Diagnóstico y tratamiento del fibroadenoma Juvenil: Revisión de la literatura

Diagnosis and Treatment of Juvenile Fibroadenoma: A Review of the Literature

Artículo de Revisión
Dr. Mignini, Luciano¹

¹ Médico tocoginecólogo. Especialista en Mastología.
Unidad de Mastología del Hospital Escuela Eva Perón de Granadero Baigorria.
Santa Fe, Argentina

Resumen

El Fibroadenoma Juvenil es un tumor de mama benigno y una variante rara de los fibroadenomas. La presentación clínica suele ser una masa tumoral unilateral, de crecimiento rápido e indolora. El objetivo de este artículo de revisión es describir la clínica, imagenología y tratamientos actuales del Fibroadenoma Juvenil. Para ello, se efectuó una revisión sistematizada en bases de datos internacionales, utilizando los descriptores “fibroadenoma”, “adolescencia”, “tratamiento” y “cirugía”.

Palabras claves: lesión benigna mama; fibroadenoma juvenil; cirugía

Abstract

Juvenile Fibroadenoma is a benign breast tumor and a rare variant of fibroadenomas. The clinical presentation is a painless, fast-growing, unilateral tumor mass. The objective of this review article is to describe the clinical, imaging and current treatments of Juvenile Fibroadenoma. For this, a systematic review was made in international databases, using the descriptors "fibroadenoma", "adolescence", "treatment" and "surgery".

Key words: benign breast lesion; juvenile fibroadenoma; surgery

Introducción

La patología mamaria más frecuente en la adolescencia son los tumores mamarios, especialmente los fibroadenomas. El fibroadenoma es un tumor benigno, compuesto de tejido conjuntivo y proliferación epitelial sin atipia. En general crece lentamente, suele ser sólido, móvil, indoloro, unilateral y estar bien delimitado. Su hallazgo es más frecuente en adolescentes y con menor frecuencia en las mujeres posmenopáusicas. ¹ Su incidencia disminuye con el aumento de la edad y, por lo general, se encuentra antes de los 30 años en las mujeres de la población general.²

Se estima que el 10% de la población femenina mundial ha tenido un fibroadenoma una vez en la vida.

Las causas del fibroadenoma son discutibles, pero se cree que la lesión tiene una etiología hormonal relacionada con el aumento de la sensibilidad del tejido mamario a los estrógenos.³ El fibroadenoma generalmente crece durante el embarazo y tiende a disminuir su tamaño durante la menopausia, hechos que justificarían la teoría etiológica hormonal.

El fibroadenoma se origina de las células del tejido conjuntivo del estroma y del epitelio que son funcional y mecánicamente importantes en la mama.⁵ Estos tejidos contienen receptores tanto de estrógeno como de progesterona. La sensibilidad hormonal provoca una proliferación excesiva de los tejidos conectivos mamarios.

Tipos de Fibroadenomas

1. Fibroadenoma: Células hiperplásicas de rápido crecimiento; el patólogo puede establecer el diagnóstico después de revisar cuidadosamente la biopsia de tejido mamario.
2. Fibroadenoma juvenil: se encuentra comúnmente en pacientes de 10 a 18 años tienen una tasa de crecimiento más rápida y eventualmente disminuyen de tamaño o desaparecen.
3. Fibroadenoma gigante: Esta lesión no cancerosa es de mayor tamaño que otros tipos y de rápido crecimiento. Por lo general, necesita una escisión porque comprime o reemplaza el tejido mamario normal.
4. Tumor Phyllodes: Tumor estromal de la mama que puede ser benigno o maligno. Por tanto, no es un fibroadenoma; necesita ser observado de cerca. La mayoría de los médicos recomiendan su escisión quirúrgica.

Histopatología

Los fibroadenomas macroscópicamente se presentan como lesiones sólidas bien circunscritas, lobuladas y de color canela o blanco con una consistencia similar al caucho.⁶ Pueden incluir calcificaciones y espacios en forma de hendidura. La evaluación histopatológica microscópica muestra lesiones bifásicas, que constan de componentes estromales y epiteliales, con una proliferación epitelial rodeada de estroma fibroblástico.

