Accesos

Instagram IconOK    Facebook IconOK    Tik Tok

Comunidad

Asóciese

Usuarios Registrados

boton WA

Publicaciones

Banner Revista

Año 2021 - Nº 3

Ingesta de benzodiazepinas como forma de autolesión no suicida en la adolescencia. A propósito de un caso

Benzodiazepine intake as a form of non-suicidal self-harm in adolescence. A case report

Caso Clínico

Micaela Peszkin1, Valeria Bulgach2, Corina Ponce3, Vanina Nielsen4, Roberto Mato5

Resumen

Introducción: Las conductas autolesivas no suicidas son un motivo de consulta cada vez más frecuente en la adolescencia, con una prevalencia actual del 15% al 20%.

Caso clínico: Se presenta una adolescente de 12 años que se realiza cortes autoinfligidos en miembros superiores e inferiores, y consume benzodiazepinas como alivio tensional y regulador emocional, observándose esta ingesta en la pesquisa de tóxicos en una muestra de orina solicitada.

Discusión: En el caso clínico presentado, la paciente describe que el consumo deliberado de benzodiazepinas logra en ella el mismo efecto de regulador emocional que se logra con la autolesión. Estos fármacos, en función de su composición, pueden presentar efecto ansiolítico, miorrelajante, hipnótico, anticonvulsivo o de inducción de amnesia anterógrada, considerándose por ello sustancias depresoras del sistema nervioso central. Se deben tener en cuenta los efectos secundarios asociados con el consumo a largo plazo, que pueden hacer que la relación riesgo-beneficio sea desfavorable. A su vez, se sabe que el consumo de sustancias y las autolesiones son más frecuentes en pacientes con enfermedad psiquiátrica. Es por eso que consideramos que una intervención temprana podría mejorar el pronóstico de estos pacientes.

Conclusión: Según la bibliografía consultada, es indispensable, durante la atención pediátrica y adolescente, la detección de factores de riesgo que anticipen episodios autolesivos. Es fundamental un equipo multidisciplinario que favorezca el abordaje de estas situaciones y el planteo de estrategias terapéuticas.  

Palabras clave: autolesiones no suicidas, benzodiazepinas, atención integral, interdisciplina

Summary

Introduction: Non-suicidal self-injurious behaviors are an increasingly frequent reason for consultation in adolescence, with a current prevalence of 15-20%.

Clinical case: Adolescent female is presented who performs self-inflicted cuts on her upper and lower limbs and uses benzodiazepines as tension relief and emotional regulator, this intake being evidenced in the toxicity screening in a requested urine sample.

Discussion: In the clinical case presented, the patient describes that the deliberate use of benzodiazepines achieves the same emotional regulating effect in her that is achieved with self-harm. These drugs, depending on their composition, may present an anxiolytic, muscle relaxant, hypnotic, anticonvulsant or anterograde amnesia induction, thus being considered as substances that depress the Central Nervous System. Side effects associated with long-term use that can make the risk-benefit ratio unfavorable must be considered. In turn, it is known that substance use and self-harm are more frequent in patients with psychiatric disorders. That is why we consider that early intervention could improve the prognosis of these patients.

Conclusion: According to the bibliography consulted, it is essential, during pediatric and adolescent care, the detection of risk factors that anticipate self-injurious episodes. A multidisciplinary team that favors addressing these situations and proposing strategies is essential.

Keywords: non-suicidal self-injurious, benzodiazepine, comprehensive care, interdisciplin

Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la adolescencia es una etapa comprendida entre los 10 y 19 años en la cual tiene lugar el pico de empuje puberal y el desarrollo de características sexuales secundarias, así como la adquisición de nuevas habilidades sociales, cognitivas y emocionales. Asimismo, es una etapa de cambios que puede aumentar el nivel de estrés y ocasionar un desajuste psicológico, en muchos de los casos manifestándose en forma de conductas lesivas no suicidas.1

Las autolesiones son conductas deliberadas destinadas a producir a uno mismo daño físico leve o moderado. La bibliografía demuestra que son más frecuentes en los adolescentes y en los adultos jóvenes, con tasas del 15% al 20%, independientemente de la localización geográfica, y en los adultos solo llegan al 6%.2 Las autolesiones son más prevalentes que el suicidio y la naturaleza invisible de estos comportamientos hace que, muchas veces, no sean detectados precozmente excepto en casos graves. Debido a esta causa, es posible que la prevalencia sea subestimada por los profesionales que están en contacto con esta población. El inicio suele ser a los 13 años, sin diferencia en cuanto al género. Parece haber una diferencia entre los hombres y las mujeres respecto de los métodos utilizados para la realización de las lesiones: las mujeres usan más el corte como medio de autolesión; los hombres suelen golpearse o quemarse. En general, las cifras son más altas en personas con enfermedad psiquiátrica.

