¿Qué necesita saber el ginecólogo infanto juvenil sobre el acné?

What the pediatric and adolescent gynecology clinician needs to know about acne

Consideraciones sobre Trabajos Recomendados

Comentario realizado por la Dra. María Paula Gómez¹
sobre la base del artículo: What the pediatric and adolescent gynecology clinician needs to know about acne, de los autores Rusk A, Marathe K, Lucky AW, integrantes del Departamento de Dermatología del Centro Médico de la Universidad de Cincinnati, Ohio, EE.UU.
El artículo original fue editado por Journal Pediatric and Adolescent Gynecology 2021 Oct; 34(5): 591-596

Resumen

El acné es una afección muy frecuente en la práctica diaria, incluso en especialidades no dermatológicas, como ginecología. La fisiopatología del acné es compleja, incluye alteraciones en el microbioma de la piel, la queratinización anormal y alteraciones hormonales e inflamatorias. Existen múltiples tratamientos sistémicos y locales. Clínicamente, el acné se puede dividir en no inflamatorio, inflamatorio o mixto. Es importante detectarlo y clasificarlo con el fin de poder realizar intervenciones oportunas.

Palabras clave: acné, ginecología infantojuvenil, dermatología pediátrica

Summary

Acne vulgaris is a very frequent pathology in daily practice, even in non-dermatological specialties such as gynecology. The pathophysiology of acne is complex, and it includes disruption of the cutaneous microbiome; abnormal keratinization; inflammation; and hormonal disturbances. There are multiple systemic and local treatments. Clinically, acne can be divided in noninflammatory, inflammatory, or mixed subtypes. It is important to detect acne vulgaris and know how to classify it to carry out timely interventions.

Keywords: acne vulgaris, pediatric and adolescent gynecology, pediatric dermatology

Breve Revisión sobre la Fisiopatología

Se estima que el acné afecta al 9.4% de la población mundial, lo que la convierte en la octava enfermedad más prevalente en todo el mundo.¹ Es por esta razón que es un motivo de consulta frecuente en múltiples especialidades no dermatológicas, como ginecología infantojuvenil. La fisiopatología del acné se puede dividir en 4 categorías: influencias hormonales sobre el sebo y la inmunidad; alteraciones en el microbioma de la piel; queratinización anormal, e inflamación. Cada una de ellas es blanco de diferentes opciones terapéuticas.

En primer lugar, en relación con las influencias hormonales sobre el sebo y la inmunidad, hay que considerar que el acné puede ser uno de los signos más tempranos de la adrenarca, consecuencia de la maduración de las glándulas adrenales y el inicio de la producción de andrógenos. Los andrógenos adrenales son responsables del acné infantil y del acné prepuberal. Estos también pueden aumentar en pacientes con hiperplasia suprarrenal congénita y tumores suprarrenales benignos o malignos. En la hiperplasia suprarrenal congénita, incluida la forma de aparición tardía, los niveles bajos de cortisol inducen a niveles elevados de hormona adrenocorticotrópica, lo cual puede provocar acné grave.² Localmente en la piel, dentro de las glándulas sebáceas, los andrógenos se sintetizan a través de la vía de la β-hidroxiesteroide deshidrogenasa,la 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa y la 5α-reductasa. 

Otra fuente de andrógenos es el ovario. En la adolescencia temprana, se produce un aumento en la síntesis de andrógenos y estrógenos. Esto determina un incremento en la producción de sebo en la piel y cambios en la composición de este, lo que estimula la cascada inflamatoria y la activación de las células endoteliales, que causan el acné.^3,4 Es por esto que los antiandrógenos y los estrógenos se utilizan para tratar el componente hormonal del acné. En otros casos, como en tumores ováricos y el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP), la síntesis de andrógenos puede verse aumentada en forma patológica. Este tema se desarrollará más adelante. 