Las características de diagnóstico histológico del fibroadenoma se pueden describir como láminas de células epiteliales distribuidas uniformemente que normalmente están dispuestas en un patrón de panal.⁷ Hay presencia de células espumosas y células apócrinas y ausencia de actividad mitótica excesiva o anaplasia. También puede haber calcificación. El fibroadenoma juvenil ha aumentado la celularidad del estroma.⁸ El estroma es hipovascular en comparación con las neoplasias malignas. La membrana basal permanece intacta, lo que refleja su característica benigna.

Contiene tejidos tanto del estroma como del epitelio que se organizan en 2 patrones:

• Pericanalicular: incluye la proliferación de células estromales alrededor de las estructuras epiteliales.
• Intracanalicular: incluye la proliferación de células estromales que comprimen las células epiteliales en hendiduras

Las características histopatológicas macroscópicas y microscópicas anteriores describen los fibroadenomas clásicos, que se definen como fibroadenomas simples.⁶ Sin embargo, debido a las diferentes características y componentes histopatológicos, se han descrito variantes de fibroadenomas, incluidos fibroadenomas juveniles, gigantes, complejos, mixoides, celulares y hialinizádos. El reconocimiento y diagnóstico de estas variantes es de vital importancia porque tienen diferentes comportamientos clínicos, potencial de transformación maligna y estrategias de tratamiento.

El fibroadenoma gigante juvenil es una variante de fibroadenoma poco frecuente (7-8%), y se observan comúnmente en adolescentes de entre 10 y 18 años.⁹ En la evaluación histopatológica macroscópica, las lesiones suelen estar circunscritas. La histopatología microscópica revela hipercelularidad tanto del estroma como del epitelio. Clínicamente, el fibroadenoma gigante juvenil es indoloro y aumenta de tamaño rápidamente; este rápido crecimiento puede causar problemas estéticos como resultado de la hipertrofia o asimetría de las mamas, pudiendo observarse ulceración en la piel y distensión venosa superficial.

Presentación clínica

Los fibroadenomas a menudo se detectan de manera incidental en la clínica como masas indoloras, palpables y móviles.^2,10 El comportamiento clínico también varía, mostrando progresión, un curso estable o regresión durante el seguimiento.⁴ Con lesiones que progresan rápidamente, pueden desarrollarse infartos espontáneos, necrosis o calcificaciones. Son masas generalmente únicas, con diámetro promedio de 2 a 3 cm; en ocasiones alcanzan hasta 10 cm.¹¹ Puede encontrarse en cualquier cuadrante, pero es más común en los cuadrantes superiores externos hasta en un 63% de los casos.⁷ El tumor es encapsulado, de consistencia blanda, móvil y crece rápidamente en la adolescencia, sin secreción por el pezón, usualmente unilateral, aunque puede ser bilateral en más del 25% de los casos. Cuando existen varias tumoraciones bien identificadas sobre una glándula se lo considera como fibroadenomas múltiples. Por ello debe diferenciarse de la fibroadenomatosis en la que la glándula es hiperplásica y nodular estando ocupada por formaciones que al estudio histológico no se diferencian del fibroadenoma, aunque clínica y radiológicamente no son tumoraciones tan concretas y prácticamente no existe glándula normal.

El fibroadenoma gigante juvenil histológicamente no presenta diferencia. La mayoría de los autores aceptan esta forma clínica característica que se presenta antes de los 20 años con una tumoración generalmente única de diámetro entre 10 cm y 20 cm, de crecimiento rápido que a veces cursa con estasis vascular y alteraciones cutáneas; lo que genera la necesidad de descartar un tumor phyllodes o a veces en un sarcoma.¹² Sin embargo este tipo de tumores son muy raros en la edad juvenil y ante la duda se debe confirmar el diagnóstico con una punción histológica.