Dada la importancia clínica, evolutiva y de pronóstico de los rasgos y trastornos de personalidad en los pacientes con autolesiones, se decidió presentar este caso clínico, en el que se utilizó como modo de alivio tensional las autolesiones en diferentes regiones, así como el consumo medicamentoso de benzodiazepinas (BZD) con el objetivo de conseguir un efecto similar.

Caso Clínico

Se presenta el caso de una adolescente de 12 años, en seguimiento en el Hospital J. P. Garrahan por enfermedad celíaca y problemas vinculares en su entorno familiar. Había presentado seguimiento errático por el servicio de gastroenterología por su enfermedad de base.

Comienza seguimiento por los servicios de adolescencia y salud mental, en el que se detectan alteraciones del estado de ánimo de larga data. Como consecuencia, se realiza cortes autoinfligidos en los brazos y piernas en la casa de su abuela, donde se queda varios días luego de concurrir a control, ya que ella es quien la acompaña al hospital.

En medio de discusiones y descalificaciones con las que la agrede su madre, manifiesta que al cortarse alivia la tensión interna, sin intención suicida. Describe con exactitud el momento en que sabe que se produce la lesión, el modo y hasta qué profundidad realizar el corte para no generar un sangrado abundante, con la finalidad de calmar su ansiedad. Presentaba antecedentes de abuso sexual en la infancia que era desconocido por la familia.

Sus padres se encuentran separados, convive con su mamá, la pareja de su madre y 2 hermanos. A los controles concurre acompañada por la abuela paterna. Comenta el mal vínculo que existe entre su madre y su abuela. Al año y medio de vida de la paciente, la abuela realiza una presentación judicial para acordar régimen de visitas debido a que le negaban el contacto. A partir del diagnóstico de celiaquía a los 2 años de vida, ambos padres le permiten tener mayor presencia en los cuidados de la adolescente. Se encuentra escolarizada, con buen rendimiento, y se reconoce selectiva con sus amistades.

El día que se presenta al control por el servicio de salud mental, se ponen de manifiesto disartria y tendencia a la somnolencia, con episodios de desconexión durante la anamnesis. En reunión interdisciplinaria se realiza una interconsulta con el servicio de adolescencia para realizar la valoración clínica, ante la sospecha de ingesta de psicofármacos. En dicho momento, la abuela manifiesta tomar medicación para descansar, pero no refiere falta de comprimidos de esta.

Al examen físico en el servicio de adolescencia, ya se advierte una paciente hemodinámicamente compensada, reactiva, conectada con el medio. Presenta puntaje Glasgow 15/15, pupilas normorreactivas a la luz, fuerza y tono de extremidades conservados y marcha normal. Se encuentra alerta, sin disartria y coherente al relato, con respuestas adecuadas, con el resto del examen físico dentro de parámetros normales.

Frente al relato de autolesiones de la paciente, las cuales pueden asociarse muchas veces con la ingesta de sustancias, y el examen físico a su llegada a la consulta con psicología, se realiza análisis de tóxicos en orina, recibiendo resultado positivo para BZD.

Se lleva a cabo un abordaje interdisciplinario con clínica, salud mental y servicio social. La adolescente cuenta haber presentado ingestas similares en otras oportunidades. Relata al equipo tratante utilizar la ingesta de medicamentos, principalmente BZD, en forma limitada con el fin de conseguir el efecto deseado de relajación y alivio tensional, similar al que le producen las autolesiones.

Se decide el abordaje ambulatorio del caso. Las entrevistas sucesivas multidisciplinarias permitieron la comunicación fluida entre la madre y la abuela con el fin de cuidar a la adolescente entre ambas y reforzar el vínculo madre-hija. Con la derivación a un centro especializado para tratamiento psicológico se consiguió trabajar el manejo inadecuado de las emociones y la baja autoestima. Su evolución al momento es favorable, manifiesta adhesión al tratamiento psicológico, con gran mejoría, y continúa con sus controles clínicos en esta institución por su enfermedad de base.

Discusión

La revisión de Villaroel y col. define una conducta autolesiva, como toda conducta autodeliberada destinada a producir daño físico directo en el cuerpo, sin intención de provocar la muerte. La ideación suicida y los actos que tienen intención suicida están excluidos de esta definición.3

A diferencia de los intentos suicidas, el impacto de estas conductas es inmediato, de corta duración y la conducta puede ser repetida muchas veces hasta obtener el efecto deseado. Estas diferencias no impiden su coexistencia. Algunos estudios muestran que existe una relación epidemiológica entre ambas, ya que, tras una autolesión, el riesgo de suicidio oscila entre el 0.5% y el 2% al año siguiente. El riesgo relativo de autolesionarse en el grupo de menores con algún pensamiento suicida es, aproximadamente, 10 veces mayor que en el grupo que no ha tenido estos pensamientos antes.4 Si bien no hay datos estadísticos oficiales de autoagresiones en adolescentes en nuestro país, sabemos por informes de UNICEF del año 2017 que fue el suicidio la segunda causa principal de muerte en adolescentes, lo que representa el 25% y el 20% en hombres y mujeres, respectivamente.5

Es una práctica oculta, difícil de identificar, ya que solo el 13% acude al hospital para recibir atención médica. En el estudio CASE Child and Adolescent Self-Harm in Europe (CASA), de Madge y col., en el que se encuestaron 30 000 adolescentes, se describe que la búsqueda de atención médica está relacionada con el método de autoagresión que se utiliza, y es más frecuente la consulta en aquellos que presentan lesiones graves por múltiples métodos, como quemaduras o sobredosis, y que los pacientes que se cortan son los que menos consultan. El 75% de los adolescentes que se producen las autolesiones indican que alguien más sabe de sus conductas, y la mitad de los encuestados decide llevarlas a cabo una hora antes.6

Las autolesiones no suicidas se pueden dividir en dos categorías: interpersonales o autocentradas para la regulación de las emociones y el autocastigo, e interpersonales, enfocadas en el otro, principalmente dirigidas a influenciar. Existen factores asociados: riesgo psicosocial, inestabilidad emocional, síntomas depresivos y ansiosos, consumo de sustancias, trastorno de la conducta alimentaria, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, violencia familiar, abuso sexual y otras conductas autolíticas.

En este caso en particular, se presenta una paciente en la que el método utilizado como regulador emocional son las autolesiones y el consumo deliberado de BZD. Estos fármacos son sustancias psicoactivas utilizadas para el tratamiento de diversas enfermedades psiquiátricas. En la actualidad, muchos jóvenes las consumen, a veces junto con otras sustancias (ya sea otras drogas o alcohol), como regulador emocional. Estos fármacos, en función de su composición, pueden presentar efecto ansiolítico, miorrelajante, hipnótico, anticonvulsivo o de inducción de amnesia anterógrada, considerándose por ello sustancias depresoras del sistema nervioso central (SNC). A pesar de su efecto adictivo y de dependencia, y de sus reacciones adversas a largo plazo, las BZD continúan siendo fármacos de elección para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio, por períodos cortos. La bibliografía describe que la población de consumidores recreativos de BZD no es muy elevada, como ocurre con otro tipo de sustancias relacionadas con el consumo lúdico, en cambio, las cifras de automedicación están en aumento. Este hecho puede estar relacionado con el actual aumento en la prescripción de esta medicación en la población general. La amplia disponibilidad de este producto, aunada a su efectividad como ansiolítico y a su amplio margen de seguridad, conlleva a un alto consumo, aun sin prescripción.

Para la adolescente de nuestro caso clínico, el consumo deliberado de BZD lograba el mismo efecto que se vio descrito ante la autolesión: la reducción de la ansiedad y de la agresividad. Este mecanismo se logra ante la potenciación de la respuesta al receptor de tipo A del ácido gamma aminobutírico (GABA-A), facilitando la apertura de los canales de cloro activados por este, lo que produce la hiperpolarización de la neurona. Como consecuencia, esta se vuelve menos susceptible a los estímulos activadores, por lo que se produce un estado de inhibición neuronal, con respuesta menos exacerbada ante los estímulos externos.7

En este caso, la sospecha de su ingesta se correlaciona con los signos y síntomas manifestados durante la entrevista con el servicio de salud mental y su fuerte asociación con las autolesiones que presenta la paciente. Asimismo, la sospecha no solo debe orientarnos en la ingesta aguda, ya que el tiempo promedio de la farmacodinamia de estas sustancias oscila dentro de los 7 a 10 días para ser pesquisadas en un examen de tóxicos en orina.

