Abuso sexual en las Infancias y Adolescencias: 20 años de experiencia en un hospital pediátrico de alta complejidad

Sexual abuse in children and adolescents: 20 years of experience in a high complexity pediatric hospital.

Trabajo Original

Dra. Dolores Ocampo¹, Dra. Gisel Rahman¹, Dra María Inés Salaberry¹, Dra Paula Risso². Anahí Rubinstein¹.

Resumen

Introducción: La presencia de infecciones de transmisión sexual (ITS) en pacientes con sospecha de abuso sexual es poco frecuente en pediatría. El examen genital se considera un elemento importante en la evaluación de la niña víctima de abuso. Varios estudios han demostrado que la ausencia de signos físicos no invalida el diagnóstico de abuso, siendo clave el relato y el abordaje interdisciplinario de la niña. El abuso sexual infantil constituye violencia de género. La mayoría de las víctimas son niñas y adolescentes mujeres, mientras que los agresores son varones.

Objetivos: Determinar la prevalencia de hallazgos físicos y de ITS en niñas que fueron referidas por sospecha de ASIA. Registrar la población en seguimiento con abordaje interdisciplinario. Establecer la relación vincular con el presunto abusador.

Material y métodos: Estudio retrospectivo, analítico, de corte longitudinal entre el 1 de enero de 2002 y el 31 de diciembre de 2021. Se analizaron los hallazgos físicos y la detección de ITS en niñas y adolescentes referidas por sospecha de ASIA.

Resultados: Se evaluaron 1.504 pacientes. La edad promedio fue 8,2 años. En relación a la clasificación de Muram y Adams, los hallazgos de clase I ó II, fueron los más frecuentes (74,3%) (p<0,00000000006). Se realizaron 604 cultivos de flujo vaginal (40,2%) y 205 serologías para ITS (13,6%). Se detectaron ITS en 8,7%. El 80,2% de la población fue abordada de manera interdisciplinaria y tuvo seguimiento 33,2%. El abuso sexual resultó intrafamiliar en 60,8%, siendo el padrastro (15,4%) y el padre biológico (14,5%) los abusadores más frecuentes. La mayoría de los presuntos abusadores, pertenecían al ámbito intrafamiliar (p<0,0000002)

Conclusiones: Los hallazgos normales o inespecíficos según la clasificación de Muram & Adams fueron los más frecuentes. La presencia de ITS fue infrecuente en este grupo de pacientes. Se abordaron los casos en forma interdisciplinaria, con seguimiento a 500 pacientes. El ámbito intrafamiliar resultó ser el más frecuente. La figura masculina en el ámbito cercano a la víctima (padre-padrastro) fue predominante en los registros como supuesto abusador.

Palabras Clave: Hallazgos físicos anogenitales, ITS, abuso sexual, niñas

Abstract   

Introduction: Sexually transmissible infections (STIs) are rare in children suspected for child sexual abuse. Physical findings are important in the evaluation of the abused girl. However, several studies have shown that the absence of physical signs does not invalidate the diagnosis of abuse. Child sexual abuse constitutes gender violence. Most of the victims are girls and adolescent women, while the perpetrators are men.

Objective: To report the prevalence of anogenital findings in suspected sexually abused girls. To register the population under follow-up with an interdisciplinary approach. To establish the relationship with the alleged abuser.

Material and Methods: Retrospective study conducted between January 1^st, 2002 and December 31^st, 2021. Physical findings and detection of STIs in girls with suspected child sexual abuse were analyzed.

Results: One thousand and five hundred and four patients were included. Median age was 8.2 years. In relation to the Muram and Adams Classification, class I or II findings were the most frequent (74.3%) (p<0.00000000006). A total of 604 vaginal cultures (40.2%) and 205 STI serologies (13.6%) were performed. STIs were detected in 8.7%. 80.2% of the population was approached interdisciplinary and 33.2% had follow-up.  Sexual abuse was intrafamilial in 60.8%, being the stepfather (15.4%) and the biological father (14.5%) the most frequent abusers. Most of the alleged abusers belonged to the intra-family environment. (p<0,0000002)

Conclusions: Normal or non-specific findings according to the Muram & Adams classification were the most frequent. The presence of STIs was infrequent in this group of patients. The cases were approached in an interdisciplinary way, with follow-up of 500 patients. The intra-family environment turned out to be the most frequent. The male figure close to the victim (father-stepfather) was predominant in the records as the alleged abuser.

