia central y dispersión según cada caso.

Este estudio fue aprobado por el Comité de ética y de protocolos de investigación del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Resultados

Se colocaron 299 implantes entre octubre del 2014 y enero del 2022 inclusive, en la Sección de Planificación Familiar del Hospital Italiano de Buenos Aires. Dentro de las colocaciones, 187 (62,5%) corresponden a población entre 13 y 24 años de edad. Se realizó una encuesta anónima vía mail a 187 pacientes (Anexo 1), de las cuales se obtuvo un número total de 67 respuestas (35,82%). Todas las participantes dieron su consentimiento previo a la participación.

De las 187 pacientes encuestadas, la edad promedio fue de 19,3 años con un rango de 13 a 24 años. Al momento de la encuesta, se registró una edad promedio de 22,2 años con un rango de 15 a 28. El Gráfico 1 muestra el porcentaje de población con gestaciones previas.

Gráfico 1. Porcentaje de población con gestas previas (N: 62).

Respecto a la continuidad con el uso aún tenían colocado el implante al momento de la encuesta el 83,9% (Gráfico 2). Dentro de esta respuesta se debe considerar el tiempo transcurrido desde la colocación del implante, ya que hay un porcentaje de la población encuestada con más de 3 años de colocación, motivo por el cual se preguntó a los encuestados, a los cuántos meses de colocado había sido la extracción (Gráfico 3).

Gráfico 2. Porcentaje de pacientes que habían extraído el implante al momento de la encuesta (N: 62).

Gráfico 3. Tiempo transcurrido al momento de la extracción del implante. (N: 10).

Dentro de las 62 respuestas, 48 pacientes cumplían con al menos 1 año de transcurrida la colocación. Esto refleja una tasa de continuación al año de uso de 89,59% y de un 79,17% luego de los 2 años.

Los motivos de la extracción del implante fueron: sangrados irregulares, la amenorrea, aumento de peso, cefaleas, acné, cambios de humor, molestias en el brazo y deseo de búsqueda de embarazo (Gráfico 4). Se observó que los sangrados irregulares y los cambios en el humor fueron los principales motivos de discontinuación del método. Al considerar los cambios en el patrón de sangrado, tanto la amenorrea como los sangrados irregulares, conforman la principal causa de discontinuación por sobre otros motivos, habiendo en muchos casos más de un motivo.

Gráfico 4. Motivos de extracción del implante (N:10).

Otro de los aspectos analizados en las usuarias fue el cambio en el patrón de sangrado. Se analizaron por separado cómo fueron los cambios en los sangrados entre la población con el implante aún colocado y la población que extrajo el implante. Los patrones de sangrados reportados por la población con el implante aun colocado en los distintos períodos de tiempo se observan en los Gráficos 5,6,7 y 8. Los patrones reportados por la población que extrajo el implante están expresados en los Gráficos 9,10, 11 y 12.

Gráfico 5. Patrón de sangrado entre los 0-6 meses en usuarias con implante aun colocado (n:52).

Gráfico 6. Patrón de sangrado entre los 6 a 12 meses en usuarias con implante aún colocado (N: 52).

Gráfico 7. Patrón de sangrado entre el primer y segundo año en usuarias con implante aun colocado (N: 41).

Gráfico 8. Patrón de sangrado luego del segundo año en usuarias con implante aun colocado (N: 34).

Gráfico 9. Patrón de sangrado 0-6 meses en usuarias que habían extraído el implante (N: 10).

Gráfico 10. Patrón de sangrado entre los 6 a 12 meses en usuarias que habían extraído el implante (N: 9).

Gráfico 11. Patrón de sangrado entre el primer y segundo año en usuarias que habían extraído el implante (N: 5).

Gráfico 12. Patrón de sangrado luego del segundo año en usuarias que habían extraído el implante. (N:5).

Los patrones de sangrado más prevalentes en la población que extrajo el implante antes de los 12 meses son los sangrados prolongados y la amenorrea. En esa misma población, luego de los 12 meses se destaca la amenorrea como el patrón de sangrado que prevalece por sobre los sangrados prolongados. En la población que aún tenía colocado el implante se observó una dispersión entre los distintos patrones de sangrado, con una tendencia a la prevalencia de la amenorrea y sangrados infrecuentes antes de los 12 meses y la amenorrea y sangrados frecuentes o infrecuentes luego de los 12 meses.