Como se ha mencionado previamente en la bibliografía, las autolesiones repetidas en el tiempo se encuentran fuertemente relacionadas con trastornos psiquiátricos, depresión, abuso de sustancias y dificultades en los vínculos interpersonales. Un estudio realizado en Inglaterra, en el cual se analizaron retrospectivamente, desde los 5 hasta los 14 años, pacientes con episodios de autolesiones, demostró que se podían diferenciar dos subtipos de grupos: uno con problemas psiquiátricos y de comportamiento de larga data, y otro sin estos trastornos, en los cuales las autolesiones se producían en la adolescencia. De este modo, en el primer grupo de pacientes, una intervención temprana podría mejorar el pronóstico.8 Este parece ser el caso de nuestra paciente, en la que un correcto abordaje interdisciplinario podría, tal vez, modificar el curso de su probable enfermedad psiquiátrica y prevenir oportunamente los episodios de autolesiones.

Conclusiones

Debido al aumento de la prevalencia de autolesiones en la adolescencia, es importante su detección y evaluación de manera rutinaria durante la atención, en un examen físico y clínico completo. Si bien pueden presentarse en cualquier adolescente, son más frecuentes asociadas con factores de riesgo psicosocial, antecedente de abuso y enfermedad psiquiátrica.

El abordaje realizado por personal capacitado y en un servicio amigable, que incluya en su entrevista conceptos integrales como la educación sexual y reproductiva, habilita la inclusión de esta y otras problemáticas que afectan a esta etapa del ciclo de vida, abarcando el contexto sociocultural del adolescente.

Referencias

  1. De Maio N. Autoagresiones en adolescentes en un hospital de alta complejidad: Serie de casos clínicos 2018; 36(3): 262-266.
  2. Fleta Zaragozano J. Autolesiones en la adolescencia: una conducta emergente. Bol Pediatr Arag Rioj Sor 2017; 47: 37-45.
  3. Villaroel J, Jerez S, Montenegro A y col. Conductas autolesivas no suicidas en la práctica clínica. Primera parte: conceptualización y diagnóstico. Rev Chil Neuro-Psiquiat 2013; 51 (1): 38-45.
  4. Del Brío Ibáñez P, Vázquez Fernández ME, Imaz Roncero C. Adolescente con autolesiones no suicidas en un entorno de adversidad psicosocial. Arch Argent Pediatr 2019; 117(5): e485-e488.
  5. UNICEF, SAP. Salud Maternoinfantil en cifras. Argentina, Septiembre 2017. https://www.unicef.org/argentina/media/416/file/Salud%20infanto%20juvenil.pdf. (consultado 10/10/2021)
  6. Madge N, Hewitt A, Hawton K y col. Deliberate self-harm within an international community sample of young people: comparative findings from the Child & Adolescent Self-harm in Europe (CASE). J Child Psychol Psychiatry 2008, 49(3): 667-677.
  7. Benedí J, Gómez del Río MA. Ansiedad. Tratamiento farmacológico y fitoterapéutico. Farmacia Profesional 2007; 21(1): 50-55.
  8. Nock M. Self-Injury. Annu Rev Clin Psychol 2010; 6: 339-363.

1. Pediatra. Especialista en Adolescencia. Médica contratada, Servicio de Adolescencia y Transición, Hospital de Pediatría SAMIC Prof. Dr. J. P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

2. Pediatra. Especialista en Adolescencia. Médica de planta, Servicio de Adolescencia y Transición, Hospital de Pediatría SAMIC Prof. Dr. J.P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

3. Médica de planta. Servicio de Salud Mental, Hospital de Pediatría SAMIC Prof. Dr. J. P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

4. Licenciada en psicología. Servicio de Salud Mental, Hospital de Pediatría SAMIC Prof. Dr. J. P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

5. Médico. Jefe del Servicio de Adolescencia y Transición, Hospital de Pediatría SAMIC Prof. Dr. J. P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Redes Sociales

Profesionales

Instagram IconOK    Facebook IconOK

Comunidad / Pacientes

Instagram IconOK   Tik Tok

Contacto

Paraná 326, 9º "36"
Ciudad de Buenos Aires - República Argentina
Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.
Tel.: (54-11) 4373-2002