Diagnóstico

La exploración física de la mama en una adolescente no difiere de la que se hace en una mujer adulta. Se recomienda realizarla inmediatamente después de la menstruación. Incluye una revisión cuidadosa de todos los cuadrantes y de las regiones de drenaje linfático (axilas y línea intermedia), y una investigación sistemática de la secreción del pezón.¹³ La exploración por el pediatra y/o ginecólogo/a debe servir, además, como enseñanza y guía de la autoexploración mamaria que la misma paciente debe aprender a realizarse sistemáticamente, sobre todo desde la tercera década de la vida.

La ecografía es el estudio de elección en el análisis de masas mamarias palpables en adolescentes ya que es muy útil para diferenciar las masas quísticas de las sólidas y para delimitar sus dimensiones.^7,14 En la ecografía, un fibroadenoma se observa típicamente como una masa bien circunscrita, redonda a ovoide o macrolobulada con hipoecogenicidad generalmente uniforme. La ecografía mamaria con Doppler Color brinda información útil, debido a que las lesiones benignas como el fibroadenoma tienen un patrón de bajo flujo sanguíneo detectable.¹⁴ Sin embargo, el único método para confirmar el diagnóstico de fibroadenoma es la punción histológica.

Tratamiento

Es recomendable el abordaje interdisciplinario en el abordaje de la adolescente que consulta por una tumoración mamaria. Si bien se acepta que el único tratamiento válido es el quirúrgico, actualmente se plantea la cuestión de si el fibroadenoma debe extirparse o no. En caso de confirmarse la naturaleza benigna del nódulo se sugiere el tratamiento conservador, más aún en edades tempranas. En muchos casos, la vigilancia ecográfica es suficiente.¹⁵ En algunas series se informó que en los cinco años siguientes al diagnóstico de fibroadenoma, la mayoría de las pacientes menores de 20 años no presentaron aumento en el tamaño o el número de lesiones; incluso, algunas presentaron regresión espontánea.⁴

En mujeres mayores de 30 años con un nódulo no palpable y con estudios previos en donde no hubo variación respecto a las características clínicas e imagenológicas es posible adoptar una conducta expectante. ^14,15 Sin embargo, en nódulos que representan un hallazgo en mujeres de edad de riesgo para cáncer de mama (mayores a 30 años) deberá practicarse un estudio histológico.^16,17 Si la paciente con tumor palpable diagnosticado de fibroadenoma no desea su tratamiento quirúrgico, no existen razones para forzarla al mismo.⁷

Las indicaciones para la intervención quirúrgica incluyen crecimiento rápido, tamaño superior a 3-4 cm y solicitud del paciente. La incisión debería tener el tamaño suficiente como para resecar la lesión y reducir al mínimo el trauma al tejido mamario. En general, si es posible, se prefiere realizar incisiones periareolares para preservar la estética y respetar los ductus de la mama para una futura lactancia. Muchas mujeres deciden no someterse a la cirugía porque las lesiones son benignas y no implican ningún riesgo de malignidad a largo plazo. En general, se indica su resección si tienen gran tamaño o continúan aumentando de tamaño, pero siempre será una decisión tomada en forma conjunta entre el cuerpo médico y la paciente.

Discusión

El fibroadenoma juvenil se caracteriza por aparecer durante la adolescencia. Por lo general, las mamas adolescentes crecen rápidamente poco después de la menarca.

Ante una masa mamaria de gran tamaño, debemos plantearnos el diagnóstico diferencial con: el fibroadenoma gigante juvenil, el tumor phyllodes y la hipertrofia virginal mamaria. El algoritmo de diagnóstico es a través de una triple evaluación: anamnesis, exploración física y exámenes complementarios: ecografía y examen histopatológico. No obstante, cabe destacar que las lesiones mamarias en niñas y adolescentes se manejan de manera diferente a la de las mujeres adultas. Debido a que los fibroadenomas juveniles son tumores benignos, es conveniente no tomar conductas invasivas en el proceso diagnóstico ni en el terapéutico.

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