Keywords: physical findings, STIs, Sexual abuse, Girls

Introducción

Pocas áreas en pediatría se han expandido tan rápidamente en importancia clínica durante los últimos años como el abuso sexual en las infancias y adolescencias (ASIA) ^(1).

El examen genital se considera un elemento importante en la evaluación de la niña o adolescente víctima de abuso. Se ha estandarizado la terminología y esquemas de clasificación de los hallazgos físicos en varias publicaciones con la finalidad de relacionarlos con el diagnóstico de ASIA ^{(2, 3, 4);} se han incorporado como una herramienta útil para el diagnóstico en la práctica clínica. Sin embargo, varios estudios han demostrado que el diagnóstico frecuentemente no se basa en los hallazgos físicos ^{(2, 5, 6).} La ausencia de signos físicos no invalida el diagnóstico de abuso, siendo clave el relato y el abordaje integral de la víctima ^{(2, 7).}

La presencia de infecciones de transmisión sexual (ITS) en pacientes evaluadas por sospecha de abuso es poco frecuente en pediatría. Según el Comité de Enfermedades Infecciosas de la Academia Americana de Pediatría, alcanzaría el 8,2% ^(8).

El Grupo Interdisciplinario para el abordaje del Abuso Sexual en las Infancias y Adolescencias (GIASIA) trabaja desde hace 20 años en el Hospital de Niños de La Plata. Está conformado por integrantes de las áreas de Ginecología Infanto Juvenil, Salud Mental, Trabajo Social, Dermatología, Infectologia y Oficina Legal que abordan esta problemática multifactorial. La interdisciplina, vector de encuentro e intercambio entre diversos saberes, requiere que cada profesional domine su especialidad y acepte que desde esta se considera sólo una perspectiva del abordaje de la paciente. ⁽⁹⁾

El ASIA es una forma de violencia contra NNyA, pero también es violencia de género. Los números nos muestran que la mayoría de las víctimas son niñas y adolescentes mujeres, mientras la mayoría de los victimarios son varones. ⁽¹⁰⁾  

Objetivos

Determinar la prevalencia de hallazgos físicos y de ITS en niñas que fueron referidas por sospecha de ASI en la Unidad de Ginecología Infanto-Juvenil del Hospital de Niños “Sor María Ludovica” de la ciudad de La Plata (Buenos Aires, Argentina).

Registrar la población en seguimiento con abordaje interdisciplinario.

Establecer la relación vincular con el presunto abusador.

Material y Métodos

Estudio retrospectivo, analítico, de corte longitudinal. Se incluyeron pacientes que fueron referidas a la Unidad de Ginecología Infanto Juvenil del Hospital de Niños “Sor María Ludovica” de La Plata por sospecha de ASIA entre el 1 de enero de 2002 y el 31 de diciembre de 2021.

Las pacientes fueron derivadas por el relato de la víctima, sospecha en el ámbito familiar, educativo, de la salud o por organismos judiciales. Se realizó anamnesis, examen físico general y evaluación ginecológica en presencia de un adulto responsable. Los hallazgos anogenitales se categorizaron según las guías publicadas por Muram & Adams (Anexo I) ^(11).

Se tomó muestra de secreción intravaginal con hisopo a quienes presentaron, al momento de la evaluación, situaciones de alto riesgo de ITS: penetración vaginal o anal, contacto con secreciones, signos y síntomas sugestivos de ITS, presencia de hallazgos físicos de clase III, abusador con factores de riesgo para ITS, miembro familiar conviviente con ITS, diagnóstico en la niña de alguna ITS ^(1,12). Se realizó examen en fresco, coloración de Gram, cultivo para gérmenes comunes, Inmunofluorescencia directa para Ureaplasma urealyticum y PCR para Chlamydia trachomatis. Se cultivó en medio de agar chocolate y Thayer Martin, en ambiente húmedo y con 5% de CO2 a temperatura constante de 37°C. Aquellas colonias sospechosas de Neisseria gonorrhoeae fueron identificadas con prueba de oxidasa, superoxol y utilización de azúcares (lactosa, sacarosa, dextrosa y maltosa). Las cepas identificadas como Neisseria gonorrhoeae fueron remitidas al Servicio de Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud “Dr. Carlos G. Malbrán” (ANLIS) para su confirmación. Los cultivos positivos a Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Trichomonas vaginalis fueron considerados marcadores de ITS (Anexo II).

Método Estadístico

Las pacientes fueron categorizadas y comparadas estadísticamente en función de la clasificación de hallazgos físicos de Muram y Adams (I-IV). El ámbito del abusador (intra/extrafamiliar) y su sexo (hombre/mujer) fue comparado estadísticamente mediante la prueba de Chi cuadrado. Se aplicó la corrección de Yates cuando se observaron frecuencias esperadas menores que 5. ⁽¹³⁾ El nivel de significancia fue p<0,05. Se utilizó el programa EPIDAT 4.2. ⁽¹⁴⁾

Consideraciones éticas

Debido al carácter retrospectivo del estudio y los datos fueron anonimizados, no fue necesaria la realización del consentimiento informado. El estudio fue aprobado por la Sala de Docencia e Investigación del Hospital “Sor María Ludovica”.

Resultados

Se evaluaron 1.504 pacientes. La edad promedio fue 8,2 años (DE: 4,2) con intervalo etario de 0,3 - 16,8 años. Con relación a la clasificación utilizada, el 74,3% (n: 1.118) de las pacientes correspondieron a clase I ó II (Fig. 1), siendo estas clases las más frecuentes en forma significativa (p<0,00000000006).

Se realizaron 604 cultivos de flujo vaginal (40,2%) y 205 serologías para ITS (13,6%). Se detectaron ITS en 8,7% (n:131, Tabla 1). Se registró 1 caso positivo de hisopado anal (1/24) y ninguno oro-faríngeo (0/3).

En la tabla 1 se presentan los agentes infecciosos detectados en la población de estudio.

El 80,2% (n: 1.206) de la población fue abordada por el GIASIA y tuvo seguimiento interdisciplinario 33,2% del total de la muestra (n: 500).

Se registraron 97 violaciones (6,5%) y 11 embarazos (0,73%).

EL ASIA resultó intrafamiliar en 60,8% (n: 914), dentro de este grupo los abusadores más frecuentes fueron el padrastro (15,4%) y el padre biológico (14,5%). Sólo en el 0,8% de los casos el abusador fue mujer.

Los abusadores, con mayor frecuencia, pertenecían al ámbito intrafamiliar (p<0,0000002, Fig.2) y fueron hombres (p<0,000000003, Fig.3)

Discusión

El abuso sexual infantil se define como el o los actos de naturaleza sexual impuestos por un adulto sobre un niño que, por su condición de tal, carece de desarrollo madurativo, emocional y cognitivo como para dar un consentimiento acerca del o los actos sexuales. El promedio de edad de nuestra muestra fue de 8,2 años, coincidente con otros autores que describen edades entre 8 y 12 años ^(2,15).

El contacto sexual en pacientes pediátricos generalmente no implica penetración vaginal y/o anal; la evaluación física en niñas que sufrieron abuso sexual puede presentar un himen de morfología normal sin otros hallazgos físicos ^(4,16). En nuestro estudio se registró un bajo porcentaje de niñas (4,52 %) que presentaron hallazgos físicos de certeza de ASIA coincidiendo con otras publicaciones ^(2,6). Un examen físico normal no descarta el diagnóstico de abuso, es fundamental el relato de la niña ^(2,7).

Aproximadamente 5-8% de los niños abusados adquieren una infección de transmisión sexual de sus victimarios ^(7,17,18). En nuestro trabajo, 8,7 % de las pacientes evaluadas, presentaron ITS. La solicitud de estudios serológicos y cultivos para ITS no está indicada de rutina en niñas prepúperes. La historia del abuso, la presencia de signos traumáticos, infección o conocimiento sobre alguna ITS del abusador pueden determinar la solicitud de test específicos. En las adolescentes, la incidencia de infecciones asintomáticas es significativa y debido a la alta prevalencia de ITS, esta población debe ser estudiada ^(12). En este grupo debe realizarse un screening serológico para lúes, HIV y cultivos para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis.

Para el CDC, la presencia de las diferentes ITS en el marco diagnóstico del ASIA puede considerarse poco concluyentes, sospechosas o diagnósticas (Anexo II). En nuestro trabajo, la mayoría de las niñas con infecciones de transmisión sexual, presentaron hallazgos físicos normales o inespecíficos; como es registrado en otras publicaciones ^(2,18).

El aislamiento de Neisseria gonorrrhoeae en cultivos específicos es confirmatorio de ASIA ^(11). Algunos autores postulan el contacto indirecto como un modo posible de transmisión (manos, fomites) ^(18).En nuestro trabajo se aisló en 1,46 % de los cultivos, coincidente con Girardet y col. que en una población de 536 pacientes registró un porcentaje bajo ^(19).

La presencia de Trichomonas vaginalis, considerada diagnostica en la nueva clasificación del Centro para el Control y Prevención de las enfermedades (CDC), se aisló en 1,46 % de los casos asociada a hallazgos inespecíficos: secreción vaginal y escotadura incompleta, coincidiendo con otros autores ^(6,18,20).

La asociación entre Chlamydia trachomatis y el abuso sexual infantil es más compleja que la infección gonocócica. Resulta diagnóstica, descartada la transmisión vertical. En nuestro trabajo se aisló en 1,73 % de las pacientes analizadas coincidente con valores similares a los publicados por Kelly y col.: 1.2% y Kohlberger y col.: 1.6%, ^6,21  En relación a los hallazgos físicos, 46,2 % de los casos se asociaron a signos inespecíficos  y 53,8 %, a signos específicos.

La detección de Gardnerella vaginalis se considera poco concluyente para el diagnóstico de abuso. En niñas pospuberales víctimas de agresión sexual se describe una amplia frecuencia entre 5 y 42% ^(22). Los datos en niñas prepuberales son escasos y controvertidos, su presencia aislada no es concluyente de ASIA ^(1).  Gardner y col. compararon una población de niñas no abusadas y abusadas, encontrándose una frecuencia mucho más alta en estas últimas ^(23). En nuestro trabajo se aisló en 2,9 % de los casos.

Ante un caso de sospecha de abuso sexual infantil, en donde en la evaluación se constate algún signo físico aún de naturaleza inespecífica, se recomienda la toma de cultivo vaginal para investigación de ITS.

Finalmente, consideramos de vital importancia el relato de la niña para el diagnóstico de abuso. El ASIA es una forma de violencia contra NNyA, pero también es violencia de género, que frecuentemente, se desarrolla en el ámbito intrafamiliar. La mayoría de los agresores son varones que ejercen violencia contra mujeres.

En los últimos años se ha evidenciado en la práctica pediátrica, una mejor capacitación en la forma de responder a estas pacientes, no sólo desde el punto de vista médico sino también desde el entorno psicosocial, considerando imprescindible un abordaje integral e interdisciplinario ^(24).

Conclusión

Los hallazgos normales o inespecíficos según la clasificación de Muram & Adams fueron los más frecuentes, lo que refuerza el concepto que la ausencia de signos físicos no invalida el diagnóstico, siendo clave el relato de la víctima. La presencia de ITS fue infrecuente en este grupo de pacientes.

Uno de los desafíos en los equipos que trabajan con esta problemática es el abordaje interdisciplinario. El GIASIA logró acompañar en el tiempo con seguimiento interdisciplinario a 500 pacientes. El ámbito intrafamiliar resultó ser el más frecuente. La figura masculina en el ámbito cercano a la víctima (padre-padrastro) fue predominante en los registros como supuesto abusador. Es fundamental trabajar desde la perspectiva de género, cuando se aborden cuestiones de violencia.

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Fuente: Adams. Evolution of a classification scale: medical evaluation of suspected child sexual abuse. Child Maltreatment. 2001:6, 31–36

* Si no se adquirió en el período perinatal y se excluye la infrecuente transmisión vertical no sexual.

§ Si no es probable que se adquiera por vía perinatal o por transfusión.

˚ Deberían confirmarse con cultivo o técnicas de amplificación de ácidos nucleicos.

Fuente: Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. 2021. MMWR2021; 70 [4):132

1. Unidad de Ginecología Infanto Juvenil. Hospital de Niños Sor María Ludovica. Calle 14 Nº 1631 (1900) La Plata. Provincia de Buenos Aires. República Argentina. Teléfono: (54) (0221) 453-5901, Int. 1815.
2. Cátedra de Bioestadística Bayesiana y Clásica de la Carrera de Microbiología Clínica e Industrial. Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad Nacional de La Plata. Calle 60 y 118 S/N (1900). Casilla de Correo 296. La Plata. Provincia de Buenos Aires. República Argentina. Teléfono: (54) (0221) 423-6663, Int. 471.