El segundo mecanismo involucrado en la fisiopatología del acné es la alteración del microbioma de la piel. En la superficie cutánea cohabitan bacterias, hongos y parásitos que, en condiciones normales, constituyen un complejo ecosistema en permanente interacción con el huésped. En un microbioma equilibrado, la colonización de Cutibacterium acnes –anteriormente Propionibacterium acnes– es mantenido bajo control por Staphylococcus epidermidis mediante la liberación de ácido succínico.⁵ En un ambiente rico en sebo, como es el caso del acné, las cepas más patógenas de C. acnes pueden alterar el microbioma.⁶ Cutibacterium acnes interactúa con el receptor tipo toll 2, defensinas y metaloproteinasas de la matriz, lo que conduce a la hiperqueratinización de la unidad sebácea y la activación de la inmunidad innata.^3,5,7,8 Cutibacerium acnes también estimula a los monocitos para que produzcan interleuquina-8, una quimiotaxina, que atrae los neutrófilos hacia el folículo.⁸ Las terapias con antibióticos tópicos u orales dirigidas a combatir este agente ayudan a reducir este proceso inflamatorio y a restaurar la barrera natural de la piel. Estas terapias se muestran prometedoras en el tratamiento del acné. Otras alternativas terapéuticas que podrían ser valiosas son aquellas que contribuyen a mantener el microbioma cutáneo incluyendo prebióticos, probióticos y trasplantes de microbiota cutánea.⁹

Cronología del Acné

Es importante tener un historial detallado de la cronología del acné del paciente, en relación con la edad de aparición, la adrenarca, la menarca y los ciclos menstruales. Según el consenso de la Sociedad Estadounidense del Acné y la Rosácea y respaldado por la Academia Estadounidense de Pediatría, el acné de la infancia, que ocurre entre el año y los 7 años, es poco común y requiere estudio por parte de un endocrinólogo pediátrico para detectar las causas de hiperandrogenismo, mientras que el acné preadolescente, que ocurre entre los 7 y 12 años es común y podría preceder a otros signos de maduración puberal.¹⁰ El acné preadolescente no requiere estudios complementarios a menos que sea acné grave o resistente al tratamiento o que existan otros signos de exceso de andrógenos o de SOP en la anamnesis o al examen físico. Debido a que no hay valores de laboratorio determinados para esta edad, niveles de andrógenos ligeramente aumentados no patológicos podrían llevar a diagnósticos erróneos. La ecografía ginecológica no está indicada como parte del abordaje inicial ya que los quistes ováricos benignos en la infancia también pueden generar confusiones diagnósticas y generar intervenciones innecesarias.

Eefectos Psicológicos del Acné

Los efectos psicológicos del acné pueden ser poco reconocidos. Se han realizado varios estudios que demostraron el efecto del acné en la autoestima, la personalidad, el estado de ánimo, la ideación suicida y la calidad de vida. En un análisis transversal de estudiantes de secundaria, aproximadamente el 85% de los participantes reportaron acné y hubo una correlación directa entre la gravedad del acné y los síntomas de ansiedad, depresión y baja autoestima.¹¹ Por otro lado, una revisión puso de manifiesto que el tratamiento eficaz del acné, especialmente con isotretinoína, condujo a una mejora de las alteraciones psicológicas.¹² En este sentido, ante la consulta de una adolescente con acné es importante realizar pesquisa de los síntomas emocionales para realizar abordajes oportunos y plantear un eventual manejo interdisciplinario con profesionales de salud mental.

Examen Físico

El acné se puede clasificar en leve, moderado o grave según el número de lesiones, el tipo de lesiones y la cantidad de piel afectada, así como la morfología predominante.¹⁰ Las lesiones del acné se dividen según su morfología en: lesiones inflamatorias y no inflamatorias. Estas últimas se caracterizan por ser comedones cerrados (puntos blancos), que no tienen eritema circundante o una apertura folicular aparente, y comedones abiertos (puntos negros), que tienen un orificio folicular lleno de un núcleo queratínico. La queratina parece negra debido a la deposición de melanina y a la oxidación de lípidos. Las pápulas, pústulas y nódulos son ejemplos de acné inflamatorio (Figura 1).

