Dismenorrea: El dolor más conocido en ginecología Infanto juvenil

Dysmenorrhea: The most common pain in pediatric and adolescent gynecology

Artículo de Revisión

Dra Elisabeth Amalia Dominguez¹

Resumen

La dismenorrea es el síntoma más común asociado a la menstruación y se puede clasificar en dismenorrea primaria, que es el dolor pélvico asociado a la menstruación en ausencia de patología pélvica y en dismenorrea secundaria, cuando se atribuye la sintomatología a alguna afección pélvica de fondo. La prevalencia de esta patología es altamente subestimada y varía ampliamente. El proceso fisiopatológico no se ha descripto de manera completa, pero según investigaciones, es el resultado del aumento de producción de prostaglandinas y leucotrienos, con el resultante incremento de la actividad miometrial. El diagnóstico se basa principalmente en una historia clínica exhaustiva y un examen físico dirigido, aunque la respuesta al tratamiento también corrobora el diagnóstico. El principal objetivo del tratamiento es la reducción del dolor y mejorar la calidad de vida de las pacientes, siendo la primera línea los antiinflamatorios no esteroideos y la terapia hormonal.

Palabras clave: adolescencia, dismenorrea, dolor pelviano crónico, endometriosis

Summary

Dysmenorrhea is the most common symptom associated with menstruation. It can be classified into primary dysmenorrhea, pelvic pain associated with menstruation in the absence of an underlying pelvic pathology; and in secondary dysmenorrhea, when the symptomatology can be attributed to an underlying pelvic pathology. The prevalence of this pathology is highly underestimated and widely varies. The pathological process has not been fully described. According to research, it is the result of increased production of prostaglandins and leukotrienes, with the resulting increase in myometrial activity. The diagnosis is mainly based on a thorough medical history and a targeted physical examination, although the response to treatment also corroborates the diagnosis. The main objective of treatment of dysmenorrhea is to reduce pain and improve the functionality of patients, being the first line treatment the nonsteroidal anti-inflammatory drugs and hormonal therapy.

Key words: adolescense, dysmenorrhea, chronic pelvic pain, endometriosis

Introducción

La dismenorrea es el dolor abdominal o pelviano de tipo cólico, que se presenta durante la menstruación, siendo motivo de consulta frecuente entre adolescentes y adultas jóvenes.

El diagnóstico se basa principalmente en una historia clínica exhaustiva, un examen físico dirigido y la respuesta al tratamiento médico que nos orienta hacia los distintos tipos de dismenorrea y/o dolor pelviano crónico.

El objetivo de esta revisión bibliográfica es resumir la evidencia actual respecto a la dismenorrea primaria y secundaria, descartar las causas ginecológicas y no ginecológicas y reforzar el concepto que la endometriosis es la primera causa de dismenorrea secundaria y/o dolor pelviano crónico. Esto permitirá, dar un abordaje integral a las pacientes y optimizar el manejo del dolor menstrual desde edades tempranas como también pesquisar clínicamente a aquellas con potencial de desarrollar endometriosis y mejorar su futuro fértil.

Consideraciones Generales

La dismenorrea es un síntoma que permite evaluar a la adolescente en todo su universo, en la cual se superponen causas psicológicas (relación a los cambios y transformaciones físicas y psicológicas de la adolescencia; situaciones psicosociales), funcionales y orgánicas. Un minucioso interrogatorio nos orienta hacia qué tipo de dolor es: primario, secundario y/o crónico teniendo en cuenta que la mayoría de las jóvenes considera que el dolor menstrual es normal y sólo un pequeño porcentaje concurren a la consulta. ^(1,2)

Diferentes estudios muestran que la prevalencia en la población adolescente varía entre el 20 al 90%.  El 30% tiene dolores regulares durante sus menstruaciones y solo un 15% manifiesta dismenorrea grave^{. (3) (4)}

Clasificación de la dismenorrea

• Dismenorrea Primaria

El dolor aparece 48 antes de la menstruación o, más frecuentemente, el primer día del ciclo menstrual con una duración de 1 a 3 días. Se vincula a la presencia de la ovulación, que, en la adolescencia, se insinúa luego de 2 años de la menarca, es decir que a mayor edad ginecológica (tiempo transcurrido entre el momento de la menarca con el momento de la consulta) mayor capacidad para tener ciclos ovulatorios. La caída de la progesterona en la segunda mitad del ciclo despierta la liberación de prostaglandinas (PG F; PG F2a; PGE) y leucotrienos que generan aumento de la contractilidad uterina y vasoconstricción originando dolor, y la vasodilatación por liberación de PG E2 es la responsable de los síntomas asociados (náuseas, vómitos, hipotensión, diarrea). ⁽³⁾