La satisfacción global con el método, dentro de una escala del 1 al 10, se reportó un promedio de satisfacción de 7.8 +-2.3.

En cuanto a si recomendaría el método a otra persona y si lo volvería a utilizar, las respuestas se reflejan en los Gráficos 13 y 14.

Gráfico 13. Porcentaje de usuarias que recomendaría el método a otra persona (N: 62).

Gráfico 14. Porcentaje de usuarias que volverían a optar por el método (N: 62).

En la población de usuarias que no lo recomendaría o no se volvería a colocar, se reportaron diferentes motivos: los sangrados prolongados, la incomodidad por no menstruar, el acné, la opción de otro método en lugar del implante, los cambios de humor y el aumento de peso.

El 85,3% de la población encuestada consideró como suficiente la información brindada previa a la colocación (Gráfico 15).

Gráfico 15. Porcentaje de satisfacción con la consejería brindada previamente.

Discusión

La tasa de continuación en esta investigación fue un 89,59%, consistente con la reportada en la literatura, al igual que la tendencia a una mayor discontinuación acumulada luego del segundo año.^1,4-10 Dentro de la población total a la cual se le colocó un implante, la población adolescente y hasta los 24 años (entre 13 a 24 años) fue la más prevalente. Se sabe que esta población, a diferencia de la adulta, tiene una mayor tasa de adherencia, ya que prioriza más la efectividad del método por sobre los cambios en el patrón de sangrado ^(11,12)

Los cambios en el patrón de sangrado, incluidos la amenorrea, constituyeron la principal causa de discontinuación del método. A diferencia de otros estudios en donde la amenorrea no fue una causa significativa,¹³ en este trabajo, si bien el tamaño muestral es pequeño, se pudo observar que, sí lo representa, al igual que los sangrados prolongados. La mayoría de los estudios que no representan a la amenorrea como motivo de discontinuación son internacionales, lo cual podría sugerir que haya un tema cultural en relación a la presencia de la menstruación. En el reporte del Ministerio de Salud Argentino ⁽¹⁴⁾ se observa al igual que en nuestra población, que la amenorrea está representada dentro de la causa de extracción.

En concordancia con la literatura, las otras causas reportadas como cambios de humor, aumento de peso, acné y cefaleas, también representan causas significativas pero secundarias luego de los cambios en el sangrado. En forma global, el porcentaje de satisfacción con el método y con la consejería brindada fueron altos. Si bien el promedio de satisfacción marcó un puntaje de 7,8±2.3 está por debajo de lo reportado por el Ministerio de Salud, donde se observa una satisfacción global de 9,6 puntos.¹⁴

Dentro del grupo de pacientes que habían extraído el implante, si bien la muestra es muy pequeña, se observó que tanto el sangrado prolongado como la amenorrea fueron los patrones de sangrado que más predominaron.

La consejería previa a la colocación es una herramienta clave para aumentar la adherencia al método. Es importante, por lo tanto, remarcar la importancia de asesorar previamente, aclarando los posibles cambios en el patrón de sangrado, sobre todo la posibilidad de amenorrea, que representó un motivo considerable de extracción. Anticiparse a los posibles cambios del sangrado aumenta la aceptación por parte de la usuaria y por ende la tasa de continuación con el método.

Si bien las conclusiones son limitadas debido al número de usuarias analizadas, los resultados son consistentes con la literatura en cuanto a que el implante subdérmico es un método altamente efectivo y seguro en la población, con una alta tasa de adherencia y satisfacción. Por otro lado, gracias a la legislación nacional de noviembre de 2019, se observó un incremento en su uso, sobre todo en la población adolescente, gracias a que ya no existe una barrera económica.

Conclusiones

La tasa de continuación en este trabajo es consistente con la reportada en la literatura, al igual que la tendencia a una mayor discontinuación acumulada luego del segundo año. Los cambios en el patrón de sangrado, incluidos la amenorrea, constituyeron la principal causa de discontinuación del método. En forma global, el porcentaje de satisfacción con el método y con la consejería previa brindada fueron altos. Las estrategias dirigidas a mejorar la consejería previa a la colocación podrían contribuir a una mayor tasa de adherencia.

Anexo

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Bibliografía

1. Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception 2011;83:397–404,http://dx.doi.org/10.1016/j.contraception.2011.01.021.
2. Berlana E. Twelve-month discontinuation of etonogestrel implant in an outpatient pediatric setting Contraception 94 (2016) 81–86.
3. S. Green, J. Sheeder and M. Richards. The Etonogestrel Implant in Adolescents: Factors Associated With Removal for Bothersome Bleeding in the First Year After Insertion. J Pediatr Adolesc Gynecol 34 (2021) 825–831.
4. Arribas-Mir L., Rueda-Lozano D., Agrela-Cardona M., et al: Insertion and 3-year follow-up experience of 372 etonogestrel subdermal contraceptive implants by family physicians in Granada. Spain. Contraception 2009; 80:457.
5. Peterson A.M., Brown A., Savage A., et al: Prevalence of early discontinuation and associated factors among a retrospective cohort of etonogestrel contraceptive implant users. Eur J Contracept Reprod Health Care 2019:1–5.
6. Elise Berlana, Kelly Mizraji, Andrea E. Bonnya Twelve-month discontinuation of etonogestrel implant in an outpatient pediatric setting Contraception 94, 2016, 81-86.
7. Moray et al. A systematic review on clinical effectiveness, side-effect profile and meta-analysis on continuation rate of etonogestrel contraceptive implant Reprod Health (2021) 18:4.
8. Diana Mansour D, Fraser I et al. Can initial vaginal bleeding patterns in etonogestrel implant users predict subsequent bleeding in the first 2 years of use? Contraception 100 (2019) 264-268.
9. Blumenthal PD, Gemzell-Danielsson K, Marintcheva-Petrova M. Tolerability and clinical safety of Implanon. Eur J Contracept Reprod Health Care Off J Eur Soc Contracept 2008;13(Suppl. 1):29–36.
10. O’Neil-Callahan M, Peipert JF, Zhao Q, Madden T, Secura G. Twenty-four-month continuation of reversible contraception. Obstet Gynecol 2013;122:1083–91.
11. Cohen R., Sheeder J., Kane M., et al: Factors associated with contraceptive method choice and initiation in adolescents and young women. J Adolesc Health 2017; 61:454.
12. Kavanaugh M.L., Frohwirth L., Jerman J., et al: Long-acting reversible contraception for adolescents and young adults: patient and provider perspectives. J Pediatr Adolesc Gynecol 2013; 26:86.
13. Mansour D et al The effects of Implanon on menstrual bleeding patterns. The European Journal of Contraception and Reproductive Health Care. June 2008;13 (S1) 13-28.
14. Oizerovich S et al. Ministerio de Salud y Desarrollo Social, Nación Argentina Estudio de seguimiento y adherencia al implante subdérmico en adolescentes y jóvenes en la Argentina. https://bancos.salud.gob.ar/recurso/estudio-de-seguimiento-y-adherencia-al-implante-subdermico-en-adolescentes-y-jovenes-en

1. Médica Especialista en tocoginecología certificada en Ginecología Infanto Juvenil – Fellow IFEPAG. Médica de Planta Hospital Italiano de Buenos Aires

2. Médica especialista en tocoginecologia certificada en Ginecología Infanto Juvenil. Ex Becaria de Infanto Juvenil Servicio de Ginecología, Hospital Italiano de Buenos Aires

3. Médica especialista en tocoginecologia, certificada en Ginecología Infanto Juvenil. Médica Asociada del Hospital Italiano de Buenos Aires.

4. Médica especialista en tocoginecologia .Médica de Planta del Hospital Italiano de Buenos Aires.

5. Médica especialista en tocoginecologia, certificada en Ginecología Infanto Juvenil. Médica Asociada del Hospital Italiano de Buenos Aires.

6. Médica cirujana infantil, Urología Pediátrica, Médica de Planta, Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Italiano de Buenos Aires

7. Médica especialista en tocoginecologia certificada en Ginecología Infanto Juvenil. Jefa de la Sección Ginecología Infanto Juvenil, Subjefa del Servicio, Hospital Italiano de Buenos Aires

8. Médica especialista en tocoginecologia certificada en Ginecología Infanto Juvenil. Jefa de la Sección Planificación Familiar, Hospital Italiano de Buenos Aires.

Servicio de Ginecología-Servicio de Cirugía Pediátrica
Hospital Italiano de Buenos Aires
Tte. Gral.Juan Domingo Perón. CABA. (54 11) 4959-0200