[Figura 1]

Las lesiones pueden comenzar a fusionarse en un acné noduloquístico más grave para formar nódulos grandes (Figura 2A). A pesar de que antiguamente estas lesiones solían denominarse quistes, al no tener revestimientos epiteliales no son verdaderos quistes. Los cambios de pigmento y el eritema que dejan las lesiones inflamatorias pueden persistir por varios meses y, en algunos casos, como en el acné noduloquístico, pueden dejar cicatrices permanentes (Figura 2B).

[Figura 2]

Otros aspectos fundamentales que deben ser evaluados en forma sistemática en el consultorio de ginecología infantojuvenil es la presencia de hirsutismo, alopecia, acantosis nigricans y obesidad, ya que pueden ser manifestaciones clínicas de niveles elevados de andrógenos, como ocurre en el SOP o en el síndrome metabólico. Además, es importante medir la tensión arterial en estas pacientes, ya que registros elevados podrían ser tanto un signo de síndrome metabólico como una contraindicación para la administración de anticonceptivos orales combinados.

El Acné como Manifestación Clínica del Hiperandrogenismo

Como fue mencionado previamente, el acné puede ser una manifestación clínica de un estado de hiperandrogenismo. Esto podría ser el puntapié para el diagnóstico de una endocrinopatía subyacente, la más frecuente de la cuales, en nuestro medio, es el SOP. Este es un cuadro que se presenta comúnmente en la adolescencia y es el trastorno endocrino más frecuente en mujeres en edad reproductiva en el mundo. Clásicamente se define por la presencia de hiperandrogenismo clínico o bioquímico, anovulación o la presencia de ovarios de morfología poliquística en la ecografía ginecológica. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los criterios diagnósticos del SOP en la adolescencia son controvertidos, principalmente porque las variables consideradas como criterios diagnósticos en las mujeres adultas pueden ser eventos fisiológicos puberales normales.¹³ Se deberá considerar el diagnostico de SOP por exclusión y evitar la utilización de este diagnóstico en la adolescencia por el impacto emocional con angustia y ansiedad que puede generar. La realización de anamnesis y examen físico completos, junto con una adecuada evaluación de laboratorio, son esenciales para excluir otros trastornos asociados con el exceso de andrógenos, como la forma no clásica de la hiperplasia suprarrenal congénita, los tumores adrenales u ováricos secretantes de andrógenos, y otras endocrinopatías como la disfunción tiroidea o la hiperprolactinemia, como se ha mencionado previamente.¹³

En relación con el acné, si bien no es considerado en sí mismo un criterio diagnóstico de SOP, es importante considerarlo como un signo de hiperandrogenismo en el contexto de una adolescente que consulta por alteraciones del ciclo menstrual. En los casos en los que el acné sea moderado a grave en la perimenarca se recomienda estudio de andrógenos debido a su baja prevalencia (< 5%). También se recomienda evaluar este parámetro en aquellas adolescentes con acné persistente y con escasa respuesta a la terapia dermatológica tópica, antes del inicio de cualquier terapia médica.¹⁴

Tratamiento

El tratamiento del acné depende del tipo (inflamatorio o no inflamatorio) y de la gravedad de este. Entre las opciones terapéuticas existen tratamientos tópicos y sistémicos. Estos últimos incluyen terapias con antibióticos, isotretinoína y terapia hormonal.

Tratamientos tópicos

Dentro de este grupo, existen varios productos de venta libre que podrían ser efectivos para las formas leves y moderadas del acné. Estos contienen peróxido de benzoilo al 2.5%-10%, gel de adapalene al 0.1%, ácido salicílico al 0.5%-2% y sulfacetamida de azufre, todos disponibles en nuestro país.