Desde el punto de vista clínico, el dolor se presenta como simétrico, de tipo cólico, localizado en hipogástrico, con irradiación hacia la región lumbar, parte anterior de miembros inferiores y puede acompañarse de síntomas asociados como hipotensión vómitos, cefaleas, diarrea, sudoración. ^(3;5)

• Dismenorrea Secundaria

Se relaciona a causas orgánicas extra ginecológicas (gastrointestinales; aparato urinario; traumatológicas); psicológicas (abuso sexual, violación, maltrato físico, psíquico) y ginecológicas (endometriosis; adherencias pelvianas; enfermedad pélvica inflamatoria (EPI); malformaciones obstructivas congénitas; tumores de ovario; varicocele pelviano; embarazo ectópico) ⁽⁶⁾

La manifestación clínica es precedida por menstruaciones indoloras o poco dolorosas. El dolor inicia una a dos semanas previas al sangrado menstrual y persiste más allá de finalizado el mismo. Su localización es unilateral. El dolor va limitando cada vez más a la paciente. Deja de ser cíclico para presentarse en cualquier momento y condiciona a la adolescente a tener cambios en su vida diaria y actividades habituales, quien recurre a la toma de distintos analgésicos llevando inclusive, a la automedicación y ausentismo escolar ^(7). La primera causa de dismenorrea secundaria y /o dolor pelviano crónico es debido a la endometriosis. ⁽⁸⁾ Sin embargo, es fundamental, descartar otras causas de dolor no ginecológicas, como cuadros urinarios o gastrointestinales, y no solo enfocarnos en un tipo de dolor.

El dolor pelviano crónico se define como aquel que dura más de 3 meses acíclico o más de 6 meses cíclico. Sin embargo, en la actualidad, según la Sociedad Internacional de Dolor Pelviano Crónico se agrega el concepto de que es aquel dolor que genera una alteración en la calidad de vida (rutinas, relaciones interpersonales, ausentismo escolar, laboral ^{(9) (10) (11)}

Los mecanismos involucrados respecto al dolor cuando nos referimos a la endometriosis son el ambiente inflamatorio y la fibrosis y adherencias. Sin embargo, en el SNC, las aferencias pueden confluir en un mismo punto (Grafico 1) y este no distingue desde qué órgano llega la señal. En dicha situación, ante un estímulo intenso o persistente, se producirá una hiperespuesta de las interneuronas con amplificación del dolor, dicho fenómeno se traduce en una respuesta exagerada ante un estímulo no doloroso o ante otro de menor intensidad, es decir el umbral es tan bajo que provoca una respuesta exagerada. ⁽¹⁰⁾

Gráfico 1: Respuesta en Sistema Nervioso Central.

Tomado de: Issa B, Onon Ts, Agrawall A. Visceral hypersensitivity in endometriosis: a new target for treatment”. Gut 2012.61(3):367-72.

Diagnóstico

El diagnóstico clínico de la dismenorrea debe hacerse con una historia clínica con interrogatorio amplio que incluya antecedentes familiares (madre o hermana con antecedentes de endometriosis, evaluar vivencia de la menarca, y su reacción familiar); psicosociales (stress crónico por situaciones de violencia familiar, abuso sexual, bullying); antecedentes de cirugías pelvianas (descartar adherencias, malformaciones obstructivas); antecedentes ginecológicos: menarca, edad de inicio de la dismenorrea: frecuencia, duración, cantidad y tiempo entre el inicio de los síntomas y la menstruación y el impacto que tienen estos síntomas en sus actividades de la vida diaria. Valoración del dolor en una escala del 0 al 10 (escala analógica visual). Ritmo menstrual, inicio de relaciones sexuales, métodos anticonceptivos. Dispareunia ante el inicio de relaciones sexuales.

