Vaginosis bacteriana: una revisión de enfoques para el tratamiento y la prevención

Bacterial vaginosis: a review of approaches to treatment and prevention

Comentario Bibliográfico

Comentario realizado por la Dra. María Sol Carballo Hahn¹ sobre la base del artículo
“Bacterial vaginosis: a review of approaches to treatment and prevention".
Autores: Carmen Abbe, Caroline M. Mitchell,
publicado en el Journal Frontiers in Reproductive Health. vol. 5 1100029. 31 May. 2023,
doi:10.3389/frph.2023.1100029

Resumen

La vaginosis bacteriana es una causa común de vaginitis en todo el mundo. Está asociada con resultados graves para la salud reproductiva, como un mayor riesgo de desarrollo de parto prematuro, infecciones de transmisión sexual y enfermedad pélvica inflamatoria. Los regímenes de tratamiento actuales aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration (FDA)) son los antibióticos, como el metronidazol y la clindamicina. Estos proporcionan solución sólo a corto plazo. Ante la ausencia de terapéutica preventiva, las consultantes y los investigadores están explorando diferentes enfoques para el tratamiento. Las áreas actuales de investigación incluyen uso de probióticos, trasplante del microbioma vaginal, modulación del pH y ruptura del biofilm. Otras de las estrategias que se encuentran en análisis son cambios de hábitos como el cese tabáquico, las modificaciones dietarias, el uso de preservativo, la elección de lubricante e incluso alternativas fuera de la medicina convencional. Esta revisión tiene como objetivo actualizar cuáles son las medidas potencialmente efectivas contra el desarrollo y recurrencia de la VB.

Palabras clave: vaginosis bacteriana, microbioma vaginal, probióticos, Gardnerella vaginalis, estrategias alternativas.

Abstract

Bacterial vaginosis is a common cause of vaginitis worldwide and is associated with serious reproductive health outcomes, such as increased risk of preterm birth, sexually transmitted infections, and pelvic inflammatory disease. Current treatment regimens approved by the Food and Drug Administration include antibiotics such as metronidazole and clindamycin. These provide only short-term resolution. In the absence of preventive therapy, patients and researchers are exploring different approaches to treatment. Current areas of research include the use of probiotics, vaginal microbiome transplantation, pH modulation, and biofilm disruption. Other strategies under analysis include lifestyle changes such as smoking cessation, dietary modifications, condom use, choice of lubricant, and even alternatives outside conventional medicine. This review aims to update what potentially effective measures exist against the development and recurrence of BV.

Keywords: bacterial vaginosis, vaginal microbiome, probiotics, Gardnerella vaginalis, alternative strategies.

Introducción

La vaginosis bacteriana (VB) es la causa más común de vaginitis entre mujeres en edad reproductiva y se caracteriza por ser una disbiosis vaginal. Se trata de un desequilibrio del microbioma en el que, al disminuir la concentración de Lactobacillus, se presenta un consecuente crecimiento excesivo de bacterias como Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Megasphaera spp., Prevotella spp. y Sneathia spp. El diagnóstico se realiza con tres de los cuatro criterios de Amsel, que incluyen flujo blanco y delgado, clue cells en microscopía, pH vaginal > 4.5 y olor a pescado con la aplicación de hidróxido de potasio. Las pruebas moleculares han sido recientemente aprobadas por la FDA. Los estudios de investigación a menudo utilizan la puntuación de Nugent de morfotipos bacterianos en el Gram de flujo vaginal para establecer el diagnóstico.¹

A pesar de su alta prevalencia, sigue sin establecerse una cura efectiva a largo plazo. Por su impacto en la calidad de vida, el mayor riesgo de parto prematuro, las infecciones de transmisión sexual, la enfermedad pélvica inflamatoria y las complicaciones postoperatorias, el tratamiento adecuado y su prevención son cuestiones de interés para la salud pública. ²

El paradigma vigente de tratamiento

Los antibióticos son, actualmente, el tratamiento de primera línea. Los regímenes incluyen metronidazol oral o intravaginal, y clindamicina intravaginal con eficacia similar a corto plazo. Sin embargo, la recurrencia es una desventaja que comparten. Dentro de los 6-12 meses posteriores a la finalización de la terapia con antibióticos, el 50-80% de las mujeres experimentará una recurrencia (≥3 episodios en 12 meses). Esto puede deberse a la resistencia antimicrobiana, el biofilm y la incapacidad de los lactobacilos en recolonizar la vagina para restablecer un microbioma vaginal óptimo (espacialmente cepas beneficiosas de como Lactobacilus crispatus).³

Existe un debate sobre si la VB puede transmitirse sexualmente; sin embargo, los estudios han demostrado que tratar a las parejas sexuales masculinos con antibióticos no afecta la recurrencia en las parejas femeninas. No se han realizado estudios sobre el tratamiento en parejas de mujeres.

Estrategias alternativas de tratamiento

1. Uso de probióticos

Estos son microorganismos vivos que pueden ser ingeridos a través de la dieta o suplementos, o administrados vaginalmente. Los probióticos que contienen Lactobacillus son frecuentemente utilizados y comercializados para el manejo de la VB; pueden ser beneficiosos en la prevención de recurrencias mediante la recolonización del microbioma vaginal.⁴ Los estudios varían ampliamente en las especies incluidas en el producto, la metodología del estudio y los resultados finales. La mayoría de los estudios utilizaron especies de Lactobacillus que son prominentes del intestino, no de vagina. Si bien se informó un resultado beneficioso del uso combinado de probióticos y antibióticos, no se comparó el efecto de los probióticos orales vs. terapias antibióticas existentes.

2. Trasplante del microbioma vaginal (VMT)

Es una opción terapéutica novedosa donde las mujeres con VB reciben flujo vaginal de donantes saludables (semejante al trasplante del microbioma fecal, que demostró ser exitoso en las infecciones recurrentes por Clostridium difficile). Así, se transfiere un microbioma completo, a diferencia del uso de probióticos, que introducen especies aisladas. En el momento de esta revisión, hay dos ensayos clínicos aleatorizados en curso, por lo que se requiere de más investigación previo a la incorporación clínica.⁵

3. Modulación del pH

Al disminuir los lactobacilos y su producción de ácido láctico, el pH vaginal aumenta, facilitando el crecimiento de anaerobios. Los agentes moduladores de pH, como el gel vaginal mucoadhesivo y el ácido acético, pueden tener potencial en el manejo de la VB, pero los estudios fueron realizados con tamaño muestral menor a 100 y las conclusiones son variables.

4. Disruptores de biofilm

Las biopelículas bacterianas se componen de microorganismos y matriz extracelular que proporciona protección bacteriana y resistencia a antimicrobianos.⁶ Algunos agentes como Thymbra capitata (aceite esencial), el cloruro de decualinio (amonio cuaternario) y el PM-477 (endolisina genéticamente modificada) han probado ser efectivos sobre Gardnerella spp. y biofilms, pero solo en estudios in vitro.

El ácido bórico es usado en algunos casos por mujeres que intentan manejar la VB persistente, pese a no estar aprobado por la FDA. Es menester enfatizar que el ácido bórico se usa como pesticida. Aunque la Agencia de Protección Ambiental de los Estados Unidos ha definido que no es un carcinógeno, la seguridad como tópico a largo plazo no está explorada.

El gel vaginal al 1% de astodrimer es un dendrímero polianiónico que previene la formación de biofilms al bloquear la adhesión bacteriana. Si bien presenta cierta evidencia en el manejo de la VB, no se encuentra disponible en nuestro país.

5. Cesación tabáquica

Fumar es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de VB. El microbioma vaginal de fumadoras tiene más probabilidades de estar desprovisto de Lactobacillus y tener concentraciones más altas de aminas biogénicas que promueven especies no Lactobacillus, lo que aumenta el pH vaginal. Fumar es un factor de riesgo modificable y es un cambio de estilo de vida importante a considerar en la prevención de VB.

6. Consejería en anticoncepción

La investigación existente sugiere que los DIU de cobre pueden aumentar el riesgo de VB, mientras que los condones y las formas hormonales de anticoncepción pueden disminuir su riesgo.

7. Cambios en la dieta

Nuestros hábitos nutricionales pueden afectar la microbiota vaginal al modular la respuesta inmune a través del eje intestino-vagina.⁷ Muchos estudios demuestran correlaciones entre la VB y la carga glucémica alta, alto contenido de grasa en la dieta, bajo consumo de fibra dietética, y baja ingesta de vitaminas (A, C, E, D) y micronutrientes como el β-caroteno. Ya se ha establecido la relación entre mujeres con diabetes y mayor riesgo de disbiosis vaginal e infecciones vaginales.

8. Elección de lubricantes

Dependiendo del producto, el lubricante puede aumentar la inflamación epitelial vaginal y la disbiosis, y afectar la microbiota vaginal a través de conservantes, parabenos o glicerina. La Organización Mundial de la Salud recomienda los que tienen pH cercano a 4.5 y los que no excedan una osmolalidad de 1200 mOsm/kg.

9. Manejo de duchas vaginales

Los lavados con vinagre, yodo y bicarbonato de sodio se asocian con inflamación epitelial e interrupción de los efectos antiinflamatorios de lactobacilos, aumentando el riesgo de VB. La recomendación es evitar las duchas vaginales, aunque muchos estudios han sido transversales, lo que limita la capacidad de inferencia causal.

El vinagre de manzana tiene efecto antimicrobiano sobre S. aureus y E. coli, pero sus efectos sobre las bacterias asociadas a la VB no han sido estudiados. Contiene ácido acético y láctico, pero simplemente modificar el pH vaginal no es suficiente para prevenir la VB. El consumo oral puede influir en la microbiota intestinal, pero no tendría un efecto directo en la vaginal.

10. Medicina tradicional china

Utiliza las propiedades inmunomoduladoras y antimicrobianas de hierbas medicinales. Gran parte de la investigación clínica tiene tamaños de muestra pequeños; muchas publicaciones de investigación realizadas en China no están disponibles en las bases de datos. Un estudio describió que la berberina, el ingrediente activo del Cortex Phellodendri Chinensis, mejoró significativamente los síntomas. No obstante, no hubo grupo control, lo que dificultó el análisis de dichos resultados.

11. Uso de aceites esenciales

El aceite esencial de Thymbra capitata (un tipo de tomillo) tiene propiedades antimicrobianas bien establecidas. Recientemente, un estudio en modelos de tejido vaginal in vitro y ex vivo demostró ser efectivo contra Gardnerella, y los biofilm, respetando a los Lactobacillus y a las células epiteliales vaginales. Es importante destacar que las especies bacterianas presentes en este estudio eran resistentes al metronidazol, lo que sugiere que este aceite esencial podría ser una opción viable para la VB resistente.⁸

Consideraciones finales 

La vaginosis bacteriana tiene un impacto significativo en la calidad de vida y la salud reproductiva de las mujeres. Los antibióticos tienen altas tasas de recurrencia y efectos secundarios; después de su uso, la recolonización de la microbiota vaginal con Lactobacillus es limitada. A pesar de la alta prevalencia de la VB en todo el mundo existen pocas opciones de tratamiento alternativas efectivas.

Sin embargo, múltiples investigaciones demuestran que una dieta adecuada, la prevención de hábitos tóxicos como fumar y la consejería en salud sexual y reproductiva, son factores protectores para el desarrollo de esta disbiosis. Estas recomendaciones instauradas a temprana edad en la consulta de niñas y adolescentes, pueden contribuir a largo plazo en su calidad de vida.

El estudio del microbioma es un campo en crecimiento, que promete herramientas novedosas contra esta afección, aunque es necesario que las investigaciones continúen para probar su seguridad y eficacia.

Bibliografía

¹ Vieira-Baptista, Pedro et al. “Diagnosis of bacterial vaginosis: Clinical or microscopic? A cross-sectional study.” International Journal of Gynaecology and Obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics vol. 156,3 (2022): 552-559. doi:10.1002/ijgo.13792

² Soper, David E. “Bacterial vaginosis and surgical site infections.” American Journal of Obstetrics and Gynecology vol. 222,3 (2020): 219-223. doi:10.1016/j.ajog.2019.09.002.

³ France, Michael et al. “Towards a deeper understanding of the vaginal microbiota.” Nature microbiology vol. 7,3 (2022): 367-378. doi:10.1038/s41564-022-01083-2

⁴ Chen, Rongdan et al. “Probiotics are a good choice for the treatment of bacterial vaginosis: a meta-analysis of randomized controlled trial.” Reproductive health vol. 19,1 137. 13 Jun. 2022, doi:10.1186/s12978-022-01449-z

⁵ Junca, Howard et al. “The emerging potential of microbiome transplantation on human health interventions.” Computational and structural biotechnology journal vol. 20 615-627. 19 Jan. 2022, doi:10.1016/j.csbj.2022.01.009

⁶ Swidsinski, Sonja et al. “Bacterial Vaginosis-Vaginal Polymicrobial Biofilms and Dysbiosis.” Deutsches Arzteblatt international vol. 120,20 (2023): 347-354. doi:10.3238/arztebl.m2023.0090

⁷ Mizgie, Malgorzata et al. “The role of diet and probiotics in prevention and treatment of bacterial vaginosis and vulvovaginal candidiasis in adolescent girls and non-pregnant women.” Ginekologia polska vol. 91,7 (2020): 412-416. doi:10.5603/GP.2020.0070

⁸ Rosca, Aliona S et al. “Six Bacterial Vaginosis-Associated Species Can Form an In Vitro and Ex Vivo Polymicrobial Biofilm That Is Susceptible to Thymbra capitata Essential Oil.” Frontiers in cellular and infection microbiology vol. 12 824860. 4 May. 2022, doi:10.3389/fcimb.2022.824860

1. Médica Especialista en Tocoginecología. Becaria del Programa de Perfeccionamiento en Ginecología Infanto-Juvenil del Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”. Combate de los Pozos 1881. CP:1245. Ciudad de Buenos Aires, Argentina.