Las terapias tópicas de venta bajo receta incluyen retinoides tópicos, geles para lavado con peróxido de benzoilo, dapsona tópica, antibióticos tópicos, ácido azelaico y varios productos combinados. Para la enfermedad leve, la terapia tópica sola podría ser suficiente, mientras que el acné moderado a grave, en general, requiere el uso adicional de agentes sistémicos. En la mayoría de los casos, la combinación de peróxido de benzoilo y un retinoide tópico es suficiente y es un excelente punto de partida.¹⁵

Peróxido de benzoilo. Es un antibacteriano contra C. acnes y tiene capacidades comedolíticas leves. Las presentaciones incluyen concentraciones que oscilan entre el 2.5% y el 10% y está formulado como gel, loción, crema, limpiador y espuma, los cuales están disponibles, en su mayoría, sin receta médica.¹⁶ Aunque es eficaz como monoterapia, se utiliza a menudo junto con retinoides o antibióticos tópicos para mejorar la eficacia.^17,18 Es importante señalar que este producto puede decolorar la ropa y la ropa de cama, y puede ser irritante para la piel según la concentración que contenga. La dermatitis de contacto alérgica verdadera está descrita, pero es rara.

Ácido salicílico. Este compuesto, disponible para venta libre en concentraciones de 0.5% a 5%, disuelve los desmosomas, lo que reduce la adhesión de los corneocitos, aumenta la renovación celular y degrada al microcomedón.¹⁹

Azufre. Se encuentra disponible al 5% con sulfacetamida sódica o bien al 10%. Tiene propiedades queratolíticas y actividad antibacteriana.²⁰

Ácido azelaico. El ácido azelaico está disponible en concentraciones que van del 10% al 20% y tiene varios mecanismos de acción diferentes. Es bactericida frente a C. acnes, antiinflamatorio e inhibe la queratinización.²¹

Antibióticos tópicos. Entre ellos se mencionan: eritromicina, clindamicina y minociclina,los cuales conllevan el riesgo de desarrollar resistencia bacteriana y, por lo tanto, no deben usarse como monoterapia.

Retinoides tópicos. Dentro de este grupo se incluyen adapalene, tretinoína, tazaroteno y trifaroteno.²² Son agentes derivados de la vitamina A cuyos mecanismos incluyen la reducción de la oclusión del folículo, la normalización de la queratinización y la reducción de la cohesión de los queranocitos.²³ El trifaroteno, el retinoide tópico más nuevo, fue aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) en octubre de 2019 para el tratamiento del acné facial y del tronco en mayores de 9 años.²²

Terapias combinadas. Muchas veces, los pacientes requieren terapias combinadas para tratar las lesiones inflamatorias y no inflamatorias. El peróxido de benzoilo se encuentra disponible en combinación con eritromicina, clindamicina y adapalene en un mismo producto, el cual ha demostrado ser más efectivo que cada una de dichas medicaciones por separado.¹⁷

Reacciones adversas

La irritación producida por los tratamientos tópicos puede presentarse en las primeras semanas y puede desalentar a los pacientes a adherir al tratamiento. Pasado un tiempo inicial, la irritación disminuye y es controlable al disminuir la frecuencia de aplicación a una vez al día, junto con el uso adicional de un humectante no comedogénico aplicado después de la medicación.¹⁵ Al momento de indicar un tratamiento, es importante advertir sobre los posibles efectos adversos, asesorar las conductas a tomar en caso de que se manifiesten y realizar controles periódicos para evaluar resultados y adhesión al tratamiento.

Terapias sistémicas

Para el acné moderado a grave se recomienda la terapia sistémica con antibióticos, isotretinoína o terapia hormonal.