El dolor tiene que definirse claramente en términos de localización, tipo de dolor, radiación, síntomas asociados y la cronología del inicio del dolor con respecto al sangrado menstrual, establecer la severidad y la duración de los síntomas ^(12).  La cronicidad del dolor es una de las partes más importantes de información al obtener la historia clínica.

Examen físico

El examen abdominal es suficiente para dejar claro la presencia y la localización del dolor y descartar patología palpable ^(12,13). En adolescentes que son sexualmente activas, se recomienda realizar el examen ginecológico con especuloscopía. Se evalúa la presencia de flujo vaginal o cervical anormal, sugestivos de infección de transmisión sexual y la exploración bimanual valorando el dolor a la movilización uterina y si existe alguna masa palpable. En pacientes adolescentes que no han tenido relaciones sexuales y presentan los síntomas característicos de la dismenorrea primaria, no se realiza el examen ginecológico con especuloscopía. Es conveniente la inspección de los genitales externos para descartar cualquier anormalidad del himen y evaluar los caracteres sexuales secundarios.

Estudios complementarios

No hay evidencia del uso rutinario de la ecografía ginecológica en la evaluación inicial de la dismenorrea primaria. En aquellas pacientes cuyo examen físico ha presentado alguna anormalidad o la dismenorrea es refractaria al tratamiento de primera línea (AINES, anticonceptivos orales) dentro de los 3 primeros meses, sería de utilidad el ultrasonido para identificar las causas de dismenorrea secundaria como por ejemplo son los endometriomas ^(6). Sin embargo, hay que recordar que la endometriosis en la etapa adolescente es más frecuente que se exprese con lesiones peritoneales atípicas que no se detectan por ecografía ginecológica transabdominal y/o transvaginal. ⁽¹⁴⁾ La RMN pelviana y sus diferentes técnicas, queda supeditada para las lesiones profundas endometriósicas que se pueden ubicar en el tabique recto vaginal.

Fig. 1: Lesiones atipicas laparoscopicas A) rojas en llama B) lesion vesicular C) lesion blanca D) bolsillos peritoneales. Tomado de Emans J; Laufer M. En: “Ginecología en la infancia y adolescencia" 6° edición 2012. Pag 257.

La endometriosis es la primera causa de dismenorrea secundaria. Entre un 25% a 38% de población adolescente con DPC tiene endometriosis. Aproximadamente un 50 a 70% de las pacientes que presentan DPC refractarias a tratamiento médico que llegan a una laparoscopía diagnostica tienen endometriosis ^(15).

Se considera a la endometriosis una enfermedad crónica en donde se maximiza el tratamiento médico y se evita la repetición de tratamientos quirúrgicos. Recientes trabajos refuerzan el concepto de lo valioso que resulta realizar un diagnóstico clínico temprano en este grupo de pacientes basado en un buen interrogatorio evitando procedimientos invasivos con beneficios potenciales como evitar el dolor, progresión de la enfermedad y prevenir la fertilidad ^{(16) (17).}

El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia propone el tratamiento empírico ante la presencia de dolor menstrual. Si existiera respuesta al mismo, se continuará sumado al seguimiento cada 3 meses. ⁽¹⁸⁾

La laparoscopía diagnóstica y terapéutica (gold standard) se plantea si no hay respuesta al tratamiento médico (AINES/ACO) en más de 6 meses de seguimiento clínico o la intolerancia al tratamiento hormonal o ante la presencia de endometriomas de más de 5 cm.  Se completa con tratamiento médico hormonal (ACO con progestágenos/ACO combinados continuos con estrógenos naturales y progestágenos (dienogest o nomegestrol). Ante la imposibilidad de poder recibir por vía oral, se puede recurrir a LARCS (implante subdérmico/DIU con levonorgestrel) hasta el deseo de embarazo acompañado de métodos complementarios como la psicoterapia, reducción del estrés con yoga, mindfulness, actividad física, alimentación con alimentos (bajos índices glucémicos y grasas insaturadas). ^(19,20) Todo contribuye a revertir el ambiente inflamatorio y a reducir el cortisol plasmático con consecuencias favorables sobre el sistema inmune y la sensibilización central del dolor. ^{(21) (22)}

Consideraciones finales

Hay “vientos de cambio” respecto al dolor menstrual y su mirada en la etapa de la adolescencia. La menstruación no debe ser un proceso doloroso que genere sufrimiento, puede presentarse con manifestaciones pre y/o intermenstruales, pero no limitar la vida cotidiana.

Frente a un dolor menstrual progresivo, respecto a la menarca o aquel que ya no guarda relación al ciclo menstrual, combinado a alteraciones en la calidad de vida (dolor pelviano crónico), pensar en la endometriosis como una de las causas más frecuentes.

Ante la sospecha clínica, proponemos AINES (antiinflamatorios no esteroides), ACO (anticonceptivos orales combinados o libre de estrógenos) y, con el monitoreo clínico se evaluará la respuesta al mismo cada 3 meses, para una detección precoz con resultados favorables sobre el futuro fértil a largo plazo.

El trabajo en equipo interdisciplinario favorece el estudio y seguimiento de estas jóvenes como también permite descubrir otras causas de “dolor corporal” no vinculada a causas orgánicas.

Referencias Bibliográficas

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2. Dharmapuri S. Dysmenorrhea in adolescents. Pediatric Medicine. 2019 07; 2:34-34.
3. Wesley JA, Lichstein KL. Dysmenorrhea, the menstrual cycle. Behav Med.2014; 40:14–21.
4. De Sanctis V, Soliman A, Bernasconi S, et al. Primary Dysmenorrhea in adolescents: Prevalence, impact and recent knowledge. Pediatr Endocrinol Rev 2015; 13:512-20.
5. Bernardi M, Lazzeri L, Perelli F, Reis FM, Petraglia F. Dysmenorrhea and related disorders. F1000Research.2017.0905;6:1645
6. Stuparich, MA; Sanfilippo JS. Endometriosis in adolescent patient. Semin Reprod Med 2017.35(1).102-109.
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8. Janssen EB; Rijkers AC; Hoppenbrouwers K, et al: Prevalence of endometriosis diagnosed by laparoscopy in adolescents with dysmenorrhea or chronic pelvic pain: a systematic review. Hum Reprod Update 2013; 19:570.
9. Lamvu, G; Carrillo J, et al. Patients with chronic pelvic pain. Semin Reprod Med 2018; 36(2): 107-115.
10. Issa B, Onon Ts, Agrawall A. Visceral hypersensitivity in endometriosis: a new target for treatment”. Gut 2012.61(3):367-72.
11. Nur Azurah AG, Sanci L, Moore E, Grover S. The quality of life of adolescents with menstrual problems. J Pediatr Adolesc Gynecol 2013; 26:102–108.
12. Osayande A, Mehulic S. Diagnosis, and Initial Management of Dysmenorrhea. American Academy of Family Physicians. 2014; 89(5):341-6.
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14. Emans, J; Laufer M. En: “Ginecología en la infancia y adolescencia" 6° edición 2012. Pag 257.
15. Jannsen E et al. “Prevalence of endometriosis diagnosed by laparoscopy in adolescents with chronic pelvic pain: a systematic review. Hum Reprod Update 2013;19 (5):570-582.
16. Chapron C. Rethinking mechanisms, diagnosis and management of endometriosis. Nature Reviews Endocrinology. 2019. 15 .667
17. Sanjay K; Chapron C. Clinical diagnosis of endometriosis: a call-to-action. American Journal of Obstetrics and Gynecology.220. 2019. 354.
18. ACOG Committee Opinion No. 760. Obstetrics & Gynecology. 2018 Dec; 132(6):249-258.
19. Weisberg E; Fraser I. Contraception and endometriosis: challenges, efficacy, and therapeutic importance. Open Access Journal of Contraception 2015, 6:105-113
20. Damm T, Lamvu G.” Continuous vs. cyclic combined hormonal contraceptives for treatment of dysmenorrhea: a systematic review.” Contraception: X 2019. 1: 100002.
21. Pattanittum P, Kunyanone N. Dietary supplements for dysmenorrhea. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016.
22. Kannan P, Chapple CM. Effectiveness of a treadmill-based aerobic exercise intervention on pain, daily functioning, and quality of life in women with primary dysmenorrhea: A randomized controlled trial. Contemporary Clinical Trials. 2019 06;8:80-86. 

Medica ginecóloga. Ginecóloga infanto juvenil.
Directora del Programa de Adolescencia del Hospital de Cínicas “Jose de San Martin”. Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argentina.
Av. Córdoba 2351, C1028 CABA
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