Antibióticos. Las tetraciclinas, incluyendo doxiciclina y minociclina, son los antibióticos de elección para el tratamiento del acné.²³ Sin embargo, estos deben evitarse en menores de 8 años porque pueden producir manchas en los dientes. Para estas situaciones, se encuentran disponibles la eritromicina, la azitromicina o la trimetoprima/sulfametoxazol. Los antibióticos orales pueden utilizarse de 3 a 6 meses para evitar generar resistencia a estos y deben combinarse con terapias tópicas o con otra terapia sistémica.^23,24 Cuando el acné está bajo control, los antibióticos orales pueden discontinuarse y realizar mantenimiento con un tratamiento tópico.¹¹ La optimización de los tratamientos tópicos con el uso de hormonoterapia en mujeres e isotretinoína es importante para prevenir el uso excesivo de antibióticos sistémicos.²⁵

Isotretinoína. Es un derivado oral de la vitamina A aprobado por la FDA para el tratamiento del acné grave y refractario. Usualmente, se inicia con una dosis de 0.5 mg/kg/día y se titula hasta 1 mg/kg/día para una dosis total de 120-150 mg/kg, por lo general, durante un curso de 5 a 6 meses.²⁵ Debido a que es un medicamento altamente teratogénico, todos los pacientes que lo reciban deben ser registrados en el programa de farmacovigilancia llamado iPledge y todas las pacientes en edad fértil deben recibir consejería en anticoncepción. Se debe proponer elegir entre utilizar doble método anticonceptivo o abstinencia sexual durante el tratamiento con isotretinoína.²⁶ Antes del inicio de uso, las pacientes en edad fértil deberán tener dos pruebas de embarazo negativos con 30 días de diferencia uno del otro, y luego deberán realizar tests de embarazo mensuales hasta finalizar el tratamiento. No hay consenso sobre el seguimiento para determinar los niveles de triglicéridos, la elevación de las enzimas hepáticas, la leucopenia y la trombocitopenia, los eventos que han sido descritos como efectos adversos durante su uso.²⁷

Terapia hormonal. Las adolescentes posmenarca con acné moderado a grave son las principales candidatas para este tipo de terapias.²⁸ Entre las opciones terapéuticas hormonales se encuentran los anticonceptivos combinados orales (ACO) y los antiandrógenos como la espironolactona. La elección del tratamiento implica considerar las preferencias de la paciente y los factores de riesgo que presenta. Además, siempre debe ser evaluada la necesidad de anticoncepción por parte de la adolescente, ya que va a ser determinante al momento de plantear las diferentes terapéuticas para el acné.

En nuestra práctica diaria, el tratamiento anticonceptivo oral es a menudo la terapia inicial de elección en adolescentes. Estos pueden ser elegidos con el fin de evitar embarazos no intencionales, como por sus efectos no anticonceptivos (manejo de irregularidades en el ciclo menstrual, sangrados abundantes o dismenorrea). El tratamiento con espironolactona sería una buena opción para aquellas mujeres que prefieren evitar la terapia anticonceptiva oral o tienen contraindicaciones para el uso de esta.²⁹ Asimismo, se pueden administrar espironolactona y ACO simultáneamente, en un intento de aumentar la respuesta al tratamiento.

Ante el inicio de una terapia sistémica hormonal es importante establecer expectativas de mejora en el tratamiento del acné. En las encuestas, los pacientes esperaban una mejora significativa en las lesiones del acné después de unas pocas semanas de tratamiento. Sin embargo, es necesario realizar tratamiento durante al menos de 8 a 12 semanas para determinar la eficacia de este.^15,30

Anticonceptivos hormonales

Los ACO que contienen estrógeno y progestágenos pueden reducir la acción de los andrógenos a través de una variedad de mecanismos. Se ha comprobado que aumentan la síntesis de la globulina transportadora de andrógenos (disminuyendo la biodisponibilidad de estos); inhiben la conversión 5 α-reductasa dependiente de testosterona a dihidrotestosterona dentro de la unidad pilosebácea, y disminuyen la producción de andrógenos suprarrenales y ováricos, lo que finalmente conduce a disminución en la producción de sebo.³¹

En general, se prefieren los ACO que contienen ciproterona, drospirenona o dienogest debido a que tienen propiedades antiandrogénicas. Varias preparaciones de ACO han sido aprobadas por la FDA para el tratamiento del acné como: norgestimato combinado con etinilestradiol; acetato de noretindrona con etinilestradiol, y drospirenona con etinilestradiol.^33-36 Las combinaciones con acetato de ciproterona no están aprobadas en los Estados Unidos por el riesgo de hepatotoxicidad.³²

En una revisión sistemática Cochrane de ensayos aleatorizados publicada en 2012, se demostró la eficacia de los anticonceptivos orales sobre el placebo. Sin embargo, las diferencias de eficacia entre los anticonceptivos orales combinados con diferentes progestágenos fueron menos claras. Si bien en algunos estudios se puso de manifiesto que los ACO que contenían acetato de ciproterona fueron más exitosos para el tratamiento del acné que los que contenían levonorgestrel o desogestrel, los datos fueron inadecuados para concluir que ofrecen una eficacia superior para el acné.³⁵

Habitualmente, el acné se describe como efecto adverso de los progestágenos solos, incluidas las píldoras orales, los inyectables, los implantes subcutáneos y los dispositivos intrauterinos, aunque esto es variable de persona a persona.^37,38

En relación con la eficacia del tratamiento con ACO en comparación con el tratamiento con antibióticos, en 2014 se publicó un metanálisis que concluyó que la terapia con ACO luego de 6 meses de tratamiento es equivalente a la terapia con antibióticos para reducir las lesiones del acné. Como limitación en este estudio se presentaba la heterogeneidad de los tratamientos utilizados durante la investigación y el sesgo de publicación.³⁹

Espironolactona

Originalmente utilizada como diurético ahorrador de potasio, inhibe la producción de sebo a través de los receptores de andrógenos en los sebocitos y podría disminuir la síntesis de precursores de andrógenos en las glándulas suprarrenales.⁴⁰ Es por esto que es utilizada también para el tratamiento del acné, como del hirsutismo y de la alopecia androgénica. A pesar de que faltan estudios de control aleatorizados que apoyen el uso de espironolactona para el manejo del acné, varios estudios recientes comprueban la eficacia para su tratamiento.^31,38,41-44 No hay evidencia de hiperpotasemia en mujeres jóvenes sanas, por lo que no se requiere monitoreo de potasio durante su uso.^45,46 En estudios realizados en animales se demostró que es un fármaco teratogénico.^47,48 Hay pocos datos sobre el uso de espironolactona para el tratamiento del acné en pacientes preadolescentes y adolescentes tempranos.

Tratamiento de las cicatrices

Como consecuencia del acné, muchas veces se producen cicatrices en la piel que persisten incluso luego de su resolución. Las cicatrices pueden ser categorizadas en atróficas (en vagón o rectangulares, picahielos y rodantes), hipertróficas o queloides. Entre los tratamientos propuestos existen: láseres con luz intensa, tratamientos tópicos con crema con ácido azelaico, peelings químicos, plasma rico en plaquetas y tratamientos quirúrgicos locales como la subcisión. El tipo de tratamiento debe ser evaluado oportunamente por el especialista y dependerá del tipo de cicatriz a tratar.⁴⁹ 

Consideraciones Finales

El acné es una afección dermatológica común. Es importante detectar aquellas que deben ser estudiadas para descartar un SOP subyacente. Se debe considerar que los ACO son de primera línea en el tratamiento moderado a severo como tratamiento único o bien como complemento de otras medicaciones teratogénicas como ser la isotretinoina. A su vez, es esencial indagar sobre el impacto del acné en la calidad de vida y su influencia negativa en la autopercepción de la imagen para su abordaje integral.

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¹. Médica Especialista en Tocoginecología - Becaria del Programa de Perfeccionamiento en Ginecología Infanto Juvenil del Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina